Parkinson kasalligida jismoniy va ruhiy charchoq epidemiologiyasi, patofiziologiyasi va davolash
Mar 21, 2022
Aloqa: Audrey Xu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com
Jau-Shin Lou
Oregon sog'ligi& Fan universiteti, Portlend, Oregon, AQSh
Abstrakt
Charchoqning eng keng tarqalgan nomotor shikoyatlaridan biridirParkinson kasalligi(PD) bemorlar va faoliyatning pasayishi va hayot sifatining yomonlashishi bilan bog'liq.Charchoqcharchash yoki charchash holati (sub'ektiv charchoq) yoki charchash yoki charchash jarayoni (charchoqlik) sifatida boshdan kechirilishi mumkin. Subyektiv aqliy va jismoniy charchoq ko'p o'lchovli charchoq inventarizatsiyasi kabi o'z-o'zidan hisobot berish so'rovlari yordamida baholanadi. Jismoniy charchash laboratoriya sharoitida jismoniy mashqlar protokollari va transkranial magnit stimulyatsiya yordamida o'rganiladi. Aqliy charchash Diqqat Tarmoq Testi (ANT) deb nomlangan reaktsiya vaqti paradigmasi yordamida vaqt o'tishi bilan diqqatni o'lchash orqali baholanadi. PD bilan og'rigan bemorlar turli xil charchoq anketalarida nazorat qilishdan ko'ra ko'proq sub'ektiv jismoniy va ruhiy charchoq haqida xabar berishadi. PD bilan og'rigan bemorlarda kuch ishlab chiqarish va barmoqlarni urishda jismoniy charchoq kuchaygan. Levodopa va modafinil PD sub'ektlarida jismoniy charchoqni yaxshilaydi. Metilfenidat sub'ektiv jismoniy charchoqni davolash uchun foydalidir. PD sub'ektlari nazorat sub'ektlariga qaraganda ko'proq aqliy charchoqqa ega va ANTning uchta diqqat tarmog'ida anormal ishlashni ko'rsatadi. Maqsadli terapiyalarCharchoqda asosiy muammo hisoblanadiParkinson kasalligi(PD) va PD bilan og'rigan bemorlarning eng keng tarqalgan nomotor shikoyatlaridan birini ifodalaydi.[1] Ko'p skleroz, depressiya, asab-mushak kasalliklari, buyrak etishmovchiligi, o'pka kasalliklari, yurak-qon tomir kasalliklari va saraton kabi sharoitlarda ham keng tarqalgan.Charchoqsog'lom keksa odamlarda ham keng tarqalgan; Bir tadqiqotda normal sog'lom nazoratchilarning 18 foizi charchoqdan shikoyat qilgan.[1] Shifokorlar ko'pincha PD sub'ektlarida charchoqni alomat sifatida aniqlay olmaydilar. Shulman va boshqalar.[2] 101 PD bemorlarini davolagan nevrologlar uchun charchoq, depressiya, tashvish va uyqu buzilishini tan olish nuqtai nazaridan diagnostika aniqligini istiqbolli baholadi. Ularning natijalari shuni ko'rsatdiki, muntazam ofis tashriflari paytida nevrologlar vaqtning yarmidan ko'pi charchoq, depressiya va tashvish mavjudligini aniqlay olmagan. Chunkicharchoqhayot sifatiga ta'sir qilishi mumkin, shifokorlar PD bilan og'rigan bemorlarda ushbu motor bo'lmagan alomatlar haqida ko'proq xabardor bo'lishlari muhimdir.
charchoqqa qarshi vaParkinson kasalligi o'ti: cistanche
1. AniqlashCharchoq
Charchoqni o'rganishdagi asosiy muammolardan biri bu charchoqning umumiy qabul qilingan ta'rifining yo'qligi. Shifokorlar va bemorlar ko'pincha "charchoq" atamasini ta'riflamasdan ishlatishadi. Darhaqiqat, charchoqning darslik ta'rifi yo'q. Xarrisonning ichki kasalliklar bo'yicha darsligi surunkali charchoq sindromini "charchoqni aniqlamasdan, zaiflashtiruvchi charchoq va bir nechta jismoniy, konstitutsiyaviy va neyropsikologik shikoyatlar bilan tavsiflangan kasallik" sifatida tasvirlaydi.[3] Amalda, charchoqning tibbiy mezonlari yo'q. "Charchoq" ruhiy tushkunlikdan nerv-mushak kuchsizligigacha bo'lgan ma'nolarga ega bo'lishi mumkin. Adabiyotda charchoqni aniqlashga qoniqarli urinilmagan. Charchoqning ishchi ta'rifini yaratish charchoqni tadqiq qilishdagi birinchi muhim qadamdir. Charchoqni aniqlashdagi to'siqlardan biri shundaki, "charchoq" so'zi ko'proq yoki kamroq surunkali bo'lgan xususiyat yoki holatni tasvirlash uchun ishlatiladi, holbuki holat nisbatan vaqtinchalik holatdir. Charchoqni o'rganishda "sub'ektiv charchoq" atamasi odatda bir necha kundan bir necha haftagacha bo'lgan umumiy charchoq hissi yoki jismoniy yoki aqliy faoliyatni boshlashdagi qiyinchilikni anglatadi. Bu ko'pincha sub'ekt tomonidan to'ldirilgan anketalar orqali baholanadi. "Charchoqlik" atamasi jismoniy yoki aqliy faoliyatni kerakli darajada ushlab turishdagi qiyinchiliklarni anglatadi. Shifokorlar miyasteniya gravisiga shubha qilingan bemorni tekshirish uchun ishlatiladigan charchoq testini yaxshi bilishadi. Charchoqlik testida imtihonchi bemordan mushakni (masalan, deltoid mushakni) takroran qisqarishini so'raydi va bir necha marta takrorlangandan keyin hosil bo'lgan kuchning pasayishi yoki yo'qligini baholaydi. Mushaklar sinovi, agar tekshiruvchi ishlab chiqarilgan kuchning pasayishini aniqlasa, "charchaydigan" deb hisoblanadi. Charchoqlik qisqa vaqt ichida paydo bo'ladi; shuning uchun uni laboratoriya sharoitida miqdoriy jihatdan o'lchash mumkin. Shuni ta'kidlash kerakki, sub'ektiv charchoq va charchoq o'zaro bog'liq emas. Boshqacha qilib aytadigan bo'lsak, bemor "har doim charchagan" deb shikoyat qilsa ham, ular charchoqni yaxshi ko'rsatishi mumkin. Tadqiqotchilar sub'ektiv charchoq va charchoqning topilmalarini to'g'ri aniqlash va talqin qilish uchun ehtiyot bo'lishlari kerak.
Ikkinchi muhim farq - bu "jismoniy" va "aqliy" sub'ektiv charchoq va charchoq. Subyektiv jismoniy charchoq deganda sub’ektning qo‘l mehnatini bajarish, yurish, yugurish, yugurish yoki og‘irliklarni ko‘tarish kabi ma’lum ishlarni bajarish uchun zarur bo‘lgan harakat miqdori tushuniladi, bunda kuch hosil qilish uchun skelet mushaklari kerak bo‘ladi. Jismoniy charchoq - bu kuch ishlab chiqarish kabi vosita vazifalari tufayli yuzaga keladigan charchoqning turi. Subyektiv aqliy charchoq sub'ektning vazifalarga e'tibor berish uchun ko'rsatishi kerak bo'lgan harakatini anglatadi. Aqliy charchoq - bu ma'lum bir vaqt davomida diqqatni yoki konsentratsiyani ushlab turish uchun zarur bo'lganda sub'ektning ushlab turishi mumkin bo'lgan e'tibor darajasi. Subyektiv aqliy va jismoniy charchoq har doim ham bir-biri bilan bog'liq emas.[4] Muallifning eng yaxshi ma'lumotlariga ko'ra, hech qanday tadqiqot aqliy va jismoniy charchoq o'rtasidagi bog'liqlikni o'rganmagan.
2. Jismoniy va ruhiy charchoqni baholash uchun anketalardan foydalanish
Subyektiv charchoq ko'pincha anketalar yordamida baholanadi. PD bilan og'rigan bemorlarda sub'ektiv charchoqning mavjudligi va tarqalishini baholash uchun ham bir o'lchovli, ham ko'p o'lchovli so'rovnomalar qo'llanilgan. Bir o'lchovli asboblar sub'ektiv charchoqning zo'ravonligini ko'rsatish uchun bitta ball beradi. Ko'p o'lchovli charchoq asboblari odatda omil tahliliga asoslangan bir nechta kichik o'lchovlarni o'z ichiga oladi.[5] Quyidagi bo'limlarda muhokama qilingan so'rovnomalar tez-tez PDda sub'ektiv charchoqni baholash uchun ishlatiladi.
