Birlamchi tibbiy yordamda surunkali buyrak kasalligiga amaliy yondashuv Seng Vi Cheo, Qin Jian

Abstrakt

Surunkali buyrak kasalligi (KBH), birlamchi tibbiy yordamning keng tarqalgan klinik muammosi, kamida 3 oy davomida mavjud bo'lgan buyrak tuzilishi va funktsiyasining har qanday anormalligi sifatida aniqlanishi mumkin. So'nggi 20 yil ichida Malayziyada yuqumli bo'lmagan kasalliklar sonining ko'payishi bilan bir qatorda KKHning tarqalishi va tarqalishi ortib bormoqda. Hozirgi vaqtda KKD ning davosi yo'q. CKDni davolash ko'p jihatdan CKD rivojlanishining erta tashxisi va oldini olishga bog'liq. Ushbu maqolada biz birlamchi tibbiy yordamda KKDga amaliy yondoshuvni, jumladan, KKDni tashxislash, baholash va boshqarishni ko'rsatmoqchimiz.

ORGANIK O'TLAR CISTANHE CKD Bemorning sog'lig'i uchun

Kirish

Surunkali buyrak kasalligi (CKD) kasallikning oxirgi bosqichiga (ESRD) klinik rivojlanish xavfi bilan bog'liq kasallikning og'irligi va heterojenligining keng doirasini qamrab oladi. KBY ning uzoq muddatli asoratlari orasida ESRD, ESRD asoratlari, yurak-qon tomir kasalliklari va o'lim kiradi.1 Malayziyada so'nggi 20 yil ichida CKD va ESRD bilan kasallanish va tarqalishi xavotirli darajada oshdi, bu qisman bemorlar sonining ko'payishi bilan bog'liq. yuqumli bo'lmagan kasalliklar, ayniqsa diabetes mellitus. CKDni davolash ko'p jihatdan kasallikning rivojlanishini erta aniqlash va oldini olishga bog'liq. Ushbu kasallikning aniq davosi yo'q. KKH bilan og'rigan bemorlarning ko'pchiligi birlamchi tibbiy yordamda davolanayotganligi sababli, biz ushbu maqolada birlamchi tibbiy yordam sharoitida KKDga amaliy yondashuvni ko'rsatmoqchimiz.

Malayziyada CKD kasalligining yuki

Global miqyosda KKH tarqalishi 10% dan 15% gacha bo'lishi taxmin qilinmoqda.2,3 2011 yilda Malayziya yarim orolida o'tkazilgan avvalroq aholiga asoslangan tadqiqot malayziyaliklarning 9,1 foizida KRH borligi aniqlangan.4 Yaqinda o'tkazilgan tadqiqot Sabah va Saravakni o'z ichiga olgan. aholi KKH tarqalishi 15,5% gacha oshganini aniqladi.5 Ushbu 15,5% dan 6,81% 3 dan 5 gacha bo'lgan KKH darajasiga ega. Qandli diabet Malayziyada ESRD ning asosiy sababi bo'lib qolmoqda, Malayziyada yangi ESRD bilan kasallanganlarning 69,2%. 2018-yil diabetik nefropatiyadan kelib chiqqan.6 2019-yilgi Milliy sog‘liqni saqlash kasalliklari tadqiqoti ma’lumotlariga ko‘ra, 3,9 million kattalar Malayziyada qandli diabet, 6,4 million malayziyaliklar esa gipertoniya bilan og‘rigan.7 Shuning uchun KKD bilan kasallanganlar soni ortib borayotgani ajablanarli emas.

O'lim va kasallanishdan tashqari, CKD sog'liqni saqlash xarajatlari nuqtai nazaridan ham katta yukni keltirib chiqaradi. 2019-yilda xabar qilingan ma’lumotlarga ko‘ra, har bir bemor uchun yiliga gemodializning taxminiy qiymati 39 791 RM ni tashkil etgan bo‘lsa, peritoneal dializ narxi 37 576 RM ga yetdi, 2016 yilda ESRD uchun jami 1,12 milliard RM sarflandi.9 Bu jiddiy sog‘lig‘iga ta’sirlarni hisobga olgan holda Shuning uchun birlamchi tibbiy yordam shifokorlari uchun ESRD ga o'tishning oldini olish uchun CKDni erta tashxislash juda muhimdir.

