Bolalarda adrenal etishmovchilik: muammolar va echimlar

Annotatsiya:Buyrak usti bezi yetishmovchiligi - bu noto'g'ri tashxis bo'lib, hayot uchun xavfli bo'lgan boshqa endokrin kasalliklar, shuningdek sepsis,metabolik kasalliklar, yoki yurak-qon tomir kasalliklari. Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda,kortizol etishmovchiligikechikkan safro kislotasi sintezi va transport pishishiga sabab bo'ladi, uzoq davom etgan xolestatik sariqlikni aniqlaydi. Subklinik adrenal etishmovchilik - bu o'tkir buyrak usti etishmovchiligining klinikgacha bo'lgan bosqichini ifodalovchi pediatrik endokrinolog uchun alohida qiyinchilik. Ko'pincha kasal bolaning keng ko'lamli tekshiruviga kiritilgan bo'lsa-da, bitta kortizol qiymatini izohlash odatda qiyin; shuning uchun ko'p hollarda gipotalamus-gipofiz-adrenal o'qni baholash uchun tashxis qo'yish uchun dinamik test talab qilinadi. Kortikotropin analoglari yordamida stimulyatsion testlar tashxis qo'yish uchun birinchi qator sifatida tavsiya etiladi. Buyrak usti bezlari etishmovchiligi bo'lgan barcha bemorlar uzoq muddatli glyukokortikoidlarni almashtirish terapiyasiga muhtoj vaog'iz gidrokortizonbo'ladibirinchi tanlov almashtirish davolashpediatriyada. Biroq, kortizolning past konsentratsiyasini va kortizol etishmovchiligi belgilarini boshdan kechirgan bolalar modifikatsiyalangan gidrokortizon formulasidan foydalanishlari mumkin. Theo'tkir adrenalinqiroz barcha yoshdagi odamlarning hayotiga tahdid soladigan holat bo'lib, davolanish o'z vaqtida amalga oshirilsa samarali bo'ladi va uni hech qanday sababga ko'ra kechiktirmaslik kerak.

Kalit so‘zlar: buyrak usti bezi, birlamchi buyrak usti etishmovchiligi, markaziyadrenal etishmovchilik, Addison kasalligi, bolalar,adrenal inqiroz, gidrokortizon

BUYRAK INFEKTSIONIDA 25% EXINAKOSID VA 9% AKTEOSID BO'LGAN TABIY ORGANIK SİSTANCHE EKSTRAKTINI OLING.

Kirish

Birlamchi adrenal etishmovchilik(PAI) buyrak usti bezlari korteksiga ta'sir qiluvchi steroid sintezining buzilishi, buyrak usti bezlari destruktsiyasi yoki g'ayritabiiy bez rivojlanishi natijasida yuzaga keladigan holat.1 Olingan asosiy buyrak usti etishmovchiligi Addison kasalligi deb ataladi.Markaziy adrenal etishmovchilik(CAI) adrenokortikotropik gormon (ACTH) ishlab chiqarilishi yoki chiqarilishining buzilishi natijasida yuzaga keladi. U a dan ham kelib chiqishi mumkingipofiz kasalligi(ikkilamchi adrenal etishmovchilik) yoki gipotalamusdan kortikotropin-relizing gormoni (CRH) ajralishining buzilishi (uchlamchi adrenal etishmovchilik) natijasida yuzaga keladi. Neonatal davrda yoki hayotning birinchi oylarida paydo bo'lgan har bir buyrak usti bezi etishmovchiligi (AI) holatida asosiy genetik sababni tekshirish kerak, garchi bu yoshda AI nisbatan kam uchraydi (1:5.000–10.{ {5}}).2