2.1 Bir o'lchovli so'rovnomalar
Parkinson charchoq shkalasi (PFS) [6] PD uchun maxsus ishlab chiqilgan va Buyuk Britaniyadagi PD populyatsiyasida tasdiqlangan yagona o'lchovdir. 16-PFS (PFS-16) elementi charchoqni boshdan kechirgan PD bemorlarining bayonotlaridan kelib chiqqan. U jismoniy charchoqni va bunday charchoqning bemorlarning kundalik faoliyatiga ta'sirini baholash uchun mo'ljallangan. O'lchov charchoqning kognitiv yoki hissiy xususiyatlar bilan bog'liq jihatlarini baholamaydi. PFS-16 yaxshi ichki xususiyatlarga, test-qayta sinov ishonchliligiga, o'ziga xoslik va sezgirlikka ega. AQShda PD bilan kasallangan bemorlar populyatsiyasida PFS-16ni tasdiqlash bo'yicha tadqiqot yakunlandi va qo'lyozma tayyorlanmoqda (Marsh L, shaxsiy aloqa). Charchoq zo'ravonlik shkalasi (FSS)[7] bir o'lchovli, to'qqiz banddan iborat 28-modda so'rovnomasidan tanlangan charchoq inventaridir. Ko'p sklerozli bemorlarda uning ichki mustahkamligi, sezgirligi va test-qayta sinov ishonchliligi tasdiqlangan. FSS tibbiyotda eng ko'p ishlatiladigan charchoq so'rovidir. Vizual analog shkala (VAS)[8] oddiy 10-sm uzunlikdagi gorizontal chiziq boʻlib, 0 foizdan 100 foizgacha boʻlgan charchoqning ogʻirligini ifodalaydi.
2.2 Ko'p o'lchovli so'rovnomalar
Ko'p o'lchovli charchoq inventarlari (MFI) [5] sub'ektiv charchoqning besh o'lchoviga bo'lingan 20 ta elementni o'z ichiga oladi: (i) umumiy charchoq, masalan, "Men o'zimni mos his qilaman"; (ii) jismoniy charchoq, masalan, ''Jismoniy jihatdan men o'zimni ozgina qila olaman''; (iii) aqliy charchoq, masalan, ''Bir narsaga diqqatni jamlash uchun ko'p kuch talab etiladi''; (iv) motivatsiyaning pasayishi, masalan, “mening rejalarim ko‘p”; va (v) "Men o'zimni juda faol his qilaman" kabi faollikning pasayishi. MFI yaxshi ichki izchillikka, baholovchilararo ishonchlilikka va baholovchi ichidagi ishonchlilikka ega. PDda charchoqning bir nechta tadqiqotlari MFIdan foydalangan. Piper charchoq shkalasi [9] sub'ektiv charchoqning vaqtinchalik, intensivlik, affektiv va hissiy o'lchovlarini ifodalovchi 41 VASdan iborat. U to'rt xil o'lchovda charchoqning 22 ta xarakteristikasini o'z ichiga oladi: (i) xatti-harakat / jiddiylik; (ii) samarali ma'no; (iii) hissiy; va (iv) kognitiv/kayfiyat.[10] Piper charchoq shkalasining haqiqiyligi va ishonchliligi saraton kasalliklarida [9,11], shuningdek, miyokard infarkti[12] va OIV infektsiyasi [13] bilan og'rigan bemorlarda yaxshi tasdiqlangan. Muallif PD sub'ektlarida sub'ektiv charchoqni baholashda MFIdan foydalanishni afzal ko'radi, chunki bu ko'p o'lchovli anketadir, shuning uchun tadqiqotchilarga sub'ektiv jismoniy yoki ruhiy charchoq sub'ektlarning charchoqlari haqida hisobot berishda muhimroq rol o'ynashini tekshirishga imkon beradi. Muallifning ishiga qo'shimcha ravishda, MFI so'nggi paytlarda PDda sub'ektiv charchoqni o'rganish bo'yicha bir nechta tadqiqotlarda qo'llanilgan.[14-22] Charchoqni tadqiq qilishda uning ahamiyati ortib borayotgani sababli, MFI yaqin kelajakda PDda tasdiqlanishi kerak. MFIdan foydalanish tadqiqotchilarga turli bemorlarda charchoqni boshdan kechirish yo'lidagi farqlarni tahlil qilish imkonini beradi. Bu sub'ektiv jismoniy va ruhiy charchoqni miqdoriy baholash uchun kuchli vosita bo'lib, tadqiqotchilarga sub'ektiv jismoniy va ruhiy charchoqning mexanizmlari va potentsial davolash usullarini mustaqil ravishda tekshirishga imkon beradi.
3. Parkinson kasalligida sub'ektiv charchoq (PD)
Fridman va Fridman [23] PDda sub'ektiv charchoqni tekshirish uchun anketalardan foydalangan. Ular harakat buzilishlari klinikasidagi ketma-ket 58 PD bemorlariga va yoshi va jinsi bo'yicha mos keladigan 58 nazorat sub'ektiga to'rt xil so'rovnomani topshirdilar: (i) 30-anketa Krupp va boshq.[7] ishlatganidan biroz o'zgartirilgan. ] ko'p sklerozda; (ii) Geriatrik depressiya shkalasi; (iii) charchoq uchun VAS; va (iv) depressiya uchun VAS. Ushbu tadqiqotchilar PD bilan og'rigan bemorlarning yoshiga mos keladigan nazoratchilarga qaraganda ko'proq charchagan va tushkunlikka tushganligini aniqladilar va PD bilan og'rigan bemorlarning 67 foizi ularning charchoqlari PDdan oldingi charchoqqa qaraganda "sifat yoki zo'ravonlik jihatidan farq qiladi" deb xabar berishdi. Eng qizig'i, bu tadqiqotchilar sub'ektiv charchoq depressiya bilan bog'liq bo'lsa-da, Hoehn va Yahr shkalasi bo'yicha o'lchangan kasallikning og'irligi bilan bog'liq emasligini ko'rsatdi. Bundan tashqari, depressiyaga uchramagan ko'plab bemorlar charchoq haqida jiddiy shikoyatlarga ega edi. {{1{27}}}}modda soʻrovnomasida umumiy charchoq, jismoniy charchoq va ruhiy charchoqqa oid maʼlumotlar boʻlsa-da, tergovchilar maʼlumotlarni qatʼiy tahlil qilmagan. Shuning uchun ular PD bilan og'rigan bemorlarda ko'proq sub'ektiv aqliy yoki jismoniy charchoq borligini ko'rsatmadi. Norvegiyada PD bilan og'rigan 233 bemorning taxminan 44 foizi va 100 nafar sog'lom keksa nazorat sub'ektining 18 foizi charchoq haqida xabar berishdi.[1] O'rtacha (-SD) Mini-ruhiy holat imtihonining butun guruhi uchun 24,4 - 6,9 ballni tashkil etdi va o'rtacha Hoehn va Yahr bosqichi charchoqlari bo'lganlar uchun 2,9 - 1 va charchoqsizlar uchun 2,5 - 0,9 edi. Tadqiqot sub'ektiv charchoq uchun ballarni Nottingem salomatlik profilidagi (NHP)[24] kam energiya uchun reyting shkalasi natijalarini charchoqni baholash uchun ishlab chiqilgan 7-balli shkaladan olingan natijalar bilan birlashtirish orqali oldi. Tergovchilar sub'ektiv charchoqning depressiya bilan sezilarli darajada bog'liqligini aniqladilar, ammo PD zo'ravonligi, uyqu tabletkalarini qo'llash yoki demans bilan emas. Fridman va Fridman kabi [23] bu tergovchilar charchoqni tasniflashga urinmaganlar. PD sub'ektlari sub'ektiv charchoq va depressiya o'rtasidagi bog'liqlikni tekshirish uchun Epidemiologik tadqiqotlar markazi - Depressiya shkalasi (CES-D) bilan birgalikda sub'ektiv jismoniy yoki ruhiy charchoqni boshdan kechirishini o'rganish uchun MFI yordamida so'rovnoma tadqiqotida, Lou va boshqalar.[4 ] ko'rsatdiki, PD bilan og'rigan bemorlar (o'rtacha Hoehn va Yahr ball=2.1) MFIdagi charchoqning barcha besh o'lchovi bo'yicha normal nazoratdan ko'ra ko'proq charchoq haqida xabar berishdi (1-rasm). PD bilan og'rigan 32 bemorning 23 nafarida (71,9 foiz) anormal sub'ektiv jismoniy yoki ruhiy charchoq bor edi.
The severity of physical fatigue did not correlate with the severity of mental fatigue. Depression correlated with all dimensions of fatigue except physical fatigue in the MFI. Disease severity, as measured by modified Hoehn and Yahr staging, did not correlate with any of the measures. The investigators concluded that subjective physical fatigue and mental fatigue are independent symptoms in PD that need to be assessed and treated separately. Subjective fatigue in PD subjects is commonly accompanied by other non-motor symptoms such as depression, anxiety, and sleep disturbance.[4,25] Shulman et al.[25] evaluated 99 nondemented PD patients (mean Hoehn and Yahr score = 2.3 – 0.8 SD) using the Beck Anxiety Inventory, the Beck Depression Inventory, the FSS, and the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). These investigators found that 88% of the subjects had at least one non-motor symptom: 40% had fatigue, 36% had depression, 33% had anxiety, and 47% had sleep disturbance (PSQI >5). Bemorlarning 59 foizida ikki yoki undan ortiq motor bo'lmagan alomatlar va deyarli 25 foizida to'rt yoki undan ko'p bo'lgan. PDda sub'ektiv charchoqning tabiiy tarixini o'rganuvchi ikkita tadqiqot qarama-qarshi natijalarni ko'rsatdi. Amerikada o'tkazilgan tadqiqotda Fridman va Fridman 9 yildan so'ng o'zlarining asl guruhidagi 26 nafar aqli zaif bemorlarga charchoq so'rovnomalarini yubordilar.[26] Ular sub'ektiv charchoqning vaqt o'tishi bilan kuchayib borishini aniqladilar. Bundan tashqari, dastlabki paytlarda charchoq haqida xabar bergan bemorlar charchagan bo'lib qolishgan, holbuki, boshlang'ichda charchoq haqida xabar bermaganlarda kamdan-kam hollarda charchoq paydo bo'lgan. Bundan farqli o'laroq, Norvegiya tadqiqoti [27] PDda sub'ektiv charchoqning tez-tezligi vaqt o'tishi bilan ortganligini xabar qildi. Tadqiqot 8 yil davomida 233 PD bemorni kuzatdi. Charchoqlik 7 ballli shkala va Nottingem sog'liqni saqlash profilining (NHP) qismlarining kombinatsiyasida boshlang'ich va 4 va 8 yildan keyin o'lchandi. O'rtacha (–SD) Hoehn va Yahr balli charchoq bilan og'rigan bemorlar uchun 3,1 – 1,1, charchoqsiz bemorlar uchun 2,6 – 1,0 edi.
