Birlamchi giperoksaluriya: kattalar nefrologining nuqtai nazari

ANTRACTKattalarda,birlamchi giperoksaluriya(PH) har doim ham bolalardagi kabi aniq ko'rinmaydi, bu kechiktirilgan yoki hatto o'tkazib yuborilgan tashxisga olib keladi. Voyaga etganida tashxis qo'yilganda,PHodatda sekinroq sur'atda rivojlanadi va buyrak funktsiyasini saqlab qolish bilan bir qatorda, buyrak toshlarining takrorlanishining oldini olishga ham e'tibor qaratiladi. Eng fojiali ko'rinish - ilgari noma'lum bo'lgan davolash uchun buyrak greftining asosiy ishlamay qolganidan keyin tashxis qo'yilganda.buyrak kasalligi. Takroriy toshlar,nefrokalsinozva tizimli oksalozning barcha xususiyatlari namoyon bo'lishi mumkin. Shu sabablarga ko'ra, biokimyoviy va/yoki genetik vositalardan foydalangan holda ushbu noyob holat uchun skriningni ko'rib chiqish kerak, ammo umumiy differentsial tashxisni istisno qilish uchun ehtiyot bo'lish kerak. Bunday harakatlar boshqalar uchun diagnostika usullari bilan sinxronlashtirilishi kerakkam uchraydigan buyrak kasalliklari. 

Kalit so'zlar: klinik ko'rinish, kam uchraydigan kasalliklar diagnostikasi,buyrak toshlari, asosiy funksiyasiz, kam uchraydigan kasallik uchun skrining

BUYRAK FONKSIYASI UCHUN O'TLARNI OLISH UCHUN SHU YERGA BOSING

Birlamchi giperoksaluriya(PH) bolalarda tashxis qo'yilganda ko'pincha og'ir fenotipni keltirib chiqaradi, ayniqsa juda yosh bolalarda tashxis qo'yilgan bo'lsa va ko'pinchayakuniy bosqich buyrak kasalligi(ESRD) [1]. Aksincha, PH bilan og'rigan katta yoshli bemorlarning ko'pchiligida, ayniqsa, PH 2 va 3-toifalarida buyrak funktsiyasini saqlab qolish kabi takroriy toshlarning oldini olishga e'tibor qaratiladi [2, 3]. Voyaga etganida tashxis qo'yilgan bemorlarda kasallikning og'ir infantil shakli bilan solishtirganda rivojlanishi sekinroq kechadi [26], ammo afsuski, bu davolanish uchun shoshilinch tuyg'uning pasayishiga olib kelishi mumkin, chunki bu holat "hayot uchun xavfli" sifatida qabul qilinmaydi. Shunga ko'ra, kattalar populyatsiyasida asosiy e'tibor, aks holda hech qachon tashxis qo'ymagan PH bilan kasallangan bemorlarga qanday tashxis qo'yish bilan bog'liq.

KATTALARDA KO'RSATISH VA KLINIK TAQDIMOT

Kattalardagi klinik belgilar. Kattalardagi namoyon bo'lish shakli bolalarga qaraganda simptomlar, vaqt va jiddiylik jihatidan ancha xilma-xildir, shuning uchun diagnostika strategiyalarida buni hisobga olish kerak. Shuni ta'kidlash kerakki, PH har qanday yoshda, hatto qariyalarda ham aniqlanishi mumkin, ammo ko'p hollarda toshlarning oldingi hayotda (hatto bolalik davrida ham) tarixi retrospektiv tarzda aniqlanishi mumkin. PH3, xususan, o'tkazib yuborilishi mumkin; Masalan, PH3 toshsiz nefrektomiyadan so'ng 78- yoshli erkakda tashxis qo'yilgan [4]. Kattalar uchun keng tarqalgan taqdimot usullari:

• Buyrak transplantatsiyasining birlamchi ishlamay qolishi — afsuski, bu diagnostikaning keng tarqalgan usuli bo'lib qolmoqda va ko'plab holatlar haqida hisobotlar mavjud [5, 6], ularning barchasida ESRD tashxisi bo'lmagan, ammo anamnezi bo'lgan retsipient borligini ko'rsatadi. buyraklardagi toshlar va/yoki nefrokalsinozlar buyrak transplantatsiyasi ro‘yxatiga kiritilgunga qadar birlamchi giperoksaluriya uchun tekshiruvdan o‘tishi kerak.