Buyrak usti bezining fiziologiyasi

Buyrak usti bezlari po‘stlog‘i uchta zonadan iborat: glomeruloza zonasi, fassikulyar zona va zona retikularis, mos ravishda aldosteron, kortizol va androgen sintezi uchun javobgardir.3 Aldosteron ishlab chiqarish renin-angiotenzin tizimining nazorati ostida, kortizol esa gipotalamus-gipofiz-buyrak usti bezlari o'qi (HPA) tomonidan boshqariladi.4 Bu nima uchun CAI bilan kasallangan bemorlarda mineralokortikoid funktsiyasi saqlanib qolgan holda faqat glyukokortikoid etishmovchiligi namoyon bo'lishini tushuntiradi. CRH yorug'lik, stress va boshqa kirishlarga javoban gipotalamus para-ventrikulyar yadrodan gipofiz-portal venoz tizimga chiqariladi. U hujayra yuzasining o'ziga xos retseptorlari - melanokortin 2 retseptorlari bilan bog'lanib, oldindan hosil bo'lgan ACTH ning chiqarilishini va pro-opiomelanokortin (POMC) prekursor molekulasining de novo transkripsiyasini rag'batlantiradi. ACTH POMC ning proprotein konvertazasi-1 tomonidan boʻlinishi natijasida hosil boʻladi.5–9 ACTH fassikulyar zona va retikulyar steroidogen hujayralar bilan bogʻlanib, adrenal steroidogenezni faollashtiradi. Bundan tashqari, buyrak usti to'qimalariga trofik ta'sir ko'rsatadi; shuning uchun ACTH etishmovchiligi adrenokortikal atrofiyani aniqlaydi va glyukokortikoidlarni ajratish qobiliyatini pasaytiradi. Aylanib yuruvchi kortizol 75% kortikosteroid bog‘lovchi oqsil bilan, 15% albumin bilan va 10% erkin bog‘lanadi. Endojen ishlab chiqarish darajasi yoshi, jinsi va balog'at yoshiga bog'liq bo'lsa ham, kuniga 6 dan 10 mg / m2 gacha baholanadi. Glyukokortikoidlar ko'p ta'sirga ega: ular immunitet, qon aylanish va buyraklar faoliyatini tartibga soladi, o'sish, rivojlanish, energiya va suyak almashinuvi, markaziy asab tizimining faoliyatiga ta'sir qiladi. Ba'zi tadqiqotlarda o'g'il bolalar va yosh bolalarga qaraganda qizlarda plazma kortizol kontsentratsiyasining yuqoriligi qayd etilgan.3,4,8

Kortizol sekretsiyasi ACTH pulslarining turli amplitudalariga ko'ra sirkadiyalik va ultradian ritmga mos keladi. ACTH va kortizol pulslari har 30-120 daqiqada sodir bo'ladi, uyqudan uyg'onish vaqtida eng yuqori bo'ladi va kun davomida pasayib, bir kechada minimal darajaga etadi.3,8,9 Bu holat og'ir kasallik, og'ir jarrohlik mavjud bo'lganda o'zgarishi mumkin. , va uyqusizlik. Stressli vaziyatlarda glyukokortikoid sekretsiyasi yurak qisqarishi va yurak chiqishi, katekolaminlarga sezuvchanlik, skelet mushaklarining ish qobiliyati va energiya zahiralarining mavjudligi tufayli omon qolishni oshirish uchun 10- barobargacha oshishi mumkin.3

Gipotalamus va ikkita endokrin bezlar o'rtasidagi o'zaro ta'sir plazma kortizol gomeostazini saqlab qolish uchun zarurdir (1-rasm). Kortizol HPA o'qiga ikki marta salbiy javob beradi. U gipotalamus va oldingi gipofizning kortikotrofin hujayralariga ta'sir qiladi, CRH va ACTH sintezini va chiqarilishini kamaytiradi.6 ACTH gipotalamus darajasida vositachilik qiladigan qayta aloqa ta'siri orqali uning sekretsiyasini inhibe qiladi.3 Kortizol biosintezi holatida androgen ishlab chiqarishning ko'payishi sodir bo'ladi. fermentativ defitsitlar.

1-rasm Gipotalamus-gipofiz-buyrak usti bezi o'qi.