1.0 CKD diagnostikasi

1.1 CKD ta'rifi

CKD kamida 3 oy davomida mavjud bo'lgan buyrak tuzilishi va funktsiyasining har qanday anomaliyasi sifatida aniqlanishi mumkin.10 (1-jadvalga qarang.) Shunisi e'tiborga loyiqki, CKD buyrakning boshqa belgilari kabi faqat glomerulyar filtratsiya tezligiga (GFR) qarab belgilanmaydi. zararni hisobga olish kerak. Ushbu ko'rsatkichlar patologik anormalliklarni, strukturaviy anormalliklarni yoki siydikda albumin ajralishini ko'paytirishni o'z ichiga oladi. Bundan tashqari, anormalliklarning kamida 3 oy davom etishi CKDni o'tkir buyrak shikastlanishidan (AKI) ajratish uchun zarurdir.10

1-jadval: CKD diagnostikasi mezonlari

Shunisi e'tiborga loyiqki, CKD faqat glomerulyar filtratsiya tezligi (GFR) asosida aniqlanmaydi, chunki buyrak shikastlanishining boshqa belgilarini hisobga olish kerak. Ushbu ko'rsatkichlar patologik anormalliklarni, strukturaviy anormalliklarni yoki siydikda albumin ajralishini ko'paytirishni o'z ichiga oladi. Bundan tashqari, anormalliklarning kamida 3 oy davom etishi CKDni o'tkir buyrak shikastlanishidan (AKI) ajratish uchun zarurdir.10

Taqqoslash uchun, ESRD insonning buyrak funktsiyasining qaytarilmas pasayishi sifatida aniqlanadi, bu buyrakni almashtirish terapiyasi (RRT) bo'lmaganda o'limga olib kelishi mumkin. ESRD bilan og'rigan bemorlar odatda RRTga bog'liq.

1.2 CKD bosqichlari

Xalqaro buyrak kasalligi: Global natijalarni yaxshilash (KDIGO) koʻrsatmalari sabab, GFR toifasi va albuminuriya toifasiga qarab KKHni tasniflashni tavsiya qiladi (2 va 3-jadvallar). - o'ziga xos davolash. Albominuriya darajasi, shuningdek, yurak-qon tomir muammolari, o'lim va buyraklar nuqtai nazaridan yomonroq natijalarni ko'rsatishi ko'rsatilgan.11 Birgalikda bu omillar (KBH sabablari, bosqichlari va albuminuriya darajasi) buyrak kasalligi prognozini bashorat qilishga yordam beradi.

1.3 CKD uchun skrining

Ushbu kasallikning aniq davosi yo'qligi sababli, KBH rivojlanishini kechiktirishga yordam berish uchun erta aniqlash juda muhimdir. Hozirda aholiga asoslangan skrining tavsiya etilmaydi.12 Skriningga ko'proq maqsadli yondashuv amaliyroq va iqtisodiy jihatdan samaraliroq bo'lishi mumkin. Xususan, skrining KKD uchun xavf omillari bo'lgan shaxslarga qaratilishi kerak (4-jadval).

4-jadval: KKH uchun skriningni talab qiluvchi KKD uchun xavf omillari

2.0 KKHni baholash

2.1 Klinik baholash

Birlamchi tibbiy yordam ko'rsatishda ko'rilgan KKD bilan og'rigan bemorlarning aksariyati ko'pincha dastlabki bosqichlarda bo'ladi. Shunday qilib, bu bemorlar ko'pincha asemptomatik bo'lib, odatda o'zlarining KRH va uning jiddiyligini bilishmaydi.14 Bu omillar birlamchi tibbiy yordam shifokorlariga xavf ostida bo'lgan shaxslarni aniqlashni talab qiladi. Ushbu bemorlarni klinik baholash to'liq tibbiy tarix, batafsil dori va parhez tarixi, odamning o'tmishdagi qon bosimi (BP) va shakarni nazorat qilish tarixi va fizik tekshiruvdan boshlanadi. Tekshiruvlarga buyrak funktsiyasi testlari va mikroskopiya va albuminuriya uchun siydik to'plash kiradi.

Ba'zi bemorlar birlamchi tibbiy yordamga KKHning yanada rivojlangan bosqichi bilan murojaat qilishlari mumkin. Ularda charchoq, ishtahaning yo‘qolishi, vazn yo‘qotishi, uyqu buzilishi va diqqatni jamlashning buzilishi kabi o‘ziga xos bo‘lmagan uremiya belgilari va alomatlari bo‘lishi mumkin.15 Shu bilan birga, o‘tkir o‘pka shishi, tutqanoqlar yoki o‘tkir tibbiy favqulodda vaziyatlar bilan murojaat qilganlar. nazoratsiz gipertenziya, zudlik bilan kasalxonaga murojaat qilish kerak bo'ladi. CKD tashxisi tasdiqlangandan so'ng va kasallikning sababi va bosqichi aniqlangandan so'ng (5-jadval), bemorlarni CKD bosqichiga qarab davolash va boshqarish kerak. Ammo, agar bemor KKHning dastlabki bosqichida paydo bo'lmasa, KKDning sababini ishonchli tarzda aniqlab bo'lmaydi.

