Gemofiltratsion dializ retseptini qanday belgilash mumkin? Tajriba xulosasi shu yerda!

Gemodializ bilan og'rigan bemorlarning uzoq muddatli prognozi doimo shifokorlar va bemorlar uchun muhim masala bo'lib kelgan. Gemodializ bilan og'rigan bemorlarning omon qolish darajasi ortib borayotgan bo'lsa-da, 5-yillik omon qolish darajasi hali ham bor-yo'g'i 41,8 foizni tashkil etadi va hali ham yaxshilanish uchun juda ko'p imkoniyatlar mavjud. Ular orasida yurak-qon tomir kasalliklari dializ bilan og'rigan bemorlarning o'limining asosiy sababi bo'lib, 50 foizdan ko'proqni tashkil qiladi, ikkinchi o'rinda esa 11 foiz infektsiya turadi.

Buyrak kasalliklari uchun foyda va nojo'ya ta'sirlarni aniqlash uchun bosing

Gemodializ bilan og'rigan bemorlarning uzoq muddatli prognozini yaxshilashga qaratilgan turli xil urinishlar orasida yuqori hajmli gemodiafiltratsiya va yuqori oqimli dializ asta-sekin ajoyib variantga aylandi, ammo bu variantlar doimo ko'plab dializ bemorlarining qalbida oq oy nuri bo'lib kelgan - ularga hasad. Ularning yaxshilanishi foyda keltirdi, lekin ayni paytda uning asoratlari tufayli yomon tolerantlikdan xavotirda. Oqilona retsept bo'yicha gemodiafiltratsiya (HDF) hali ham ajoyib rol o'ynashi mumkin.

Gemodiafiltratsiya nima?

Umuman olganda, HDF ning oddiy gemodializdan (HD) afzalligi o'rta va katta molekulyar toksinlarni olib tashlashdadir. O'rta molekulyar toksinlar bo'lsa, ko'pchilik aterosklerotik yurak kasalligining rivojlanishini tezlashtirishi mumkin.

Xususan, HD asosan diffuziya rejimi orqali dializ jarayonini yakunlaydi, HDF esa bu asosda konvektiv ta'sirga ega bo'lib, bu uning o'rta va katta molekulyar toksinlarni yaxshiroq olib tashlash uchun asosdir.

Ushbu afzallik tufayli dunyoda yoki Osiyo-Tinch okeani mintaqasida HDF bilan kasallangan onlayn bemorlar soni tez sur'atlar bilan o'sib bormoqda, o'sish sur'atlari 2009 yildan 2017 yilgacha mos ravishda 19 va 26 foizni tashkil etdi va mening mamlakatimdagi HDF bemorlarning ulushi. milliy gemodializ bemorlariga nisbatan ham 10 foizgacha yetdi [1]. 2007 yildan 2014 yilgacha Shanxayda gemodializ bilan og'rigan bemorlarning so'rov hisobotidan olingan ma'lumotlarni misol qilib olsak, HDF bilan og'rigan bemorlarning ulushi 7 foizdan 52 foizga oshgan va ularning aksariyati haftada bir marta davolangan.

Borgan sari kengroq qabul qilinayotgan HDF haqiqatan ham shunchalik yaxshimi?

Yuqori hajmli gemofiltratsion dializning afzalliklari nimada?

2007 yilda qonni tozalash bo'yicha Evropaning eng yaxshi amaliyoti bo'yicha ko'rsatmalar (EBPG) onlayn HDF yuqori oqimli dializ membranalarining o'tkazuvchanligidan to'liq foydalanishi va konveksiya oqimini imkon qadar oshirishni tavsiya qildi. xavfsizlik[3]. Biroq, so'nggi yillarda HD va HDF bo'yicha bir qator randomizatsiyalangan boshqariladigan sinovlarning (RCT) xulosalari doimo bir-birini tanqid qildi.