Tadqiqot davomida 8-yil davomida kuzatilgan bemorlarda sub'ektiv charchoq boshlang'ich 35,7 foizdan 4 yildan keyin 42,9 foizga va 8 yildan keyin 55,7 foizga oshgan. Korrelyatsiya tahlili shuni ko'rsatdiki, sub'ektiv charchoq kasallikning rivojlanishi, depressiya va kunduzgi uyquchanlik (EDS) bilan bog'liq. Ushbu tadqiqotda charchoq haqida xabar bergan bemorlarning taxminan uchdan birida depressiya yo'q edi. Dastlabki bosqichda sub'ektiv charchoq haqida xabar bergan bemorlarning yarmidan ko'pi (56 foiz) tadqiqot davomida doimiy charchoqqa ega edi. Biroq, tergovchilar depressiya va kunduzgi uyquchanlik kabi birgalikdagi kasalliklarning omillari PDda sub'ektiv charchoqni tushuntirish uchun etarli emas degan xulosaga kelishdi. Ko'proq sub'ektiv charchoq bilan kasallangan bemorlarda jismoniy faollik pasayadi, jismoniy funktsiyalar yomonlashadi [28] va hayot sifati pasayadi.[29] Charchoq PD bilan og'rigan bemorlarda keng tarqalgan va nogironlik alomati ekanligi haqida xabardorlik kuchayganligi sababli, charchoq moddasi Parkinson kasalligining yagona reyting shkalasining (UPDRS) yaqinda yakunlangan Harakat buzilishlari jamiyati tomonidan ko'rib chiqilishiga qo'shildi.[30] O'lchov yaqin kelajakda tasdiqlanadi. Xulosa qilib aytganda, PD bilan og'rigan bemorlar odatdagi nazoratga qaraganda ko'proq sub'ektiv jismoniy va ruhiy charchoq haqida xabar berishadi. Ular, shuningdek, ularning charchoqlari PD dan oldin boshdan kechirgan charchoqdan farq qiladi va odatda kasallikning rivojlanishi davomida doimiy bo'ladi. Subyektiv charchoq depressiya, tashvish va uyqu buzilishi bilan bog'liq bo'lib, hayot sifatiga ta'sir qiladi. Subyektiv charchoqning tabiiy tarixini ko'proq o'rganish kasallikning rivojlanishiga, boshdan kechirilgan alomatlarga va uyqu buzilishi va depressiya kabi boshqa birgalikda kasalliklarga bog'liqligini aniqlash uchun muhim bo'ladi.
1-rasm.Parkinson kasalligi bilan og'rigan bemorlar ko'p o'lchovli charchoq inventarizatsiyasida (MFI) oddiy nazorat sub'ektlariga qaraganda ko'proq charchoq haqida xabar berishadi. (a) Bemorlar va nazorat sub'ektlari uchun umumiy MFI ballarini solishtirish. Bemorlar nazoratdan ko'ra yuqori ball to'pladi, bu esa ko'proq charchoqni ko'rsatadi. (b) Bemorlar va nazorat sub'ektlari uchun MFIning beshta o'lchovi (umumiy charchoq, jismoniy charchoq, faoliyatning pasayishi, motivatsiyaning pasayishi va aqliy charchoq) uchun pastki balllarni taqqoslash. Bemorlar har bir o'lchovda ko'proq charchagan (Lou va boshq. [4] ruxsati bilan ko'chirilgan). SE=standart xatosi; * p < 0.001,="" **="" p=""><>
4. Jismoniy charchoqni o'lchash: barmoq bilan urish va kuch hosil qilish
Jismoniy charchoqning patofiziologiyasini tushunishning birinchi bosqichi jismoniy faoliyat bilan bog'liq charchoqni o'lchashdir (masalan, kuch ishlab chiqarish yoki vosita vazifasi). Tadqiqotchilar jismoniy charchoqni “motor ish faoliyatini kerakli darajada ushlab turolmaslik” deb taʼriflaganlar.[31] Charchoqlikni laboratoriya sharoitida vosita vazifasi yoki kuch ishlab chiqarish yordamida baholash mumkin.
4.1 Barmoq bilan urish: jismoniy charchoqni o'lchash uchun vosita vazifasi
Barmoq bilan teginish PDning og'irligini va terapiya ta'sirini baholash uchun keng qo'llaniladigan vosita vazifasidir. Klinik jihatdan sub'ektdan bosh barmog'ini ko'rsatkich barmog'i bilan urish so'raladi va urish tezligi bradikineziya o'lchovi sifatida baholanadi. Bosish tezligi soniyalar davomida kamayishi mumkin, bu charchash belgisidir. Terapevtik sinovlarda barmoq bilan urish hisoblagichga biriktirilgan bir-biridan 20 sm masofada joylashgan ikkita kalitga ega bo'lgan mexanik teginish vositasi yordamida baholanadi. Bosish tezligi ikkita hisoblagichning raqamlarini qo'shish orqali olinadi. Ushbu usul klinik sinovlar uchun foydalidir, lekin cheklangan, chunki vaqt o'tishi bilan urish tezligining o'zgarishini o'lchamaydi. Musiqa asbobining raqamli interfeysi texnologiyasi bilan jihozlangan elektron klaviatura barmoq bilan urishni o'rganish uchun yanada kuchli vositadir. Muallifning laboratoriyasi ushbu usuldan PDda jismoniy charchoqni ob'ektiv o'lchash uchun foydalangan.[32] Ushbu topshiriqda sub'ektdan 30 soniya davomida bir-biridan 20 sm masofada joylashgan ikkita tugmachani iloji boricha tezroq bosish so'raladi. Kompyuter har bir tugmani bosish vaqti va davomiyligini yozib oladi. Ushbu ma'lumotlardan foydalanib, biz bir lahzali bosish chastotasini, turish vaqtini (barmoq tugmachani bosish davomiyligi) va harakat vaqtini (tugmachani bo'shatishdan keyingi tugmachani bosishgacha bo'lgan vaqt) o'lchashimiz mumkin. charchoq 30-ikkinchi davr mobaynida rivojlanadi.