Birlamchi adrenal etishmovchilik

PAI har 100000 odamga 10-15 ta'sir qiladi va genetik sabablarning turli sinflarini tan oladi (1-jadval). Tug'ma adrenal giperplaziya (KAH) neonatal davrda PAI ning asosiy sababi bo'lib, fermentlar etishmovchiligi tufayli ikkinchi darajali steroidogenez kasalliklari qatoriga kiradi. U autosomal retsessiv uzatiladi.1,10,11 Taxminiy kasallanish 1:10,000 va 1:20,{13}} oralig‘ida. CAH fenotipi kasallik qo'zg'atuvchi mutatsiyalar va qoldiq ferment faolligiga bog'liq. 21-gidroksilaza etishmovchiligi (21OHD) holatlarning 90% dan ortig'ini tashkil qiladi, 21- gidroksilaza mos ravishda kortizol va aldosteron prekursorlarini, 17-gidroksiprogesteronni (17-OHP) {{21} ga aylantiradi. }} deoksikortizol va progesteron deoksikortizonga. KAH ning kamroq uchraydigan shakllariga 11 -gidroksilaza etishmovchiligi (11BOHD, 8% hollarda), 17 -gidroksilaza/17-20 liyaza etishmovchiligi (17OHD), 3 -gidroksisteroid dehidrogenaza etishmovchiligi (3BHDS), P450 oksidoreduktaza etishmovchiligi (PORD).12 Steroidogenez, shuningdek, xolesterinni mitoxondriyaga tashishda ishtirok etuvchi steroidogen o'tkir tartibga soluvchi (StAR) oqsil etishmovchiligi yoki P450 sitoxrom yon zanjiri bo'linishi (P450scc) xolesterinni xolesterindan oldingi tanqisligi bilan ham buzilishi mumkin. 12,13 Ushbu shartlardan 21OHD va 11BOHD faqat adrenal steroidogenezga ta'sir qiladi, boshqa nuqsonlar ham gonadal steroid ishlab chiqarishga ta'sir qiladi. Klassik CAHda ferment faolligi yo'q (tuzni yo'qotish shakli) yoki past (1-2% ferment faolligi, oddiy virusli shakl) bo'lishi mumkin. Tuzni isrof qilish shakli eng og'ir va klassik 21OHD bilan kasallangan bemorlarning 75% ga ta'sir qiladi.1,10,12,14 Klassik bo'lmagan CAH (NCCAH) klassik shakldan ko'ra ko'proq tarqalgan, unda 20-50% qoldiq fermentativ moddalar mavjud. faoliyat. NCCAH shaxslarining uchdan ikki qismi ikki xil allelda turli xil CYP21A2 mutatsiyasiga ega murakkab heterozigotlardir (klassik og'ir mutatsiya va ikki xil alleldagi engil mutatsiya yoki ikkita engil mutatsiyaga ega homozigot). Shunisi e'tiborga loyiqki, NCCAH bemorlarining 70 foizi Val281Leu nuqta mutatsiyasiga ega.

Markaziy adrenal etishmovchilik

CAI bilan kasallanish millionda 150 dan 280 gacha baholanadi va mineralokor tikoid funktsiyasi saqlanib qolganda shubha qilish kerak. Kamdan-kam hollarda, uzoq muddatli glyukokortikoid terapiyasi yoki ACTH yoki kortizol ishlab chiqaruvchi o'smani olib tashlash (Kushing sindromi) natijasida ikkilamchi iatrogenik HPA supressiyasi tufayli izolyatsiya qilingan bo'lsa. (melanotsitlarni ogohlantiruvchi gormon [MSH] - etishmovchilik tufayli) va hayotning keyingi davridagi giperfagiya va kortikotrop hujayralardagi POMC sintezini tartibga soluvchi transkripsiya omili TPIT17, izolyatsiya qilingan ACTH etishmovchiligining ikkita asosiy genetik sababidir (2-jadval). Asosan, bu murakkab sindromlarning bir qismi sifatida yuzaga keladi, bunda birlashgan ko'p gipofiz gormoni etishmovchiligi (CMPD) Prader-Willi sindromi, CHARGE sindromi, Pallister Xoll sindromi (anatomik gipofiz anomaliyalari), oq yo'qolib ketish kabi kraniofasiyal va o'rta chiziq nuqsonlari bilan bog'liq. kasallik (progressiv leykoensefalopatiya).5 Izolyatsiya qilingan gipofiz etishmovchiligi, odatda o'sish gormoni etishmovchiligi (GHD) bo'lgan shaxslar yillar davomida bir nechta gipofiz gormonlari etishmovchiligini rivojlanishi mumkin. Shuning uchun, GHD boshlanishida yashirin CAI ni istisno qilish va HPA o'qini vaqti-vaqti bilan kuzatib borish juda muhimdir. Shunisi e'tiborga loyiqki, GHD yoki tiroksin o'rnini bosuvchi terapiyani boshlashda bazal metabolizmning kuchayishi natijasida kortizolning pasayishi noto'g'ri tashxis qo'yilgan CAIni keltirib chiqarishi mumkin. CMPD GLI1, LHX3, LHX4, SOX2, SOX3 va HESX1 kabi bir nechta nuqsonli genlar tufayli yuzaga kelishi mumkin: bunday hollarda gipoglikemiya yoki tushmagan moyaklar bilan kichik jinsiy olatni mos ravishda GH va gona dotropinlari etishmovchiligini ko'rsatishi mumkin.18

Buyrak usti bezlari etishmovchiligining klinik ko'rinishlari

AI o'ziga xos bo'lmagan simptomlarni ko'rsatadigan makkor tashxis bo'lib, hayot uchun xavfli bo'lgan boshqa endokrin kasalliklar (inotroplarga javob bermaydigan septik shok yoki takroriy sepsis, o'tkir jarrohlik qorin) bilan chalkashishi mumkin.1,19 Bolalarda dastlab sepsis, metabolik kasalliklar deb noto'g'ri tashxis qo'yish mumkin. , yoki yurak-qon tomir kasalliklari, adrenal disfunktsiyani yomon yoki yomonlashgan chaqaloq uchun differentsial tashxis sifatida ko'rib chiqish zarurligini ta'kidlaydi. Yoshga bog'liq bo'lgan narsalarda klinik xususiyatlar AI turiga (asosiy yoki markaziy) bog'liq va o'tkir yoki surunkali holatda namoyon bo'lishi mumkin (3-jadval).