Bu HDFning HD bilan solishtirganda afzalliklari yo'qligini anglatmaydi: CONTRAST sinovi nafaqat onlayn HDF guruhining 2 mikroglobulin darajasi past oqimli HD guruhiga qaraganda ancha past ekanligini, balki o'lim xavfini sezilarli darajada kamaytirganini ko'rsatdi. oqim tezligi 21,95L dan oshdi va o'lim darajasi yaxshilanishi mumkin edi. 38 foiz [4]; Turkiya sinovi shuni ko'rsatdiki, konvektiv oqim 17,4 L dan oshganda barcha sabablarga ko'ra va yurak-qon tomir o'limini kamaytirish mumkin edi [5]; ESHOL sinovi HDF guruhidagi bemorlarning omon qolish darajasi HD guruhidagiga qaraganda yuqori ekanligini va konvektiv oqim 21,7 L bo'lganida barcha sabablarga ko'ra o'lim kamayganligini aniqladi. , yurak-qon tomir va infektsiya bilan bog'liq o'lim mos ravishda 30 foizga, 35 foizga va 55 foizga kamayadi va dializ bilan bog'liq gipotenziya holatlari 28 foizga kamayishi mumkin [6].

Shuning uchun yuqori konvektiv oqimga ega HDF haqiqatan ham samaradorlikdan ustundir. Uchta asosiy RCT ma'lumotlarini har tomonlama tahlil qilgandan so'ng, konvektiv oqim 23L dan oshganda, barcha sabablarga ko'ra o'lim va yurak-qon tomir kasalliklari bilan bog'liq o'lim sezilarli darajada kamayishi aniqlandi[7] ]. HDF ning afzalliklari shunchalik ravshan bo'lsa-da, boshida HDF davolashga kirishganda, turli xil asoratlar yoki intolerans tufayli ko'ndiriladigan bemorlar hali ham ko'p. Har bir HDF davolashni qanday muvaffaqiyatli yakunlash mumkin?

HDF ning umumiy ta'sir etuvchi omillari qanday?

HDFni davolashga ta'sir qiluvchi ko'plab omillar mavjud bo'lib, ularni mening mamlakatimdagi tibbiy amaliyot nuqtai nazaridan taxminan to'rt jihatga bo'lish mumkin:

Bemor tomoni: qon tomir sharoitlari (barqaror va foydalanish uchun qulay qon tomirlari), gemodinamika, gemorheologik omillar (gemoglobin, gematokrit va boshqalar qon viskozitesini oshirmaydi), yurak-qon tomir ultrafiltratsiya tezligi va boshqalar;

Tibbiy yordam tomoni: qon oqimini sozlash, gemodializ filtri ishlashi, antikoagulyatsion sxema, davolash vaqti va boshqalar;

Uskunalar tomoni: qon va filtr o'rtasidagi o'zaro ta'sir, dializat oqim tezligi, ultrafiltratsiya transmembran bosimi va sozlash rejimi (qo'lda / avtomatik), almashtirish suyuqlik sifati, dializator, dializ mashinasi va boshqalar;

Ijtimoiy tomon: tibbiy sug'urtani qoplash siyosati va boshqalar.

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600ml/min, va bemorda yuqori gematokrit, krioglobulinemiya va gemofiliya kabi qon viskozitesini oshiradigan asoratlar yo'q edi.

Bundan oldin gemodializ uskunalari va sarf materiallari ham ma'lum shartlarga javob berishi kerak (4-rasm), ular orasida: almashtirish suyuqligining mukammal sifati yallig'lanish reaktsiyalarini kamaytirishga va yuqori sig'imli HDF ning terapevtik foydasini oshirishga yordam beradi; yuqori oqimli dializ membranasi filtratsiya fraktsiyasini yaxshilash uchun yuqori transmembran bosimiga toqat qilishga yordam berdi; avtomatlashtirilgan tizimni boshqarish barqaror yuqori oqimli HDF davolashga erishish uchun foydali bo'ladi.

Amalda HDF ni davolash usullari almashtirish usuliga ko'ra suyultirishdan oldingi almashtirish, suyultirilgandan keyin almashtirish, aralash suyultirish va oraliq suyultirishga bo'linishi mumkin. Hozirgi vaqtda davolanishning afzalliklari bo'yicha turli xil almashtirish usullarining samaradorligini taqqoslash uchun hech qanday ma'lumot yo'q va tez-tez ishlatiladigan oldingi va orqa qismlarni almashtirishning prognozga ta'siri qo'shimcha o'rganilishi kerak.