4.2 Jismoniy charchoqni o'lchash uchun kuch yaratish
Jismoniy charchoqni baholash uchun laboratoriyada odatda ikkita kuch yaratish protokoli qo'llaniladi: doimiy maksimal kuch mashqlari protokoli va intervalgacha submaksimal kuch mashqlari protokoli.[33] Uzluksiz maksimal kuch mashqlari protokolida sub'ekt mushakning (masalan, radialis ekstensor) doimiy maksimal ixtiyoriy qisqarishini (MVC) hosil qiladi (masalan, 30 soniya) va kuch darajasi doimiy ravishda qayd etiladi. Barqaror MVC davomida kuch kamayadi va qisqa vaqt ichida charchoq paydo bo'ladi (<60 seconds).="" the="" maximal="" force="" protocol="" mimics="" activities="" such="" as="" lifting="" heavy="" objects.="" the="" area="" under="" the="" force-time="" curve="" (auc)="" is="" calculated="" by="" a="" computer.="" fatigability="" is="" measured="" by="" the="" decay="" of="" the="" maximal="" force="" during="" continuous="" exercise.="" fatigue="" or="" fatigability="" index,="" a="" quantitative="" measure="" of="" fatigability,="" is="" calculated="" as="" the="" difference="" between="" the="" measured="" auc="" and="" the="" hypothetical="" auc="" (i.e.="" what="" would="" have="" been="" measured="" if="" maximal="" force="" was="" maintained="" without="" fatigue="" throughout="" muscle="" activation).[33]="" in="" the="" intermittent="" submaximal="" force="" protocol,="" subjects="" generate="" submaximal="" contractions="" intermittently="" (usually="" 50%="" of="" mvc="" with="" three="" to="" five="" repetitions="" every="" minute).="" performance="" can="" be="" maintained="" at="" the="" target="" intensity="" for="" long="" periods="" (10–30="" minutes).[33]="" the="" submaximal="" force="" protocol="" mimics="" activities="" such="" as="" walking="" or="" cycling.="" in="" an="" intermittent="" submaximal="" exercise="" protocol,="" we="" first="" measure="" the="" baseline="" mvc="" (bmvc)="" in="" the="" muscles="" of="" interest,="" such="" as="" wrist="" extensors.="" bmvc="" is="" the="" contraction="" of="" the="" greatest="" force="" out="" of="" three="" trials="" in="" which="" a="" subject="" performs="" mvc.="" once="" the="" bmvc="" is="" determined,="" the="" subject="" sustains="" a="" contraction="" of="" 50%="" mvc="" for="" 7="" seconds="" and="" rests="" for="" 3="" seconds="" repeatedly="" (i.e.="" the="" duty="" cycle="" is="" 70%).="" the="" subject="" attempts="" to="" perform="" an="" interval="" mvc="" (imvc)="" every="" three="" cycles.="" this="" series="" is="" repeated="" until="" the="" subject="" is="" unable="" to="" generate="" an="" imvc="" above="" 60%="" of="" the="" bmvc.="" we="" use="" the="" slope="" of="" the="" imvcs="" to="" measure="" the="" fatigability="" associated="" with="" intermittent="" submaximal="" force="">
5. PDda jismoniy charchoqning patofiziologiyasi: Transkranial magnit stimulyatsiyasi
Transcranial magnetic stimulation (TMS) has been a very useful tool for researchers investigating the pathophysiology of fatigability in PD. TMS is a safe and well-established method for stimulating the motor cortex in awake human subjects.[34] During TMS, a coil is held on the top of the head and an electric pulse is discharged. This pulse flows through the coil and generates a time-varying magnetic field, which in turn induces a current in the brain and excites neurons.[34] Because TMS is noninvasive and painless, it has been used extensively to study corticomotoneuron excitability in humans.[35] In single-pulse TMS, a single stimulation is delivered through a coil over the motor cortex and the motor-evoked potentials (MEPs) are recorded from the muscles of interest. In a typical TMS study, the researchers first determine the threshold required to activate a muscle. The threshold is typically defined as the stimulation intensity (the percentage of the TMS machine's maximal output) required to evoke an MEP of >O'nta sinovdan beshtasida maqsadli mushakdan 50 mV qayd etilgan. Kortiko-motorneyron qo'zg'aluvchanligining oshishi, xuddi shunday stimulyatsiya intensivligi qo'llanilganda, polning pasayishi yoki MEP amplitudasining oshishi sifatida aniqlanadi. Oddiy sub'ektlarda intervalgacha submaksimal mashqlar mashqlar paytida mashqdan keyingi engillashtirish bilan birga keladi [36] va charchoq paydo bo'lganidan keyin mashqdan keyingi depressiya. Mashqdan keyingi fasilitatsiya charchoq paydo bo'lgunga qadar jismoniy mashqlar paytida TMS tomonidan qo'zg'atilgan MEP amplitudasining boshlang'ich darajasiga nisbatan oshishini anglatadi, mashg'ulotdan keyingi depressiya esa charchoqdan keyin MEP amplitudasining asosiy darajaga nisbatan pasayishini bildiradi. Mashqdan keyingi yengillashtirish ham, mashqdan keyingi depressiya ham katta ehtimollik bilan kortikal mexanizmlar orqali sodir bo'ladi.[36,37] "Shtatdan tashqarida" bo'lgan PD bemorlari odatdagi nazorat bilan solishtirganda mashqlardan keyingi qulaylik va mashqdan keyingi depressiya yo'q.[ 38] to'qqizta PD sub'ektlari (o'rtacha Hoehn va Yahr ball=2.2 - 0,7 SD) va sakkizta nazoratda o'tkazilgan TMS tadqiqotiga ko'ra. Tadqiqotchilar charchoq mashqlari oldidan (asosiy chiziq), davomida va undan keyin dam olayotgan ekstansor karpi radialis mushaklaridan yozib olingan MEPlar bilan intervalgacha submaksimal mashqlar protokolidan foydalanganlar.
Natijalar shuni ko'rsatdiki, shtatdan tashqarida bo'lgan PD bemorlari nazorat bilan solishtirganda mutlaq MEP amplitudalarini oshirgan. Ta'sir uchta mashq davrida ham mavjud edi. Levodopa/karbidopaning kichik dozasi (100/25 mg) PD bilan og'rigan bemorlarda MEP amplitudalarini kamaytirdi, ammo nazorat ostida emas (2-rasm). Mashqdan keyingi yengillik levodopadan oldin PD bemorlarida nazoratga qaraganda aniqroq bo'lgan, ammo mashqlardan keyingi depressiya bemorlar va nazoratchilar o'rtasida sezilarli darajada farq qilmadi. Mutlaq MEP amplitudasi levodopadan oldin PD bilan og'rigan bemorlarda jismoniy charchoq bilan (uzluksiz mashqlar protokoli bilan o'lchanadigan) salbiy korrelyatsiyani ko'rsatdi. Tergovchilar dopamin PDda jismoniy charchoqning kuchayishida rol o'ynashi mumkin degan xulosaga kelishdi, chunki levodopa bu bemorlarda g'ayritabiiy kortikomotoneyronal qo'zg'aluvchanlikni normallashtirgan.[38] MEP amplitudasining ortishi va PDda mashqdan keyin yanada aniqroq yordam berishning asosiy mexanizmlari aniq emas. Mumkin bo'lgan tushuntirishlardan biri bu substantia nigra degeneratsiyasidan kelib chiqqan dopamin etishmovchiligi uchun kortikal kompensatsiya mexanizmi. Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, nigral degeneratsiyaning kompensatsion mexanizmlari bazal gangliyadan tashqariga chiqishi va miya yarim korteksini o'z ichiga olishi mumkin.[27] Mavjud bazal gangliya modeliga asoslanib, [28] qora rangdagi dofamin etishmovchiligi premotor va qo'shimcha vosita sohalariga talamokortikal qo'zg'atuvchi kirishning pasayishiga olib keladi, bu esa o'z navbatida birlamchi vosita korteksiga qo'zg'atuvchi kirishning pasayishiga olib keladi. PD bilan og'rigan bemorlarda MEP amplitudasining ortishi va jismoniy mashqlardan keyingi ko'proq qulaylik, bu kortiko-motoneyronal qo'zg'aluvchanlikning ortishidan dalolat beradi, premotor va qo'shimcha vosita sohalaridan qo'zg'alishning kamayishi uchun kompensatsion mexanizm bo'lishi mumkin. Bu tushuncha dorsal premotor korteksda harakatga bog'liq neyronal faollik kuchayganligini ko'rsatadigan funktsional magnit-rezonans tomografiya tadqiqoti tomonidan qo'llab-quvvatlanadi.[29] Hozirda muallifning laboratoriyasida olib borilayotgan uzunlamasına tadqiqot kasallikning rivojlanishi kortiko-motoneronal qo'zg'aluvchanlik va jismoniy charchoqqa qanday ta'sir qilishini o'rganmoqda. Muallifning faraziga ko'ra, kasallikning rivojlanishi bilan kompensatsiya mexanizmlari ishlamay qolishi mumkin (MEP amplitudasining kamroq oshishi) va bemorlarda ko'proq jismoniy charchoq bo'ladi.
2-rasm.Levodopa Parkinson kasalligi bilan og'rigan bemorlarda kortiko-motor qo'zg'aluvchanligini normallantiradi. (a) Parkinson kasalligi bilan og'rigan bemorda va (b) levodopani qo'llashdan oldin va keyin normal nazorat sub'ektida jismoniy mashqlar oldidan, mashqlar paytida va undan keyin mutlaq motor qo'zg'atuvchi potentsiallar (MEP) amplitudasi. (a) va (b) raqamlaridagi y o'qi bo'yicha masshtablar farqiga e'tibor bering [Lou va boshq.[38] mualliflik huquqi 2003, Elsevier ruxsati bilan qayta nashr etilgan].
