Tizimli engil zanjirli buyrak amiloidozini qanday tashxislash va davolash mumkin

Tizimli yengil zanjirli (AL) amiloidoz - monoklonal immunoglobulin yengil zanjirlarining noto‘g‘ri buklanishi natijasida kelib chiqadigan kasallik bo‘lib, amiloid hosil bo‘lib, to‘qimalar va organlarda to‘planib, to‘qimalarning shikastlanishi va organlar faoliyatining buzilishiga olib keladi. Ko'pincha tashxis va davolashda kechikishlarga olib keladi. Buyrak AL amiloidozida eng ko'p jalb qilingan organlardan biridir. Bemorlarning qariyb 7 foizi buyraklar bilan kasallanadi, bu mening mamlakatimdagi ikkilamchi buyrak kasalliklarining taxminan 4 foizini tashkil qiladi. Ushbu kasallikni erta aniqlash, erta tashxis qo'yish va erta davolash prognozni yaxshilashga yordam beradi.

Buyrak uchun foydalari va nojo'ya ta'sirlari uchun bosing

tashxis

Buyrak AL amiloidozi bilan og'rigan bemorlarning belgilari asosan ko'pikli siydik, yuz va pastki ekstremitalarning shishishi bo'lib, yordamchi tekshiruvda massiv proteinuriya, nefrotik sindrom va buyrak etishmovchiligini ko'rsatishi mumkin. Suyak iligi tekshiruvi monoklonal plazma hujayralarini yoki B hujayralarini, qon yoki siydik esa monoklonal immunoglobulinning engil zanjirlarini aniqlashi mumkin. To'qimalar biopsiyasi amiloid cho'kishini tasdiqladi va prekursor oqsili immunoglobulin engil zanjiri bo'lib, amiloidoz tashxisi uchun oltin standart bo'lib qolmoqda. Kongo qizil bo'yash odatda dastlabki skrining uchun ishlatiladi, so'ngra amiloidning tabiatini aniqlash uchun immunohistokimyo, immunofluoresans, immunoelektron mikroskopiya yoki massa spektrometriyasi qo'llaniladi. Buyrak biopsiyasi bilan tashxis qo'yilgan AL amiloidozi bilan og'rigan bemorlar uchun ta'sirlangan organlarni, tasniflash, bosqichma-bosqich va sitogenetikani yanada keng qamrovli baholash talab etiladi. Tavsiya etilgan sitogenetik testlar qatoriga 17p oʻchirish, 13q14 oʻchirish, 1q21 kuchaytirish, t(4;14), t(6;14), t(11;14), t(14;16), t(14;20) kiradi. Buyrak biopsiyasi o'tkazilmagan bemorlarda, tipik buyrak klinik ko'rinishlari, qon yoki siydikda monoklonal immunoglobulin engil zanjirlari va suyak iligida monoklonal plazma hujayralari mavjudligi bo'lgan boshqa to'qimalar yoki organlarning biopsiyasi haqida dalillar mavjud bo'lsa, tashxis qo'yish mumkin. ham qilinadi. Amiloidoz buyraklarga ta'sir qiladi.

Bosqich va prognoz

Yurakning shikastlanishi AL amiloidozi bilan og'rigan bemorlarning omon qolishiga ta'sir qiluvchi eng muhim omildir, shuning uchun klinik amaliyotda muntazam ravishda qo'llaniladigan bosqichlash tizimlari asosan yurak shikastlanishining og'irligini baholashga asoslanadi. Buyrak faoliyati bilan og'rigan bemorlarda, yurak faoliyatini muntazam baholashdan tashqari, buyraklar bosqichini aniqlash va prognostik baholash uchun ikkita asosiy tizim mavjud. Hozirgi vaqtda Xitoyda buyrakni prognostik bosqichlash tizimi keng tarqalgan. Bemorlarda buyrak rivojlanishining xavfini baholash uchun buyrakni prognostik bosqichlash tizimidan foydalanish tavsiya etiladi. Buyrak va yurak kasalliklari bilan og'rigan bemorlar Nankin prognostik bosqichlash tizimidan foydalanishlari mumkin.

