Qandli diabet bilan og'rigan bemorlarda surunkali buyrak kasalligining rivojlanishini qanday oldini olish va kechiktirish mumkin?

Surunkali buyrak kasalligi (CKD) diabetning muhim asoratidir. Amerika Buyrak Jamg'armasining Buyrak kasalliklari natijalari sifati tashabbusi (KDOQI) KBBni 3 oydan ortiq yoki undan ko'proq vaqt davomida buyrak etishmovchiligi yoki buyrak funktsiyasining pasayishi sifatida belgilaydi.

Qandli diabet buyrak kasalligi uchun Cistanche sotib olish uchun bosing

Qandli diabetdan kelib chiqqan CKD diabetik buyrak kasalligi (DKD) deb ataladi, bu diabetning uchta asosiy mikrovaskulyar asoratlaridan biridir. DKD buyrak o'rnini bosuvchi terapiyani talab qiladigan buyrak kasalligining so'nggi bosqichiga (ESRD) o'tishi mumkin. DKD asta-sekin CKD va ESRD ning asosiy sababiga aylandi. Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, CKD yurak-qon tomir kasalliklari xavfini sezilarli darajada oshiradi, ayniqsa diabet bilan og'rigan bemorlarda va yurak-qon tomir hodisalari odatda ESRDdan oldin sodir bo'ladi.

1-toifa diabet (T1D) bilan og'rigan bemorlarning 30 foizida albuminuriya tashxisdan 15 yil o'tgach rivojlanadi va deyarli yarmida DKD rivojlanadi. 2-toifa diabet (T2D) bilan og'rigan bemorlarning taxminan 40 foizi tashxisdan 10 yil o'tgach proteinuriyaga ega.

Ushbu maqolada bemorlarga DKD rivojlanishini oldini olish yoki sekinlashtirishga yordam berish uchun DKDni baholash va boshqarish bo'yicha so'nggi tavsiyalar keltirilgan.

Diabetik nefropatiyaning tasnifi

CKD doimiy ravishda siydik bilan albumin ajralishining oshishi (albuminuriya) va glomerulyar filtratsiya tezligining (GFR) pasayishi yoki progressiv buyrak etishmovchiligi belgilarining mavjudligi sifatida aniqlanadi. Bemorning eGFR ko'rsatkichi CKD bosqichi (1, 2, 3a, 3b, 4 yoki 5) uchun asos bo'lib, kombinatsiyalangan albuminuriya darajasi (A1, A2 yoki A3) prognozni ko'rsatishi mumkin.

Yashil, past xavf (agar boshqa buyrak kasalligi belgilari bo'lmasa); sariq, o'rtacha darajada yuqori xavf; apelsin, yuqori xavf; qizil, juda yuqori xavf

Shunisi e'tiborga loyiqki, albuminuriya darajasi DKD rivojlanishidan mustaqil bo'lishi mumkin. Normoalbuminurik DKD bilan og'rigan bemorlarda eGFRning progressiv pasayishiga ta'sir qiluvchi omillar aniq emas.

Tavsiya etilgan DKD skrining protokoli

Barcha T2D holatlarida, kasallikning davomiyligi 5 yildan ortiq yoki unga teng bo'lgan T1D holatlarida, diabet va gipertenziya bilan og'rigan bemorlarda har yili albuminuriya tekshiruvi o'tkaziladi va kreatininning ko'tarilishi va eGFR ning pasayishi kuzatiladi.

DKD tashxisini tasdiqlash uchun 3 oydan 6 oygacha to'plangan 3 ta siydik namunasining 2 tasidan ko'prog'i yoki unga teng bo'lgan siydik albumin/kreatinin nisbati (UACR) ko'tarilishi talabini qondirish kerak. Buyrak etishmovchiligidan tashqari, namuna olishdan oldin 24 soat ichida mashq qilish, infektsiya, isitma, konjestif yurak etishmovchiligi, giperglikemiya, hayz ko'rish va gipertenziya UACRni oshirishi mumkin. UACR quyidagicha baholanadi:

• Siydik bilan oqsilning normal chiqishi: UACR<30 mg albumin/1g creatinine;