6. PDda jismoniy charchoq va charchoqni davolash
Levodopaning PD sub'ektlarining charchoqqa ta'sirini o'rganish uchun muallif va hamkasblari PD bilan og'rigan bemorlarda ikki marta ko'r, platsebo-nazorat qilinadigan, krossover tadqiqotini o'tkazdilar (Hoehn va Yahrning o'rtacha balli=2.3 - {{5). }}.6 SD) odatdagi PD dori-darmonlarini kamida 12 soat davomida qabul qilmaganlar.[32] Tadqiqot barmoqlarni urish va intervalgacha kuch hosil qilish bilan bog'liq charchoqni o'lchadi. Barmoq bilan urish va kuch ishlab chiqarish levodopa/karbidopa (10{{30}/25 mg) yoki platsebo qabul qilinganidan keyin 1 soatdan keyin takrorlandi. Natijalar shuni ko'rsatdiki, levodopa/karbidopa (p=0.004) bilan yashash vaqtining qiyaligi pasaygan, lekin platsebo bilan emas. IMVC kuchining pasayishi darajasi levodopa bilan ham kamaydi (p=0.01), lekin platsebo bilan emas. Muallif va hamkasblar levodopa/karbidopa PH bilan og'rigan bemorlar "o'chirilgan" holatda bo'lganida jismoniy charchoqni kamaytiradi va PDda jismoniy charchoq hech bo'lmaganda qisman dofamin etishmovchiligi bilan bog'liq degan xulosaga kelishdi. Muallifning laboratoriyasida o'tkazilgan tadqiqot shuni ko'rsatdiki, modafinil, odatda narkolepsiyani davolashda qo'llaniladigan dori, PD bilan og'rigan bemorlarda muntazam ravishda dori-darmonlarni qabul qilishda sub'ektiv jismoniy charchoq va charchoqni kamaytirishda samarali bo'ladi.[39] Biz MFIda modafinil yoki platseboga er-xotin ko'r usulda sezilarli charchoq haqida xabar bergan 19 PD bemorlarini (o'rtacha UPDRS ball=34 - 13 SD) randomize qildik. Bemorlar muntazam dori-darmonlarni qabul qilishdi va modafinil (kuniga ikki marta 100 mg) yoki 2 oy davomida platsebo qabul qilishdi. Biz jismoniy charchoqni baholash uchun barmoq bilan teginish va intervalgacha kuch ishlab chiqarishdan va sub'ektiv charchoqni o'lchash uchun MFIdan foydalandik. Bemorlar, shuningdek, Epvort uyquchanlik shkalasi (ESS), CES-D va ko'p o'lchovli MakGill hayot sifati so'rovnomasini to'ldirishdi. Modafinil va platsebo guruhlari o'rtasida boshlang'ich va 1 oydan keyin barmoq bilan urish, MFI reytingi va ESS ballida sezilarli farqlar yo'q edi. 2-oyda modafinil guruhi platseboga qaraganda yuqori urish chastotasiga (p <0.05), qisqaroq="" turish="" vaqtiga="" (p=""><0.05) va="" barmoqlarni="" tegizishda="" kamroq="" charchoqqa="" ega="" bo'lgan="" va="" ess="" ko'rsatkichlariga="" (p=""><0.12) ega="" bo'lishga="" moyil="" bo'lgan.="">
2-oyda modafinil guruhi nazorat guruhiga qaraganda sezilarli darajada kamroq jismoniy charchoq haqida xabar berdi (p < 0.01).="" biz="" modafinil="" bemorlarning="" muntazam="" pd="" rejimida="" bo'lganida,="" pdda="" barmoq="" teginish="" va="" kuch="" ishlab="" chiqarish="" bilan="" bog'liq="" charchoqni="" kamaytiradi="" degan="" xulosaga="" keldik.="" yana="" ikkita="" tadqiqot[40,41]="" pd="" bemorlarida="" modafinilning="" uyquchanlikdagi="" samaradorligini="" oʻrganib="" chiqdi="" (oʻrtacha="" motorli="" updrs="" balli="26.7" –="" 9.8="" sd;="" [41]="" hoehn="" va="" yahrning="" oʻrtacha="" balli="" {{="" 10}}.0="" –="" 0,5="" sd[40]).="" ushbu="" ikkala="" tadqiqot="" fssni="" ikkinchi="" darajali="" natija="" o'lchovi="" sifatida="" ishlatgan="" va="" modafinilning="" pdda="" sub'ektiv="" charchoqni="" kamaytirishda="" samarali="" emasligini="" ko'rsatdi.="" ushbu="" tadqiqotlarning="" hech="" biri="" modafinilning="" jismoniy="" charchoqqa="" ta'sirini="" o'rganmagan.="" randomize="" nazorat="" ostida="" o'tkazilgan="" tadqiqot="" metilfenidat="" pdda="" sub'ektiv="" charchoqni="" yaxshilashini="" ko'rsatdi.[14]="" metilfenidat="" presinaptik="" terminallarda="" dopamin="" va="" norepinefrinni="" qaytarib="" olishni="" inhibe="" qiladi="" va="" ikkala="" neyrotransmitterning="" hujayradan="" tashqari="" darajasini="" oshiradi.[42]="" ushbu="" tadqiqotda="" 36="" bemor="" metilfenidat="" (6="" hafta="" davomida="" kuniga="" uch="" marta="" 10="" mg)="" yoki="" platseboga="" randomize="" qilingan.[14]="" metilfenidat="" guruhi="" (hoehn="" va="" yahrning="" oʻrtacha="" balli="2.38" –="" 0.3="" sd),="" lekin="" platsebo="" guruhi="" emas="" (oʻrtacha="" hoehn="" va="" yahr="" balli="2.58" –="" 0.5="" sd)="" fssda="" sezilarli="" yaxshilanishni="" koʻrsatdi.="" ballar="" va="" umumiy="" charchoq="" pastki="" ballari="" va="" mfi="" uchun="" umumiy="" ballar.="" tadqiqot="" metilfenidatning="" jismoniy="" charchoqqa="" ta'sirini="" o'rganmadi.="" xulosa="" qilib="" aytganda,="" bir="" nechta="" tadqiqotlar="" pdda="" charchoq="" va="" charchoqni="" davolash="" uchun="" turli="" dorilarni="" o'rganib="" chiqdi.="" levodopa="" bemorlar="" "o'chirilgan"="" holatda="" bo'lganida,="" pdda="" jismoniy="" charchoqni="" yaxshilaydi.="" modafinil="" pd="" bilan="" og'rigan="" bemorlar="" muntazam="" pd="" dori-darmonlarini="" qabul="" qilganda,="" jismoniy="" charchoqni="" kamaytirishda="" samarali="" bo'lishi="" mumkin.="" metilfenidat="" sub'ektiv="" charchoqni="" kamaytirishda="" ham="">
7. Aqliy charchoqni o'lchash: Diqqat tarmog'i testi yordamida aqliy (kognitiv) funktsiyada charchoqni baholash
Hozirda aqliy charchoqning ta'rifi mavjud emas. Jismoniy charchoqning ta'rifi bilan parallel ravishda, ya'ni "uzoq vaqt davomida vosita vazifasini bajarishning yomonlashishi"[30], muallif aqliy charchoqni "uzoq vaqt davomida diqqat vazifalarini bajarishning yomonlashishi" deb ta'riflashni taklif qiladi. vaqt davri''. Diqqat deganda axborotni qayta ishlashni kuchaytiruvchi miya yarim korteksining yo'naltirilgan faollashuvi tushuniladi.[43] Diqqat ko'pincha reaktsiya vaqti (RT) paradigmasi yordamida tekshirilganligi sababli, [43] aqliy charchoqni RT paradigmasida uzoq vaqt davomida RT yoki xatolik darajasini o'lchash orqali miqdoriy jihatdan baholash mumkin. Vaqt o'tishi bilan RT yoki xatolik darajasining oshishi aqliy charchoqni ko'rsatadi. Diqqat anatomik jihatdan aniqlangan uchta miya tarmog'ini o'z ichiga oladi: ogohlantirish tarmog'i, yo'naltiruvchi tarmoq va ijro etuvchi tarmoq.[44] Ushbu uchta diqqat tarmog'i maxsus kortikal saytlar va neyrotransmitterlar bilan bog'liq. Ogohlantirish tarmog'i ogohlantirish holatini saqlab qolish qobiliyatini o'z ichiga oladi. Bu norepinefrin tizimining kortikal proyeksiyasini locus coeruleusdan parietal va frontal korteksga o'z ichiga oladi.[45] Yo'naltiruvchi tarmoq sensorli kirishlardan ma'lumotlarni tanlashni o'z ichiga oladi. Bu xolinergik tizimning kortikal proyeksiyasini yadro bazalisidan temporal-parietal birikmaga, yuqori parietal lobga va frontal ko'z maydonlariga o'z ichiga oladi.[46]
Ijroiya tarmog'i idrokni o'z-o'zini tartibga solish va nizolarni hal qilishni o'z ichiga oladi. U dopaminerjik tizimning qora substantsiyadan oldingi singulat korteksiga va lateral prefrontal kortikal hududlarga proyeksiyasini o'z ichiga oladi.[47] Diqqat tarmog'i testi (ANT) bitta vazifa doirasida uchta diqqat tarmog'i samaradorligining xatti-harakatlar o'lchovini ta'minlash uchun ishlab chiqilgan (3-rasm).[48] ANT minimal miqdordagi sinovlar bilan diqqat tarmog'ining umumiy bahosini ta'minlash uchun mo'ljallangan. U RT ni 12 xil eksperimental sharoitda o'lchaydi (uch xil nishon turiga to'rt xil ishora holati). ANT ogohlantirish, yo'naltirish va boshqaruv tarmoqlarini o'lchash uchun turli eksperimental sharoitlardan kelib chiqqan RTdagi farqlardan foydalanadi. Ushbu test diqqatni ogohlantirish, yo'naltirish va ijro etuvchi (nizolarni hal qilish) funktsiyalarini bajaradigan tarmoqlarning samaradorligini ko'rsatadigan natija ko'rsatkichlarini taqdim etadi. ANT oddiy bolalar, [49,50] xromosoma 22q11.2 deletsiya sindromi bo'lgan bolalar, [51,52] chegaradagi shaxsiyat buzilishi bo'lgan kattalar [53] va shizofreniya bilan og'rigan bemorlarning faoliyatini baholash uchun xulq-atvor testi sifatida ishlatilgan. [53] PD bilan og'rigan bemorlar diqqat tarmoqlarida hal qiluvchi rol o'ynaydigan uchta neyrotransmitter tizimlarida (noradrenerjik, xolinergik va dopaminerjik) [54,55] kamchiliklarga ega bo'lganligi sababli, biz PDdagi diqqat tarmoqlarini tekshirish va tekshirish uchun ANT (3-rasm) dan foydalandik. agar ANT PDda aqliy charchoqni o'lchash uchun foydali bo'lsa.[56]
3-rasm.Diqqat tarmog'i testining sxemasi. Har bir sinovda har doim ekranning markazida fiksatsiya xochi paydo bo'ladi. Ko'rsatkich holatiga qarab, 100 ms davomida hech qanday ishora yoki ishora (markaziy ishora, qo'sh ishora yoki fazoviy ishora) paydo bo'lmaydi. 400 ms dan so'ng nishon (markaziy o'q), tirelarning yon tomonlari yoki chap va o'ng qo'shaloq strelkalar (neytral, kongruent yoki mos kelmaydigan yon tomonlar) ishtirokchi tugmachani bosguncha, lekin 1700 ms dan ortiq bo'lmagan holda taqdim etiladi. Ishtirokchi javob bergandan so'ng, nishon va yonboshlar darhol yo'qoladi va maqsaddan keyingi fiksatsiya davri o'zgaruvchan davomiylik (jami vaqt=3500 ms) davom etadi [Fan va boshq.[48] tomonidan moslashtirilgan. ruxsati bilan]. RT=reaksiya vaqti.