davolash

Bemorlarni davolashda AL monoklonal amiloidga o'xshash immunoglobulinni davolashning maqsadi to'qimalar va organlarning disfunktsiyasini kamaytirish yoki qaytarishdir. Ko'pincha ishlatiladigan davolash usullari kimyoterapiya hisoblanadi. , Immunoterapiya, Otolog gematopoetik ildiz hujayra transplantatsiyasi va qo'llab-quvvatlovchi parvarish. To'g'ridan-to'g'ri autolog ildiz hujayra transplantatsiyasini amalga oshirish yoki transplantatsiya qilish huquqiga ega bo'lgan yangi tashxis qo'yilgan bemorlar uchun induksion terapiyadan keyin transplantatsiya qilish hali ham bahsli. Markazimiz yangi tashxis qo‘yilgan bemorga avvalo 2-4 induksion terapiya kursini o‘tashini va keyin ularning transplantatsiya shartlariga mos kelishini baholashni afzal ko‘radi. Transplantatsiya shartlariga javob bermaydigan bemorlar keyingi konsolidatsiya yoki parvarishlash terapiyasini olishlari mumkin.

Induksion terapiya uchun birinchi tanlov proteazom inhibitori bortezomibga asoslangan rejimdir va bortezomib plyus siklofosfamid va deksametazonning (CyBorD) uchta dori kombinatsiyasi sxemasi eng ko'p qo'llaniladi va hozirda AL amiloidozining standart davolash usuli hisoblanadi. Dastur. Lenalidomid, talidomid va pomalidomid immunomodulyatorlari, shuningdek, melfalan alkillovchi agenti ham induksion terapiya uchun ishlatilishi mumkin. 2021-yil yanvar oyida daratumumab (DARA), plazma xujayralari yuzasida CD38 ga mo‘ljallangan monoklonal antikor va CyBorD bilan birgalikda AL amiloidozi bilan kasallangan yangi tashxis qo‘yilgan bemorlar uchun FDA tomonidan tasdiqlangan.

Bundan tashqari, NCCN yo'riqnomasining so'nggi versiyasi va Xitoyning "Tizimli engil zanjirli amiloidozni tashxislash va davolash bo'yicha yo'riqnomasi (2021 yil revizioni)" AL amiloidozi bilan og'rigan bemorlar uchun birinchi darajali davolash sifatida CyBorD bilan birlashtirilgan DARA ni ham o'z ichiga oladi. Induksion terapiyadan so'ng transplantatsiya sharoitlariga erishgan bemorlarga autolog ildiz hujayra transplantatsiyasi tavsiya etiladi va transplantatsiya sharoitlariga erisha olmagan bemorlar gematologik juda yaxshi qisman javob (VGPR) yoki yuqori samaradorlikka erishmaguncha davolanishni davom ettirishlari mumkin. Ildiz hujayralarini transplantatsiya qilish uchun tavsiya etilgan konditsioner rejimi melphalan 200 mg / m2 bo'lib, bemorning yoshi va buyrak funktsiyasi holatiga qarab 140 mg / m2 ga sozlanishi mumkin. Transplantatsiyadan keyin gematologik javobi VGPRga etib bormaydigan bemorlarga konsolidatsiya terapiyasini davom ettirish tavsiya etiladi. Xizmat terapiyasi uchun hakamlar hay'ati hali ham tashqarida. Umuman olganda, to'liq remissiya (CR) / VGPR yoki undan yuqori samaradorlikka erishgan bemorlarni parvarishlash terapiyasidan ozod qilish mumkin, deb ishoniladi. 17p deletsiya, t(4;14), t(14;20) va boshqalar kabi yuqori xavfli genetik xususiyatlarga ega bo'lgan bemorlar uchun bortezomib 2 yil davomida ham qo'llanilishi mumkin.