2.2 Qon tekshiruvi

Sarum kreatinin darajasiga yosh, jins, mushak massasi va proteinli ovqatlar kabi ko'plab omillar ta'sir qiladi. Ya'ni, bu CKD ning dastlabki bosqichida GFRning sezgir bo'lmagan belgisidir, chunki sarum kreatininining dastlabki ko'tarilishi GFR ning taxminan 50% yo'qolishini ko'rsatadi.16 Demak, taxmin qilingan GFR asosida CKDni aniqlash buyrak funktsiyasini aniqroq baholashdir. zardobdagi kreatininga nisbatan.1 Oddiy GFR yosh kattalarda 1,73 m2 uchun daqiqada taxminan 120-130 ml ni tashkil qiladi, 30-40 yoshdan boshlab yiliga o'rtacha 1,73 m2 ga daqiqada 1 ml ga kamayadi.17

Estimated GFR (eGFR) can be derived from serum creatinine based on several equations (Table 6). The more commonly used formulas for GFR estimation in daily practice are the modification of diet in renal disease (MDRD) equation and the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation. The highly recommended CKDEPI represents the current standard of care, as it provides a more accurate eGFR in a normal individual or GFR >60 ml/min/1,73 m2. 18

Kokkroft-Gault formulasi endi faqat dori dozasini sozlash uchun qo'llaniladi.12 Sarum sistatin C asosidagi GFR noto'g'ri musbat GFR pasayishiga shubha qilinganida eng foydali hisoblanadi.12 Biroq, bu oxirgi test boshqa variantlarga qaraganda qimmatroq va keng tarqalgan emas.

6-jadval: eGFR olish uchun tenglama

Ushbu tenglamalarni eGFR uchun qo'llashda bir nechta ogohlantirishlarga e'tibor qaratish lozim. Buyrak funktsiyasi barqaror holatda bo'lmagani uchun, AKI holatida eGFR aniq emas.1 Mushaklarning haddan tashqari massasi, to'yib ovqatlanmaslik yoki jigar kasalligi bo'lgan bemorlarda ham unchalik aniq emas.

2.3 Siydikni tekshirish

Proteinuriya yoki mikroskopik gematuriyani aniqlash uchun siydik tekshiruvi o'tkaziladi. Proteinuriya, ya'ni har qanday siydik oqsilining ko'payishi bilan bog'liq bo'lib, KKHda diagnostik va prognostik ahamiyatga ega. Ta'kidlash joizki, proteinuriya bilan og'rigan bemorlarda hali ham normal eGFR bo'lishi mumkin. Prognostik nuqtai nazardan, proteinuriya mavjudligi yurak-qon tomir kasalliklari va o'limning yuqori xavfini ham ko'rsatadi.12 Proteinuriyani baholash uchun mavjud bo'lgan bir necha usullarga siydik o'lchagich, avtomatlashtirilgan siydik tahlili, albumin-kreatinin nisbati (ACR), siydik oqsilining kreatinin nisbati kiradi. nisbati (PCR) va 24-soat siydik oqsili (7-jadval). Siydikni dipstick tahlili arzon va keng tarqalgan sinovdir. Ushbu oddiy yarim kantitativ test birlamchi tibbiy yordam sharoitida qo'llanilishi mumkin. Shu bilan birga, siydik konsentratsiyasi, yalpi gematuriya yoki antibiotiklar mavjudligida noto'g'ri pozitivlik ehtimolini yodda tutish kerak.19 Noto'g'ri pozitivlikdan tashqari, siydik ko'rsatkichi testi noalbumin oqsiliga nisbatan sezgir emas. Ushbu sharoitda avtomatlashtirilgan siydik tahlili muhim proteinuriya uchun prognoz qiymatini yaxshilashga yordam beradi.

Albuminuriyaning o'rtacha ortishi siydik bilan albuminning kuniga 30-300 mg ajralishi sifatida aniqlanadi va ko'pincha diabetik buyrak kasalligining eng erta belgisi hisoblanadi. Bundan tashqari, siydik albuminini o'lchash umumiy siydik oqsiliga qaraganda glomerulyar o'tkazuvchanlikdagi o'zgarishlarning sezgirroq va o'ziga xos o'lchovini ta'minlaydi.8 ACR uchun ertalabki bitta siydik namunasi o'rtacha darajada ortgan albuminuriyani aniqlash uchun etarlicha sezgir testdir.20 Aksincha, siydik nuqta PCR Shuningdek, u quvur shaklida ajratilgan oqsillarni, shuningdek, kasallik jarayonlari va infektsiyadan kelib chiqqan plazma oqsillarini o'z ichiga oladi, bu esa uni kamroq sezgir test qiladi.12 Proteinni muntazam 24-soatlik siydik miqdorini aniqlash ham mashaqqatli va ko'pincha yomon bajariladi. Shunday qilib, KDIGO ko'rsatmalari siydik ACRni proteinuriya uchun dastlabki skrining tekshiruvi sifatida tavsiya qiladi.