Biz ANTni 16 PD bemorlariga va to'qqizta nazoratga topshirdik. PD bilan og'rigan bemorlar muntazam PD dori-darmonlari bilan (PDmed) yoki (PDnomed)siz (PDnomed) ikkita alohida tashrifda baholandi. Bemorlarning muntazam PD dori-darmonlari levodopa/karbidopa, dopamin retseptorlari agonistlari va antikolinerjiklarning turli kombinatsiyalarini o'z ichiga oladi. Biz ANTni boshqarish uchun 15-dyuymli ekranli shaxsiy noutbukdan foydalandik. ANTning bizning versiyamiz 24-sinov amaliyoti bloki va to‘qqizta 96-sinov blokidan iborat (48 ta shart: 4 ta belgi turi · 2 ta maqsadli joy · 2 ta maqsadli yo‘nalish · 3 ta maqsad turi, har birida ikki marta takrorlanadigan). blok). ANT quyidagi effektlarni hisoblash uchun ogohlantirish, yo'naltirish va ijro etuvchi tarmoqlarni o'lchash uchun turli signal va maqsadli sharoitlardan kelib chiqqan median RTdagi farqlardan foydalangan. Ogohlantirish effekti=RTno ishora – RTdouble ishora (bu shartlarning hech biri nishonning fazoviy joylashuvi haqida maʼlumot bermadi; ayirish ogohlantirish oʻlchovini berdi) Orientatsiya effekti=RTcentre ishora – RT fazoviy ishora (ikkalasida ham bemor ogohlantirilgan holatlar haqida, lekin faqat fazoviy ishora qayerga yoʻnaltirish kerakligi haqida fazoviy maʼlumot beradi) Ijro etuvchi effekt=RT mos kelmaydigan – RTkongruent (har ikki holatda ham beshta oʻq koʻrsatilgan; bemorlar oʻrtadagi oʻq bir xil yoki boshqa yoʻnalishni koʻrsatayotganini aniqladilar. qolgan to'rttasi kabi).
Natijalarimiz[56] shuni ko'rsatdiki, PD bilan og'rigan bemorlar, dori-darmonlarni qabul qilishda ham, undan tashqarida ham uzoqroq o'rtacha RT (p < 0.001)="" va="" xatolik="" darajasi="" yuqori="" (p=""><0,001) nazorat="" sub'ektlariga="" qaraganda.="" pdmed="" va="" pdnomed="" bemorlari="" to'qqiz="" blokli="" ant="" testida="" nazoratga="" qaraganda="" ko'proq="" aqliy="" charchoqni="" rivojlantirdilar="" (p=""><0.001). bizning="" natijalarimiz,="" shuningdek,="" pdda="" ogohlantirish,="" yo'naltirish="" va="" ijro="" etuvchi="" effektlar="" g'ayritabiiy="" ekanligini="" ko'rsatdi.="" pdda="" aqliy="" charchoqni="" davolash="" bo'yicha="" hech="" qanday="" tadqiqotlar="" o'tkazilmagan.="" pd="" bilan="" og'rigan="" bemorlarda="" diqqatni="" jalb="" qilishda="" muhim="" rol="" o'ynaydigan="" uchta="" neyrotransmitterda="" (noradrenalin,="" atsetilxolin="" va="" dofamin)="" etishmovchilik="" bo'lganligi="" sababli="" va="" ant="" pd="" bemorlarida="" g'ayritabiiy="" ogohlantirish,="" yo'naltirish="" va="" ijro="" etuvchi="" ta'sirga="" ega="" ekanligini="" ko'rsatdi,="" bu="" uchta="" neyrotransmitter="" bilan="" o'zaro="" ta'sir="" qiluvchi="" dorilar.="" pd="" bilan="" og'rigan="" bemorlarda="" aqliy="" charchoqni="" yaxshilash="" potentsiali.="" xulosa="" qilib="" aytadigan="" bo'lsak,="" aqliy="" charchoq="" tadqiqotning="" yangi="" sohasi="" bo'lib,="" unda="" ko'p="" narsani="" o'rganish="" kerak.="" muallif="" ant="" testi="" pdda="" aqliy="" charchoqni="" aniqlash="" uchun="" kuchli="" vosita="" ekanligini="" ko'rsatdi.="" pd="" bilan="" og'rigan="" bemorlar="" nazoratchilarga="" qaraganda="" ko'proq="" aqliy="" charchoqqa="" ega.="" pd="" bemorlari="" ham="" anormal="" ant="" skorlariga="" ega.="" aqliy="" charchoqning="" sub'ektiv="" aqliy="" yoki="" jismoniy="" charchoq="" yoki="" jismoniy="" charchoq="" bilan="" bog'liqligi="" noma'lum.="" shaxsiy="" e'tibor="" tarmoqlarini="" yaxshilashga="" qaratilgan="" terapiya="" aqliy="" charchoqni="" yaxshilashga="" yordam="">
8. Subyektiv charchoq va charchoqni baholashda oltin standartlarni izlash– Charchoq tadqiqotidagi asosiy muammo
Bir nechta chalkash omillar charchoq va charchoqni baholash uchun oltin standartlarni ishlab chiqishni qiyinlashtiradi. Birinchi chalkash omil - bu turli xil anketalarning turli xil konstruktsiyalari. Subyektiv charchoqni baholash uchun ko'plab turli so'rovnomalar ishlab chiqilgan. Biroq, turli xil anketalar turli xil tuzilishga ega. Ular sub'ektiv charchoqning turli jihatlarini turli iboralar bilan o'lchaydilar, bu esa tadqiqotlar o'rtasidagi taqqoslashni qiyinlashtiradi. Masalan, PFS-16 sub'ektiv charchoqning jismoniy jihatlarini va uning faqat kundalik faoliyatga ta'sirini o'lchash uchun mo'ljallangan.[6] 29-FSS elementi sub'ektiv jismoniy (''Charchoq mening jismoniy faoliyatimga xalaqit beradi'') va ruhiy charchoq (''Men charchaganimda diqqatni jamlashda qiynaladi'') bilan bog'liq narsalarni o'z ichiga oladi.[8] Piper charchoq shkalasi to'rt xil o'lchovdagi charchoqning 22 xususiyatlarini o'z ichiga oladi: (i) xatti-harakat / jiddiylik; (ii) samarali ma'no; (iii) hissiy; va (iv) kognitiv/kayfiyat.[10] Har bir so'rovnoma turlicha tuzilganligi sababli, uchalasini ham bir guruh sub'ektlarga o'tkazish charchoq zo'ravonligi bo'yicha uch xil ball berishi mumkin. Ikkinchi chalkash omil - bu shaxslarning charchoqlarini baholashda sub'ektlar o'rtasidagi o'zgaruvchanlik. Charchoq so'rovnomasi charchoqni sub'ektiv ravishda o'lchaganligi sababli, bir xil anketadan foydalangan holda ikkita sub'ekt tomonidan berilgan bir xil ballar juda boshqacha ma'noga ega bo'lishi mumkin. Misol uchun, marafon yuguruvchisi 1 yil oldingi 5 milga nisbatan 2 milya yugurgandan keyin shamolga uchraganida "Men juda charchadim" degan ball berishi mumkin. Aksincha, to'shakda yotgan yurak etishmovchiligi bo'lgan bemor o'rnidan turib, xona bo'ylab yura oladigan kuni "Men umuman charchamayman" degan ball berishi mumkin. Jismoniy tayyorgarlikdagi farqlar charchoq so'rovlari kamdan-kam hollarda charchoq o'lchovlari bilan bog'liq bo'lishining sababi bo'lishi mumkin. Kasallikning rivojlanishi natijasida dekonditsionerlik PD bilan og'rigan bemorlarning nazoratchilarga qaraganda ko'proq charchoq haqida xabar berishlarining yana bir sababi bo'lishi mumkin. PDda charchoqni chuqurroq o'rganish bu savolga javob berishga yordam berishi kerak, ammo jismoniy tayyorgarlikni nazorat qilish charchoq tadqiqotida muammo bo'lib qolmoqda. Uchinchi chalg'ituvchi omil - bu javobning siljishi.[57] Javobning o'zgarishi sub'ekt yangi tajriba asosida vaqt o'tishi bilan charchoq hissini qayta belgilaganida sodir bo'ladi.[58]
Charchoq alomatlari kuchayishi bilan bemor o'zining "umuman charchagan emas" degan oldingi tajribasidan voz kechishi mumkin, shunda oldingi "biroz charchagan" javobi yangi "hech charchagan emas" bo'lib qoladi. '. Xuddi shunday, avvalgi "Men juda charchadim" yangi "Men o'rtacha charchadim" bo'lishi mumkin. To'rtinchi chalg'ituvchi omil - sub'ektiv charchoq va charchoq o'rtasidagi bog'liqlikning yo'qligi. Subyektiv charchoqning og'irligi sub'ektdagi charchoq bilan bog'liq bo'lishi shart emas. Og'irroq sub'ektiv charchoq bilan og'rigan bemorda charchoq kamroq bo'lgan boshqa bemorga qaraganda kamroq charchoq bo'lishi mumkin. Subyektiv charchoq anketalar bilan o'lchanadi. Hozirgi vaqtda mavjud so'rovnomalar ko'pincha kunlar yoki haftalar davomida charchoqning og'irligini baholaydi. Misol uchun, FSS bemorlardan so'rovnomani o'tgan haftadagi tajribasiga asoslanib to'ldirishni so'raydi. MFI so'nggi 2 hafta davomida bemorning charchoq hissiyotlarini baholaydi. Bundan farqli o'laroq, jismoniy va aqliy charchoq laboratoriyada o'lchanadigan vaqt oralig'idagi vazifalar yordamida amalga oshiriladi.<1 minute="" (such="" as="" finger="" tapping="" or="" maximal="" force="" generation)="" to="" tens="" of="" minutes="" (such="" as="" the="" ant="" and="" intermittent="" submaximal="" force="" generation).="" because="" fatigability="" is="" measured="" over="" minutes,="" it="" may="" fluctuate="" during="" the="" day.="" furthermore,="" measurement="" of="" fatigability="" depends="" on="" patients'="" determination="" to="" put="" out="" their="" maximal="" effort.="" therefore,="" a="" patient="" who="" generates="" a="" higher="" maximal="" force="" with="" maximal="" effort="" may="" develop="" more="" fatigability="" than="" another="" patient="" who="" does="" not="" generate="" 'real'="" maximal="" force="" because="" of="" lack="" of="" effort.="" for="" these="" reasons,="" subjective="" evaluation="" of="" fatigue="" based="" on="" experience="" over="" days="" therefore="" may="" not="" correlate="" with="" fatigability="" measured="" over="" minutes.="" developing="" gold="" standards="" to="" assess="" the="" severity="" of="" subjective="" fatigue="" and="" fatigability="" is="" one="" of="" the="" major="" challenges="" in="" fatigue="" research.="" work="" to="" validate="" questionnaires="" and="" develop="" commonly="" accepted="" protocols="" for="" studying="" fatigability="" is="" the="" first="" step="" in="" developing="" gold="" standards.="" when="" doing="" this,="" researchers="" should="" be="" cognizant="" of="" the="" limiting="" factors="" outlined="" in="" this="">
9. XulosaPD bilan og'rigan bemorlar odatdagi nazoratdan ko'ra ko'proq sub'ektiv jismoniy va ruhiy charchoq haqida xabar berishadi.