• Siydik bilan oqsil ajralishining ortishi: UACR 30 mg/g dan ortiq yoki unga teng;

• Siydikdagi oqsil miqdorining o'rtacha ko'payishi: UACR 30-300 mg/g, bu potentsial buyrak kasalligini ko'rsatadi;

• Siydikdagi oqsil miqdorining keskin oshishi: > 300 mg/g, odatda eGFRning asta-sekin pasayishi. Agar aralashuv bo'lmasa, ESRD ga o'tish uchun o'rtacha vaqt 6-7 yilni tashkil etdi (T1D va T2D bemorlarda solishtirish mumkin).

DKD klinik xususiyatlari

DKD odatda uzoq davom etgan qandli diabet, albuminuriya, retinopatiya yoki eGFRning kamayishi bilan og'rigan va buyrak etishmovchiligining boshqa asosiy sababi bo'lmagan bemorlarda kuzatiladigan klinik tashxis hisoblanadi. Retinopatiya va neyropatiya belgilari ko'pincha T1D bemorlarida DKD tashxisi vaqtida mavjud. Shunday qilib, retinopatiya mavjudligi diabetning CKDning mumkin bo'lgan etiologiyasi ekanligini ko'rsatadi.

T2D / DKD bemorlarida mikrovaskulyar kasallikning mavjudligi kamroq taxmin qilinadi. Retinopatiyasi bo'lmagan T2D bilan kasallangan bemorlarda DKDdan tashqari KKDning sabablari ko'rib chiqildi, bu esa KKD etiologiyasi diabetdan tashqari asosiy kasallik ekanligini ko'rsatadi. Tez ortib borayotgan albuminuriya yoki eGFRning pasayishi bilan tavsiflanadi; siydik cho'kmasi, shu jumladan qizil yoki oq qon hujayralari; va nefrotik sindrom.

Qandli diabetning tarqalishi ortib borishi bilan, eGFR pasaygan bemorlarda ko'pincha albuminuriya bo'lmasa ham DKD tashxisi qo'yiladi, bu diabet bilan og'rigan bemorlarda eGFRni muntazam monitoring qilish muhimligini ta'kidlaydi. Sarum kreatininiga qarab eGFRni hisoblashda Surunkali buyrak kasalligi epidemiologiyasi hamkorlik guruhi formulasiga afzallik beriladi: eGFR bo'lganda<60mL/min/1.73m2, the prevalence of CKD-related complications increases, and complication screening is necessary.

DKDlarni boshqarish

■ Dietni sozlash

Yuqori sifatli past proteinli diet: Proteinni ortiqcha iste'mol qilish proteinuriyani kuchaytirishi, buyrak funktsiyasining yomonlashishini tezlashtirishi va DKD bilan og'rigan bemorlarda yurak-qon tomir kasalliklaridan o'limni oshirishi mumkin. Shuning uchun, dializ olmaydigan bemorlar uchun tavsiya etilgan kunlik protein miqdori tana vazniga 0,8 g/kg ni tashkil qiladi. Dializ bilan og'rigan bemorlar diyaliz bilan bog'liq protein energiya sarfi tufayli mushak massasining yo'qolishini qoplash uchun ko'proq protein iste'mol qilishni talab qilishi mumkin.

Kam natriyli diet: KKD bilan og'rigan bemorlarda natriyni kam iste'mol qilish qon bosimini pasaytiradi va shu bilan buyrak kasalligining rivojlanishini sekinlashtiradi va KVH xavfini kamaytiradi. CKD bilan og'rigan bemorlar uchun tavsiya etilgan dietadagi natriy miqdori kuniga 1500-3000 mg ni tashkil qiladi.

Low potassium diet: Hyperkalemia is a serious complication of CKD. For ESRD patients with serum potassium >5,5 mmol / L, past kaliyli parhez tavsiya etiladi.

■ qon bosimini nazorat qilish

Gipertenziyaning oldini olish va davolash CKD rivojlanishini sekinlashtirish va yurak-qon tomir xavfini kamaytirish uchun muhimdir. Har bir klinikaga tashrif buyurganingizda qon bosimini o'lchash kerak. Turmush tarzini o'zgartirishdan tashqari, maqsadli qon bosimiga erishish uchun dori terapiyasi kerak bo'lishi mumkin.