7-jadval: Proteinuriya yoki albuminuriyani aniqlash uchun ishlatilishi mumkin bo'lgan turli testlar

Proteinuriyani aniqlashga qaratilgan testlarga qo'shimcha ravishda, siydik tekshiruvi buyrak traktining strukturaviy kasalligi yoki glomerulyar kasallik tufayli yuzaga kelishi mumkin bo'lgan mikroskopik gematuriyani baholash uchun ham qo'llaniladi. Mikroskopik gematuriyaning keng tarqalgan sabablari siydik yo'llari infektsiyasi, prostata bezining yaxshi giperplaziyasi va siydik toshlarini o'z ichiga oladi.21 Izolyatsiya qilingan mikroskopik gematuriya bilan kasallangan bemor gematuriyaning urologik sabablarini aniqlash uchun tekshirilishi kerak. Gipertenziya, ko'tarilgan kreatinin, hujayrali gips va proteinuriya mavjudligi nefrologiyaga murojaat qilishni talab qilishi kerak, chunki bu glomerulyar kasallikni ko'rsatishi mumkin.21

2.4 Ultratovush

CKD bilan og'rigan barcha bemorlar ultratovush tekshiruvidan o'tishlari kerak. Ushbu protsedura quyidagi ma'lumotlarni berishi mumkin: a) Buyrak hajmi, shakli va joylashishi - kichik buyrak hajmi buyrak kasalligining surunkaliligini ko'rsatishi mumkin. Buyrak hajmini baholash buyrak biopsiyasidan oldin muhim ahamiyatga ega. U taqa buyrak kabi g'ayritabiiy anatomiyani aniqlashi mumkin.22 b) Buyrak po'stlog'i va ekojenlik - ingichka buyrak po'stlog'i va buyrak ekojenitesining kuchayishi KBH belgilaridir.22 c) Obstruktsiya - gidronefroz va gidroureterning mavjudligi buyrak trakti obstruktsiyasidan dalolat beradi. d) Strukturaviy patologiya - buyrak toshlari va polikistik buyrak kasalligini ultratovush yordamida aniqlash mumkin.

2.5 CKD sabablari

CKD tashxisi aniqlangandan so'ng, keyingi qadam sababni izlashdir. CKD sabablarini ularning patofiziologik mexanizmiga ko'ra keng tasniflash mumkin (8-jadval). Bunday mexanizmlarga buyrak oldi, buyrak tomirlari, glomerulyar, tubulointerstitsial, irsiy va obstruktiv sabablar kiradi. Buyrakdan oldingi sabablar bo'lsa, klinik baholash bemorning tarixini aniqlashi va surunkali yurak etishmovchiligi yoki surunkali jigar kasalligi belgilari va alomatlari mavjudligini aniqlashi mumkin. Dismorfik eritrotsitlar, proteinuriya va gematuriya mavjudligi KKHning mumkin bo'lgan glomerulyar sababini ko'rsatadi. Agar glomerulyar kasallikka shubha qilingan bo'lsa, serologik tekshiruv ko'rsatiladi.1 Glomerulyar kasallikning asosiy sababini aniqlash uchun buyrak biopsiyasi talab qilinishi mumkin, chunki gistopatologik tashxisga qarab maxsus davolash buyurilishi mumkin. Noma'lum sabablarga ko'ra CKD bo'lganlar nefrolog maslahatiga muhtoj bo'lishi mumkin. Shu bilan birga, CKD ning obstruktiv sabablari aralashuv uchun urologiyaga yuborilishi kerak.

8-jadval: KKHning umumiy sabablari

2.6 Nefrologga murojaat qilish

Birlamchi tibbiy yordam shifokorlari bemorlarni nefrologlarga zudlik bilan yuborishda markaziy rol o'ynaydi1, ayniqsa o'z vaqtida murojaat qilish KKH rivojlanishini kechiktirish uchun aralashuvni osonlashtirishi va bemorni RRTga tayyorlash uchun vaqt ajratishi mumkin. O'z vaqtida murojaat qilish RRTga tayyorgarlikni yaxshilash, dializ kateteridan foydalanishni kamaytirish, shoshilinch dializni kamaytirish va omon qolishni yaxshilashga yordam beradi (9-jadval).

9-jadval: Nefrologiyaga murojaat qilish uchun ko'rsatma