Ularning charchoqlari PDga duchor bo'lganidan farq qiladi, odatda kasallikning rivojlanishi davomida davom etadi va depressiya, tashvish va uyqu buzilishi bilan bog'liq. TMS tadqiqotlari shuni ko'rsatdiki, charchoq mashqlari paytida kortikal qo'zg'aluvchanlikdagi o'zgarishlar dopamin vositasida bo'lishi mumkin. Levodopa va modafinil jismoniy charchoqni kamaytirishda samarali bo'ladi va metilfenidat sub'ektiv jismoniy charchoqni kamaytiradi. Ruhiy charchoq tadqiqotning yangi sohasi bo'lib, uni ANT yordamida o'lchash mumkin. PD bilan og'rigan bemorlarning aqliy charchoqlari va e'tibor tarmog'ining g'ayritabiiy ko'rsatkichlari nazorat guruhiga qaraganda ko'proq. Kelajakdagi tadqiqotlar PDda sub'ektiv charchoq va charchoqning tabiiy tarixi, patofiziologiyasi va munosabatlariga e'tibor qaratish kerak. Samarali davolash usullarini ishlab chiqish uchun ushbu sohalarni yaxshiroq tushunish kerak. 4-rasmdagi oqim sxemasi charchoqqa tizimli ravishda qanday yondashish mumkinligini umumlashtiradi. Kelajakda bir nechta savollarni tekshirishimiz kerak. Subyektiv charchoq va charchoq o'rtasidagi bog'liqlik (kuch hosil qilish vazifalari yoki diqqat vazifalari bilan o'lchanadi)? PDda sub'ektiv charchoq va charchoqning rivojlanishini qanday omillar taxmin qiladi? Depressiya omilmi? Muallifning ma'lumotlari shuni ko'rsatdiki, depressiya jismoniy charchoqning og'irligi bilan emas, balki sub'ektiv ruhiy charchoqning og'irligi bilan bog'liq. Charchoq yoki charchashda genetik omillar rol o'ynashi mumkinmi? Jismoniy dekonditsiyalash PDda charchoq yoki charchoqda rol o'ynaydimi? PDda charchoq va charchoqning etiologiyasi qanday? Muallifning ma'lumotlari shuni ko'rsatadiki, dofamin etishmovchiligi jismoniy charchashda qisman rol o'ynaydi. Dopaminerjik vositalarning kognitiv funktsiyaga va aqliy charchoqqa salbiy ta'sirini qanday kamaytirish mumkin? Dvigatel funktsiyasini yaxshilaydigan (va shuning uchun jismoniy charchoqni kamaytiradigan) deyarli barcha dopaminerjik vositalar kognitiv funktsiyalarni yomonlashtiradi va sub'ektiv aqliy charchoqni yoki charchoqni oshirish potentsialiga ega. Depressiyani davolash sub'ektiv jismoniy yoki ruhiy charchoqni yoki charchoqni yaxshilaydimi? Jismoniy mashqlar sub'ektiv charchoqni yoki charchoqni kamaytiradimi?
Bu charchoqqa qarshi mahsulotimiz! Qo'shimcha ma'lumot olish uchun rasmni bosing!
Ma'lumotnomalar
1. Karlsen K, Larsen JP, Tandberg E va boshqalar. Parkinson kasalligi bilan og'rigan bemorlarda charchoq. Mov Disord 1999 yil mart; 14: 237-41
2. Shulman LM, Taback R, Rabinstein AA va boshqalar. Parkinson kasalligida depressiya va boshqa motor bo'lmagan alomatlarni tan olmaslik. Parkinsonizm bilan bog'liq kasallik 2002 yil 8 yanvar; 193-7
3. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL va boshqalar. Harrisonning ichki kasalliklar tamoyillari. 17-nashr. Nyu-York: McGraw Hill Medical, 2008 yil
4. Lou JS, Kearns G, Oken B va boshqalar. Parkinson kasalligida kuchaygan jismoniy charchoq va aqliy charchoq. Mov Disord 2001 yil mart; 16: 190-6
5. Smets EMA, Grassen B, Bonke B va boshqalar. Ko'p o'lchovli charchoq inventarizatsiyasi (MFI) charchoqni baholash uchun asbobning psixometrik sifatlari. J Psychosom Res 1995 yil aprel; 39 (3): 315-25
6. Brown RG, Dittner A, Findley L va boshqalar. Parkinson charchoq shkalasi. Parkinsonizm bilan bog'liq kasallik 2005; 11: 49-55
7. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J va boshqalar. Charchoqning og'irligi shkalasi: ko'p skleroz va tizimli qizil yuguruk bilan og'rigan bemorlarga qo'llash. Arch Neurol 1989 yil oktyabr; 46: 1121-3
8. Krupp LB, Avarez LA, Larocca NG va boshqalar. Ko'p qavatli sklerozda charchoq. Arch Neurol 1988; 45: 435-7
9. Piper PF, Dibble SL, Dodd MJ va boshqalar. Qayta ko'rib chiqilgan Piper charchoq shkalasi: ko'krak bezi saratoni bilan og'rigan ayollarda psixometrik baholash. Oncol Nurs Forum 1998; 25: 677-84
10. Piper PF, Lindsey AM, Dodd MJ va boshqalar. Charchoqning sub'ektiv o'lchovini o'lchash uchun asbobni ishlab chiqish. In: Funk SG, Tornquist EM, Champagne MT va boshqalar, muharrirlar. Konforning asosiy jihatlari: og'riqni, charchoqni va ko'ngil aynishni boshqarish. Nyu-York: Springer, 1989: 199-208
11. Din GE, Spears L, Ferrell BR va boshqalar. Interferon-alfa olgan saraton kasalligida charchoq. Saraton amaliyoti 1995; 3: 164-72
12. Varvaro FF, Sereika SM, Zullo TG va boshqalar. Miyokard infarkti bo'lgan ayollarda charchoq. Health Care Women Int 1996; 17: 593-602
13. Grady C, Anderson R, Chase GA. Tadqiqot uchun interleykin olgan OIV bilan kasallangan erkaklarda charchoq-2. Nurs Res 1998; 47: 227-34
14. Mendonca DA, Menezes K, Jog MS. Metilfenidat Parkinson kasalligida charchoq darajasini yaxshilaydi: randomizatsiyalangan nazorat ostida sinov. Mov Disord 2007 yil oktyabr; 22 (14): 2070-6
15. Havlikova E, van Dijk JP, Rosenberger J va boshqalar. Parkinson kasalligida charchoq haddan tashqari uyquchanlik yoki uyqu sifati bilan bog'liq emas. J Neurol Sci 2008; 270: 107-13
16. Oved D, Ziv I, Treves TA va boshqalar. Parkinson kasalligi bilan og'rigan odamlarning uylarida funktsional vazifani bajarishda tashqi ritmik signallarning (eshitish va vizual) yurishga ta'siri. Arch Phys Med Rehabil 2005 yil may; 86: 999-1006
17. Havlikova E, Rosenberger J, Nagyova I va boshqalar. Parkinson kasalligi bilan og'rigan bemorlarda charchoqning hayot sifatiga ta'siri. Eur J Neurol 2008; 15: 475-80
18. Rochester L, Hetherington V, Jones D va boshqalar. Vazifaga qatnashish: Parkinson kasalligida funktsional vazifalarning yurishga ta'siri va bilish, depressiya, charchoq va muvozanat rollari. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 1578-85
19. Havlikova E, Rosenberger J, Nagyova I va boshqalar. Parkinson kasalligi bilan og'rigan bemorlarda charchoq bilan bog'liq klinik va psixososyal omillar. Parkinsonizm bilan bog'liq buzilish 2008; 14: 187-92
20. Oved D, Ziv I, Treves TA va boshqalar. Parkinson kasalligida dopamin agonistlarining charchoq va uyquchanlikka ta'siri. Mov Disord 2006; 21: 1257-61
21. Rochester L, Jones D, Hetherington V va boshqalar. Parkinson kasalligida yurish va yurish bilan bog'liq harakatlar va charchoq: munosabatlar qanday? Disabil Rehabil 2006; 28: 1365-71