Amerika Diabet Assotsiatsiyasi diabet bilan og'rigan gipertenziv bemorlar uchun qon bosimining maqsadli qiymati 140/90 mmHg dan kam yoki unga teng bo'lishini tavsiya qiladi, ammo pastroq qon bosimi maqsadli qiymati DKD bilan og'rigan bemorlar uchun ko'proq mos kelishini ta'kidlaydi.

Amerika Kardiologiya kolleji gipertoniya bilan og'rigan bemorlarning qon bosimining maqsadli qiymati 130/80 mmHg dan kam yoki teng bo'lishini tavsiya qiladi.

※ Angiotensinga aylantiruvchi ferment inhibitori (ACEI) va angiotensin II retseptorlari blokatori (ARB)

Bu buyrakni himoya qiluvchi ta'sirga ega va diabet, gipertenziya va eGFR bilan og'rigan bemorlar uchun birinchi darajali dori sifatida tavsiya etiladi.<60ml 1.73m2="" and="" uacr="">300 mg/g. UACR 30~299mg/g bo'lganda ham foydalanish mumkin.

Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, ACEI / ARB DKD bilan og'rigan bemorlarda buyrak kasalligining rivojlanishini sekinlashtirishi mumkin va ACEI va ARB ning profilaktika samaradorligi o'xshash. ACEI plus ARB kombinatsiyasi qo'shimcha foyda keltirmaydi va giperkalemiya va o'tkir buyrak shikastlanishi kabi noxush hodisalar xavfini oshiradi.

Gipertenziv bo'lmagan diabet bilan og'rigan bemorlarda ACEI / ARB terapiyasi CKD ning oldini olish haqida hech qanday dalil yo'q.

Bundan tashqari, tug'ish yoshidagi ayollar ACEI / ARB dan ehtiyotkorlik bilan foydalanishlari kerak va agar uni qabul qilsalar, ishonchli kontratseptsiya choralarini ko'rishlari kerak.

※ Diuretiklar

Tiazidlar va loop diuretiklar ACEI/ARB ning antihipertenziv ta'sirini kuchaytirishi mumkin. KDOQI ko'rsatmalari qon bosimini nazorat qilish uchun ikkita dori kerak bo'lgan bemorlarda diuretiklarni ACEI / ARB bilan birgalikda ko'rib chiqishni tavsiya qiladi. Agar eGFR<30mL/min/1.73m2, loop diuretics are preferred.

※ Dihidropiridin bo'lmagan kaltsiy kanal blokerlari (CCB)

Dihidropiridin bo'lmagan CCB diltiazem va verapamil proteinuriyani kamaytiradigan ta'siri tufayli buyrak kasalligining rivojlanishini sekinlashtirishda amlodipin va nifedipin kabi dihidropiridinli CCBlardan ustundir. Biroq, dihidropiridin bo'lmagan CCBlarning antiproteinurik ta'siri ACEI / ARB niki kabi kuchli emas va birgalikda foydalanish ACEI / ARB ta'sirini kuchaytirmaydi.

ACEI/ARB ga toqat qila olmaydigan bemorlar uchun dihidropiridin bo'lmagan CCB muqobil dorilar sifatida ishlatilishi mumkin.

※ Mineralokortikoid retseptorlari antagonisti

Spironolakton va eplerenon ACEI / ARB bilan birgalikda qisqa muddatli tadqiqotlarda albuminuriyani kamaytirishi ko'rsatilgan.

■ Qon shakarini nazorat qilish

Qandli diabet bilan og'rigan bemorlarda qattiq glisemik nazorat albuminuriya boshlanishini kechiktiradi va eGFR rivojlanishini va pasayishini sekinlashtiradi. Maqsadli glyukozalangan gemoglobin (HbA1c) bo'lishi kerak<7% to prevent or slow down the progression of DKD.