HDF davolashning maqsadli oqim tezligiga kelsak, xorijiy tadqiqotlar onlayn HDF bemorlarining nisbiy omon qolish darajasining yaxshilanishi oqimga bog'liqligini ko'rsatdi: haftalik oqim tezligi 56,8 L ga etganidan so'ng, bemorlarning nisbiy omon qolish darajasi chiziqli ravishda oshadi. oqim tezligi, oqim tezligi 56,8L ga yetganda, nisbiy omon qolish darajasi oqim tezligi bilan chiziqli ravishda oshadi. 75L ga yetgandan so'ng, omon qolish foydasi minimal bo'ladi, bu juda yuqori oqim tezligi bilan HDF uchun qo'shimcha foyda yo'qligini ko'rsatadi. Shuning uchun, ushbu tadqiqotda tavsiya etilgan davolash maqsadli oqim tezligi 56.8-75.0L/hafta[8].

Ba'zi tadqiqotlar HDF (I-HDF) oraliq to'ldirishni o'rgandi, ya'ni ultrasof dializat HDF jarayonida vaqti-vaqti bilan qonga qaytariladi, odatda infuziya uchun 200 ml dializat, infuziya oralig'i 30 minut va infuzion tezligi 150 ml. /min. Bu jarayon oldingi yoki keyingi joy almashishni o'z ichiga olmaydi va konvektiv oqim onlayn HDFga qaraganda ancha past. Har bir davolash vaqti 4~5 soat, I-HDF ning umumiy konvektiv oqimi esa atigi 1.4-1,8L. Ushbu tadqiqot shuni ko'rsatdiki, I-HDF bemorlarning gemodinamikasini ma'lum darajada yaxshilashi, o'rta va katta molekulyar eritmalarning klirensini oshirishi, plazmani to'ldirishni yaxshilash va almashtirish suyuqligini tejash imkonini beradi [9]. Biroq, bu turdagi tadqiqot yuqori konvektiv oqimga bo'lgan hozirgi asosiy intilishlarga zid keladi va uning afzalliklari hali ham tasdiqlanishi kerak.

Bundan tashqari, mening mamlakatimdagi so'nggi tadqiqotlar davolanishning chastotasi bilan boshlandi va haftada bir marta HDF bilan birgalikda yuqori oqimli HD (HFHD) gemodializ bemorlarining qisqa muddatli hayot sifatini sezilarli darajada yaxshilashi, ovqatlanish holatini yaxshilashi va kamaytirishi mumkinligini aniqladi. kasalxonaga yotqizish vaqti va bir qator kasalxonaga yotqizish va eritropoezni kamaytirish. O'lim darajasini pasaytirish [10].

Xulosa qiling

Umuman olganda, HDF retsepti sozlamalarining asosiy nuqtalari oqim tezligi, qon oqimi tezligi, almashtirish rejimi, gemofiltr va suyuqlik oqimi tezligidan boshqa narsa emas. Ular orasida bemorlarning prognozini yaxshilash uchun optimal konvektiv oqimga faqat konvektiv oqim har bir davolashda davolangan umumiy qon hajmining kamida 20 foiziga etganida va qon oqimidagi ultrafiltratsiya tezligining yuqori chegarasi 25 ga etganida erishish mumkin. qon oqimining foiz -30 foizi [11 -12].

Biroq, ko'plab tadqiqotlar onlayn HDF ning barcha sabablarga ko'ra o'lim darajasi HD ga qaraganda ancha past ekanligini tasdiqlagan bo'lsa-da, ayniqsa, post-almashtirish onlayn HDFning foydasi aniqroq bo'lganligi sababli, oldingi almashtirishning tadqiqot dalillari hali ham nisbatan kam. Shu sababli, eng yaxshi HDF davolash rejimini tanlash hali ham almashtirish rejimi, almashtiriladigan suyuqlik hajmi, davolash vaqti va davolash ta'sirini baholash yo'nalishlarida doimiy ravishda o'rganilishi kerak.

qo'shimcha ma'lumot uchun:ali.ma@wecistanche.com