22. Zenzola A, Masi G, De Mari M va boshqalar. Parkinson kasalligida charchoq. Neurol Sci 2003; 24: 225-6
23. Fridman J, Fridman H. Parkinson kasalligida charchoq. Nevrologiya 1993 yil oktyabr; 43: 2016-8
24. Hunt SM, McKenna SP, McEwen J va boshqalar. Nottingem sog'liqni saqlash profili: sub'ektiv salomatlik holati va tibbiy maslahatlar. Soc Sci Med 1981 yil may; 15A: 221-9
25. Shulman LM, Taback RL, Bean J va boshqalar. Parkinson kasalligining nomotor belgilarining komorbidligi. Mov Disord 2001 yil may; 16 (3): 507-10
26. Fridman JH, Fridman H. Parkinson kasalligida charchoq: to'qqiz yillik kuzatuv. Mov Disord 2001; 16: 1120-2
27. Alves G, Wentzel-Larsen T, Larsen JP. Parkinson kasalligi bilan og'rigan bemorlarda charchoq mustaqil va doimiy alomatmi? Nevrologiya 2004; 63: 1908-11
28. Garber CE, Fridman JH. Parkinson kasalligi bilan og'rigan bemorlarda charchoqning jismoniy faoliyat va funktsiyaga ta'siri. Nevrologiya 2003 yil aprel; 60: 1119-24
29. Herlofson K, Larsen JP. Parkinson kasalligi bilan og'rigan bemorlarda charchoqning sog'liq bilan bog'liq hayot sifatiga ta'siri. Acta Neurol Scand 2003 yil yanvar; 107 (1): 1-6
30. Goetz CG, Fahn S, Martinez-Martin P va boshqalar. Harakat buzilishi jamiyati homiyligida Parkinson kasalligining yagona reyting shkalasini (MDS-UPDRS) qayta ko'rib chiqish: jarayon, format va klinimetrik test rejasi. Mov Disord 2007 yil yanvar; 22 (1): 41-7
31. Vollestad NK. Inson mushaklarining charchashini o'lchash. J Neurosci Methods 1997; 74: 219-27
32. Lou JS, Kearns G, Benice T va boshqalar. Levodopa Parkinson kasalligida jismoniy charchoqni yaxshilaydi: ikki tomonlama ko'r, platsebo-nazorat ostidagi krossover tadqiqoti. Mov Disord 2003 yil oktyabr; 18 (10): 1108-14
33. Lou JS. Nerv-mushak kasalliklarida charchoqqa yaqinlashish. Phys Med Rehabil Clin N Am 2005 yil noyabr; 16: 1063-79
34. Barker AT, Jalinous R, Freeston IL. Inson motor korteksining invaziv bo'lmagan magnit stimulyatsiyasi. Lancet 1985 yil may; 1: 1106-7
35. Rothwell JC, Hallett M, Berardelli A va boshqalar. Magnit stimulyatsiya: vosita qo'zg'atilgan potentsiallar. Xalqaro klinik neyrofiziologiya federatsiyasi. Electroencephalogr Clin Neurol Suppl 1999; 52: 97-103
36. Brasil-Neto JP, Cohen LG, Hallett M. Mashqdan keyingi vosita qo'zg'atilgan potentsiallarning kamayishi bilan aniqlangan markaziy charchoq. Muskul nervi 1994 yil iyul; 17: 713-9
37. Teylor AE, Saint-Cyr JA, Lang AE va boshqalar. Parkinson kasalligi va depressiya: tanqidiy qayta baholash. Miya 1989 yil aprel; 109 (2-band): 279-92
38. Lou JS, Benice T, Kearns G va boshqalar. Levodopa Parkinson kasalligida jismoniy mashqlar bilan bog'liq kortiko-motoneyron qo'zg'aluvchanlik anormalliklarini normallashtiradi. Clin Neurophysiol 2003 yil may; 114 (5): 930-7
39. Lou JS, Dimitrova DM, Jonson SC va boshqalar. Modafinil PDda charchoqni kamaytiradi: ikki tomonlama ko'r, platsebo-nazorat ostidagi uchuvchi tadqiqot [mavhum]. Ann Neurol 2007; 62 (S11): S8
40. Adler CH, Caviness JN, Hentz JG va boshqalar. Parkinson kasalligi bilan og'rigan bemorlarda sub'ektiv kunduzgi uyquni davolash uchun modafinilning tasodifiy sinovi. Mov Disord 2003; 18: 287-93
41. Ondo WG, Fayle R, Atassi F va boshqalar. Parkinson kasalligida kunduzgi uyquchanlik uchun Modafinil: ikki marta ko'r, platsebo-nazorat ostida parallel sinov. J Neurol Neurosurg Psixiatriya 2005; 76: 1636-9
42. Challman TD, Lipskiy JJ. Metilfenidat: uning farmakologiyasi va qo'llanilishi. Mayo Clin Proc 2000; 75: 711-21
43. Oken BS, Salinskiy MC, Elsas SM. Hushyorlik, hushyorlik yoki doimiy e'tibor: fiziologik asos va o'lchov. Clin Neurophys 2006; 117 (9): 1885-901
44. Pozner MI, Petersen SE. Inson miyasining diqqat tizimi. Annu Rev Neurosci 1990 yil dekabr; 13: 25-42
45. Marrocco RT, Davidson MC. Diqqatning neyrokimyosi. In: Parasuraman R, muharrir. Diqqatli miya. Kembrij (MA): MIT, 1998: 35-50
46. Korbetta M, Shulman GL. Miyada maqsadga yo'naltirilgan va rag'batlantiruvchi diqqatni nazorat qilish. Nat Rev Neurosci 2002 yil mart; 3 (3): 201-15
47. Benes FM. Shizofreniyadagi o'zgartirilgan asab tizimining paydo bo'ladigan tamoyillari. Brain Res Brain Res Rev 2000 Mar; 31 (2-3): 251-69
48. Fan J, McCandliss BD, Sommer T va boshqalar. Diqqat tarmoqlarining samaradorligi va mustaqilligini tekshirish. J Cogn Neurosci 2002 yil aprel; 14 (3): 340-7
49. Mezzacappa E. Ogohlantirish, yo'naltirish va ijro etuvchi diqqat: yosh, shahar bolalarining epidemiologik namunasida rivojlanish va ijtimoiy-demografik xususiyatlar. Child Devel 2004 yil sentyabr-oktyabr; 75 (5): 1373-86
50. Rueda R, Fan J, McCandliss BD va boshqalar. Bolalikda e'tibor tarmoqlarini rivojlantirish. Neyropsikologiya 2004; 42 (8): 1029-40
51. Bish JP, Ferrante SM, McDonald-McGinn D va boshqalar. 22q11.2 xromosomasini yo'q qilish sindromi bo'lgan bolalarda ijro etuvchi disfunktsiyaning dalili sifatida noto'g'ri mojaro monitoringi. Dev Sci 2005 yil yanvar; 8 (1): 36-43
52. Sobin C, Kiley-Brabeck K, Daniels S va boshqalar. 22q11 deletsiya sindromi bo'lgan bolalarda e'tibor tarmoqlari. Dev Neuropsychol 2004; 26 (2): 611-26
53. Vang K, Fan J, Dong Y va boshqalar. Shizofreniyada yo'naltirish va ijro etuvchi nazoratning diqqat tarmoqlarining tanlab buzilishi. Shizofr Res 2005 yil oktyabr; 78 (2-3): 235-41
54. Mann DM, Yates PO. Parkinson kasalligida neyrotransmitter o'zgarishlarining patologik asoslari. Neuropathol Appl Neurobiol 1983; 9 (1): 3-19
55. Gasper P, Grey F. Idiopatik Parkinson kasalligida demans: 32 ta holatda nevropatologik tadqiqot. Acta Neuropathol 1984; 64 (1): 43-52
56. Lou JS, Dimitrova DM, Arnold GC va boshqalar, PDda ob'ektiv aqliy charchoqning kuchayishi [mavhum no. 950438]. Harakat buzilishi jamiyatining xalqaro kongressi; 2008 yil 22-26 iyun; Chikago (IL)
57. Breetvelt IS, Van Dam FS. Saraton kasalligi bilan og'rigan bemorlarning kam hisoboti: javobni o'zgartirish holati. Soc Sci Med 1991; 32 (9): 981-7
58. Sprangers MA. Javob berishning o'zgarishi: saraton klinik sinovlarida bemorning hayot sifatini baholash uchun muammo. Saratonni davolash Rev 1996; 22 Suppl. Javob: 55-62
59. Lou JS. Amyotrofik lateral sklerozda charchoq. Phys Med Rehabil Clin N Am 2008; 19 (3): 533-43