Relapsli va refrakter bemorlar uchun tegishli klinik sinovlar mavjud va birinchi navbatda klinik sinovlarda ishtirok etish tavsiya etiladi. Davolash rejimlari ilgari samarali bo'lgan dorilarni qo'llashni davom ettirish yoki ilgari ishlatilmagan boshqa mexanizmlar bilan dori vositalariga o'tishni ko'rib chiqishi mumkin. Transplantatsiya qilish huquqiga ega bo'lgan bemorlar hali ham otologik ildiz hujayra transplantatsiyasi uchun ko'rib chiqilishi mumkin. AL amiloidozi bilan og'rigan bemorlarda t (11; 14) chastotasi yuqori, shuning uchun B-hujayrali lenfoma 2 inhibitori veneklaks ham relapsli va refrakter AL amiloidozi bo'lgan bemorlarda yaxshi terapevtik istiqbolga ega. Organ transplantatsiyasi orqaga qaytarilmas so'nggi bosqichdagi organlar disfunktsiyasi bo'lgan bemorlarga ham tavsiya etilishi mumkin.

AL amiloidozida buyrak transplantatsiyasi nisbatan keng qo'llaniladi va organlarning omon qolish darajasi boshqa kasalliklarga o'xshaydi. Operatsiyadan keyin yaxshi gematologik remissiyani saqlab qolish transplantatsiya qilingan organlarni himoya qilish uchun juda muhimdir. Har bir bemorning turli xususiyatlariga ko'ra, klinisyenlar tegishli individual davolash strategiyasini ishlab chiqishi mumkin. Masalan, o'tkir buyrak etishmovchiligi bo'lgan bemorlar uchun DARA o'z ichiga olgan davolanishga ustunlik berish kerak, bu tezda gematologik remissiyaga erishish va buyrak faoliyatini yaxshilash mumkin; yurakning III bosqichi va undan yuqori bo'lgan keksa va zaif bemorlar uchun bor foydalaning. Bortezomibning haftada bir marta past dozali (1 mg/m2 yoki 0,7 mg/m2) rejimlari ko‘rib chiqilishi mumkin. Bundan tashqari, AL amiloidozi ko'p tizimli kasallikdir. Nefrologiyadan tashqari, bemorlarga tashxis qo'yish va davolashni tizimliroq qilish uchun gematologiya, yurak-qon tomir va boshqa fanlar bilan hamkorlik qilish kerak.

Samaradorlikni baholash

Davolanayotgan bemorlar uchun davolash strategiyasini o'z vaqtida tuzatish uchun kamida har 2 kursda samaradorlikni baholash, shu jumladan gematologik baholash va zararlangan organlarni baholash tavsiya etiladi. Gematologik baholash asosan sarumsiz engil zanjirlar darajasiga asoslanadi va buyrakni baholash asosan 24 soatlik siydik oqsili va eGFRga asoslanadi.

Xulosa: Diagnostika usullari va davolash usullarining rivojlanishi bilan AL amiloidozining prognozi sezilarli darajada yaxshilandi. Ammo ko'proq o'rganishga arziydigan ko'plab savollar mavjud: immunoglobulinlarning engil zanjirlarini noto'g'ri qatlamlash mexanizmi nima? Noto'g'ri buklanishni qanday oldini olish mumkin? Organlarda to'plangan amiloidni qanday qilib samarali olib tashlash mumkin? Buyrak transplantatsiyasi uchun eng yaxshi vaqt qaysi? Ushbu savollarga javob berish bizning klinik va ilmiy tadqiqotchilarimizning AL amiloidozi bilan og'rigan bemorlarning prognozini yanada yaxshilash uchun birgalikdagi sa'y-harakatlarini talab qiladi.

qo'shimcha ma'lumot uchun:Ali.ma@wecistanche.com