FinnDiane tadqiqotida CKD bo'lmagan T1D bo'lgan kattalarda albuminning 30 mg / kun dan ortiq chiqarilishi xavfi (to'q sariq nuqta) va mikroalbuminuriya (gistogramma) bo'lgan T1D bemorlarida glyukemik nazoratni taqsimlash.

Biroq, kuchliroq glyukemik nazorat bilan, DKD bilan og'rigan bemorlarda gipoglikemik hodisalar xavfi ortadi va o'lim darajasi oshadi. Ushbu topilmalarni hisobga olgan holda, DKD va og'ir komorbidiyalari, ESRD yoki cheklangan umr ko'rish davomiyligi bo'lgan ba'zi bemorlarda HbA1c 8 foizni tashkil etishi mumkin.

■ Hipoglikemik preparatlarni sozlash

DKD 3-5 bosqichi bo'lgan bemorlarda kreatinin klirensining sezilarli darajada pasayishi tufayli ba'zi gipoglikemik dorilarni sozlash yoki to'xtatish kerak bo'lishi mumkin.

※ sulfoniluriya preparatlari

DKD bilan og'rigan bemorlar birinchi avlod sulfoniluriya preparatlarini qo'llashdan qochishlari kerak. Ikkinchi avlod sulfoniluriya preparatlari orasida glipizid va gliklazidga afzallik beriladi, chunki ular DKD bilan og'rigan bemorlarda gipoglikemiya xavfini oshirmaydi, ammo bu dorilarni qabul qilgan bemorlarda qon glyukozasini diqqat bilan kuzatib borish kerak.

※ Metformin

2016 yilda DKD bemorlarida metforminni qo'llash bo'yicha tavsiyalar o'zgardi - foydalanish eGFR darajasiga asoslanishi kerak. Metformin eGFR bilan og'rigan bemorlarda xavfsiz ishlatilishi mumkin<60mL/min/1.73m2 and is closely monitored. However, if eGFR<45mL/min/1.73m2, metformin treatment should not be initiated.

※ Buyraklarga bevosita ta'sir ko'rsatadigan gipoglikemik dorilar

Qon glyukoza darajasiga ta'siridan tashqari, bir nechta og'iz gipoglikemik dorilar buyrakni bevosita himoya qilish ta'siriga ega.

• Natriy-glyukoza kotransporter 2 ingibitorlari (SGLT2i) albuminuriyani kamaytiradi va glikemik nazoratdan mustaqil ravishda eGFR pasayishini sekinlashtiradi. Bundan tashqari, SGLT2i DKD bilan og'rigan bemorlarda yurak-qon tomir tizimiga foydali ta'sir ko'rsatdi.

• Glyukagonga o'xshash peptid 1 retseptorlari agonistlari (GLP{2}}RA) DKD rivojlanishini kechiktirishi va kamaytirishi ko'rsatilgan. Bundan tashqari, SGLT2i ga o'xshab, GLP{4}}RA DKD bilan og'rigan bemorlarda kardiovaskulyar foyda ko'rsatdi.

■ Dislipidemiya va DKD

DKD bilan og'rigan bemorlarda yurak-qon tomir kasalliklari xavfi ortishi sababli, ushbu bemorlarda dislipidemiya kabi boshqa o'zgartirilishi mumkin bo'lgan xavf omillariga murojaat qilish tavsiya etiladi. Qandli diabet va DKD 1-4 bosqichi bilan og'rigan bemorlar yuqori intensivlikdagi statinlar bilan davolanishi yoki ezetimib bilan birlashtirilishi kerak.

Agar bemor statin qabul qilsa va dializni boshlamoqchi bo'lsa, dori-darmonlarni davom ettirish to'g'risidagi qaror bemor bilan foyda va xavflar muvozanati asosida muhokama qilinishi kerak. Statinlar, agar yurak-qon tomir kasalliklari bo'yicha maxsus ko'rsatmalar bo'lmasa, dializ bilan og'rigan bemorlarga tavsiya etilmaydi. Dializda bo'lgan bemorlarda statinlarning samaradorligi dializ olmaydigan bemorlarga nisbatan sezilarli darajada kamaydi.

qo'shimcha ma'lumot uchun:ali.ma@wecistanche.com