PAIning klinik belgilari glyukoza va mineralokortikoidlarning etishmasligiga asoslanadi. Glyukokortikoid etishmovchiligining belgilari zaiflik, anoreksiya va vazn yo'qotishdir. Insulin darajasi normal yoki past bo'lgan gipoglikemiya bolalarda tez-tez uchraydi va ko'pincha og'irdir. Mineralokortikoid etishmovchiligi hiponatremi, giperkalemiya, atsidoz, taxikardiya, gipotenziya va tuzga bo'lgan ishtiyoqni keltirib chiqaradi. Glyukokortikoid-salbiy fikr-mulohazalarning etishmasligi ACTH darajasining oshishiga sabab bo'ladi. ACTH va boshqa POMC peptidlarining yuqori darajalari, shu jumladan MSH ning turli shakllari, shilliq qavat va terining giperpigmentatsiyasini rag'batlantiradigan melanin gipersekresiyasini keltirib chiqaradi. Ko'tarilgan pigmentatsiyani izlash muhim diagnostika vositasi bo'lishi mumkin, chunki PAI ning barcha boshqa belgilari o'ziga xos emas. Biroq, giperpigmentatsiya o'zgaruvchan bo'lib, etnik kelib chiqishiga bog'liq bo'lib, quyoshga ta'sir qiladigan terida va tizzalar, tirsaklar va bo'g'imlarning cho'zilgan yuzalarida ko'proq namoyon bo'ladi.15 Otoimmün PAIda vitiligo giperpigmentatsiya bilan bog'liq bo'lishi mumkin.

Klassik CAH oddiy virilizatsiya shaklida, aldosteron ishlab chiqarish mavjudligi sababli tuzni isrof qilish yo'q. Erkaklarda diagnostika odatda 3 yoshdan 4 yoshgacha bo'lgan davrda pubarche, tezlashgan o'sish tezligi va paydo bo'lgan suyak yoshi bilan namoyon bo'ladi.1,10,12,14

NCCAH kech bolalik davrida giperandrogenizm belgilari (erta pubarche, akne, kattalar apokrin hidi, rivojlangan suyak yoshi) bilan paydo bo'lishi mumkin yoki asemptomatik bo'lishi mumkin. O'smirlar va kattalar ayollarda androgenning ko'p bo'lishi holatlari (akne, oligomenoreya, hirsutizm) NCCAH asosini tashkil qilishi mumkin.20,21

Agar markaziy asab tizimining asosiy kasalligi yoki CMPD sabab bo'lsa, CAI klinik ko'rinishi murakkabroq bo'lishi mumkin. Gipofiz yoki gipotalamus o'smasi bo'lsa, bemorlarda bosh og'rig'i, qusish, ko'rishning buzilishi, bo'yning pastligi, kechikish yoki erta balog'atga etishish mumkin. CMPD holatida namoyon bo'lishlar sezilarli darajada farq qiladi va ular bilan bog'liq gormonal etishmovchiliklarning soni va zo'ravonligiga bog'liq. CAIda aldosteron ishlab chiqarilishi saqlanib qoladi, ya'ni sarum elektrolitlari odatda normaldir. Shu bilan birga, kortizol suvning erkin chiqarilishini tartibga soladi, shuning uchun CAI bo'lgan bemorlarda qon zardobida kaliy darajasi normal bo'lgan suyultiruvchi giponatremiya xavfi mavjud. Adrenal androgen sekretsiyasi ACTH nazorati ostida bo'lganligi sababli, ACTH etishmovchiligi bo'lgan qizlarda engil pubik tuklar paydo bo'lishi mumkin. Qisman va izolyatsiya qilingan ACTH nuqsonlari bo'lgan bemorlar "asemptomatik" bo'lishi mumkin va buyrak usti bezlari inqirozi stress paytida yoki jiddiy kasallik (yuqori isitma, jarrohlik) holatida paydo bo'ladi.

O'tkir buyrak usti inqirozi barcha yoshdagi odamlarning hayotiga tahdid soladigan holatdir. Bemorlarda gipotenziya, shok va metabolik atsidozga olib keladigan kuchli darmonsizlik, charchoq, ko'ngil aynishi, qusish, qorin yoki yonbosh og'rig'i, mushaklarning og'rig'i yoki kramplari va suvsizlanish kuzatiladi. Giponatremiya va giperkalemiya CAIda PAIga qaraganda kamroq uchraydi, ammo o'tkir AIda mumkin. Og'ir gipoglikemiya zaiflik, rangparlik, terlash va kognitiv funktsiyaning buzilishiga olib keladi, shu jumladan chalkashlik, ongni yo'qotish va koma. Zudlik bilan davolash kerak (pastga qarang).

Otoimmün birlamchi adrenal etishmovchilikdan aziyat chekadigan bolalar va o'smirlarda surunkali AI rivojlanadi, bir necha oylar yoki hatto yillar davomida o'tkir buyrak usti inqirozi sekin boshlanadi. Dastlabki alomatlar - ishtahaning pasayishi, anoreksiya, ko'ngil aynishi, qorin og'rig'i, beixtiyor vazn yo'qotish, letargiya, bosh og'rig'i, zaiflik va charchoq, bo'g'inlar va mushaklarda sezilarli og'riqlar. Siydik orqali tuzning yo'qolishi va keyinchalik qon hajmining kamayishi tufayli qon bosimi pasayadi va tuzga bo'lgan ishtiyoq bilan birga ortostatik gipotenziya rivojlanadi. AI bilan og'rigan bemorlarda infektsiya xavfi faqat glyukokortikoidlarga duchor bo'lganlarda qayd etiladi. Biroq, APECED (Autoimmun poliyendokrinopatiya-kandidoz-ektodermal-distrofiya) bilan og'rigan bemorlarda kandidoz xavfi ortadi va taloq atrofiyasi og'ir infektsiyalar ehtimolini oshiradi.

Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda AI klassik tarzda rivojlanmaslik va gipoglikemiya bilan namoyon bo'ladi, odatda og'ir va tutilishlar bilan bog'liq. Vaziyat hayot uchun xavfli bo'lishi mumkin va agar noto'g'ri tashxis qo'yilsa, komaga va tushunarsiz neonatal o'limga olib kelishi mumkin. Yangi tug'ilgan chaqaloqlarda kortizol etishmovchiligi o't kislotasi sintezi va transport kamolotining kechikishiga olib keladi, bu esa zardobdagi jigar fermentlarining doimiy ravishda ko'tarilishi bilan uzoq muddatli xolestatik sariqlikni aniqlaydi. To'g'ri davolanishdan keyin o'n hafta ichida xolestazni bartaraf etish mumkin. StAR etishmovchiligi va P450scc genetik jihatdan erkak yangi tug'ilgan chaqaloqlarda ayol tashqi jinsiy a'zolari bilan tuzni yo'qotadigan AIga olib keladi.22 Klassik KAH tuzni isrof qiluvchi shaklda mineralokortikoid etishmovchiligi hayotning 10-20 kunida buyrak usti inqirozi bilan namoyon bo'ladi. Ayollarda atipik jinsiy a'zolar virilizatsiya belgilari bilan namoyon bo'ladi (klitoral kengayish, lablarning sintezi, urogenital sinus), erkaklarda esa normal ko'rinadigan jinsiy a'zolar, skrotal giperpigmentatsiya va kengaygan fallus kabi nozik belgilar bundan mustasno. gipoglikemiya, letargiya, apnea, noto'g'ri ovqatlanish, sariqlik, tutilishlar, giperkalemiyasiz giponatremiya, harorat va gemodinamik beqarorlik, takroriy sepsis va kam vazn ortishi kabi nonspesifik simptomlar. Gipogonadizmi bo'lgan erkakda moyaklar va mikropenis tushmagan bo'lishi mumkin. Optik asab gipoplazisi yoki korpus kallosumning agenezi bo'lgan chaqaloqlarda nistagmus paydo bo'lishi mumkin. Bundan tashqari, o'rta chiziq nuqsonlari bo'lgan chaqaloqlarda turli xil neyropsikologik muammolar yoki sensorinöral karlik bo'lishi mumkin.

Wecistanche-ning qo'llab-quvvatlovchi xizmati - Xitoydagi eng yirik cistanche eksportchisi:

Email:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp% 2fTel:+86 15292862950}

Batafsil texnik xususiyatlar uchun xarid qiling:

https://ww.xjcistanche.com/cistanche-shop

BUYRAK INFEKTSIONIDA 25% EXINAKOSID VA 9% AKTEOSID BO'LGAN TABIY ORGANIK SİSTANCHE EKSTRAKTINI OLING.