• Progressiv surunkali buyrak kasalligi (KBH) bilan kaltsiy oksalat toshlari - bu, ayniqsa siydik yo'llarida yumshoq cho'kma bo'lgan hollarda, eng ko'p ko'rinadigan ko'rinishlardan biridir. O'tkir tosh hodisasi tufayli buyrakning o'tkir shikastlanishini ko'rib chiqishdan tashqari, nefrologlar tosh kasalligi tarixi (ba'zan uzoq o'tmishda) va davom etayotgan progressiv proteinurik bo'lmagan CKD o'rtasidagi bog'liqlikni darhol ko'rib chiqmasligi mumkin. Bunday bemorlar metabolik klinikaga (agar mavjud bo'lsa) yoki ixtisoslashgan markazga murojaat qilishlari kerak, chunki Dent kasalligi ham hisobga olinishi kerak. Ko'pgina markazlarda bu gistologik tashxis qo'yish uchun buyrak biopsiyasiga olib kelishi mumkin va bu oksalozning xususiyatlarini ko'rsatishi mumkin [7]. Bularga kaltsiy oksalat kristallari kiradi, ular ko'pincha qutblangan yorug'likda yaxshi baholanadi va ba'zida yumshoq siydik cho'kmasi bo'lgan hollarda kutilmaydigan o'tkir yallig'lanish xususiyatlari. Bunday hollarda buyrak biopsiyasini ko'rib chiqishni qat'iy tavsiya qilamiz.

• Tushuntirilmagan proteinurik bo'lmagan CKDyoki nefrokalsinoz - ba'zida toshlar tarixi uzoq o'tmishda bo'lgan yoki umuman bo'lmagan yoki bemor tomonidan hech qachon sezilmagan. Shunga qaramay, ko'plab markazlarda bu tashxisga yordam beradigan buyrak biopsiyasini talab qiladi [8]. Hatto yorug'lik mikroskopida buyrak to'qimalarida bitta kaltsiy oksalat kristalining mavjudligi g'ayritabiiy deb hisoblanishi va qo'shimcha tekshirishni talab qilishi kerak. Juda kamdan-kam hollarda tizimli oksalozning belgilari kattalarda namoyon bo'lishi mumkin, masalan, paraplegiya [9] yoki kardiyomiyopatiya (garchi bu PH2 holatida bo'lsa ham) [10].

• Oila tarixi—birlamchi giperoksaluriyalar autosomal retsessiv bo'lganligi sababli, o'z-o'zidan buyrak toshlarining oilaviy tarixi tashxis uchun unchalik foydali emas. Istisnolar oilada ma'lum bo'lgan holatdan keyin yoki qarindoshlik bo'lsa, kaskadli skriningni o'z ichiga oladi. • Kaltsiy oksalat toshlari bo'lgan har qanday bemor (ayniqsa, sof kaltsiy oksalat bo'lsa) - bu ko'proq munozarali, chunki, albatta, buyrak toshlarining aksariyati kaltsiy oksalatidan iborat va ularning aksariyati birlamchi giperoksalat aluriyalari bilan bog'liq emas. Tosh tahlili (hatto tarixiy tosh bo'lsa ham) kaltsiy oksalat monohidratini fosfatsiz va PH1da nisbatan bir xil mineral zichlikni ko'rsatishi mumkin, ammo o'zgaruvchanlik mumkin. Kaltsiy oksalat toshlarining yuzasi va ichki qismini stereomikroskopik tahlil qilish PH1 va genetik bo'lmagan giperoksaluriyani ajratishning kuchli usulini beradi [25]. Ammo bunday imkoniyatlar va tajriba ko'plab markazlarda mavjud emas va biokimyoviy/genetik testlar ko'pincha tezroq tartibga solinadi. Kaltsiy oksalat toshining shakllanishida nefrokalsinozning mavjudligi idyopatik bo'lmagan toshlar, masalan, har qanday turdagi birlamchi giperoksaluriyalar ehtimolini oshirishi kerak [11-13]. Yigirma to'rt soat davomida oksalatning chiqarilishini tekshirish skriningning asosiy yo'nalishi bo'lib qolmoqda va takroriy kaltsiy oksalat toshlari bo'lgan har qanday bemorda o'tkazilishi kerak [14].

• Kaltsiy oksalat toshlari bilan og'rigan bemorning muntazam tekshiruvida giperoksaluriya aniqlangan — bu odatda skrining tekshiruvidan so'ng 24-soat siydik to'plash natijasida giperoksaluriya borligi aniqlanadi. Bu birlamchi giperoksaluriya uchun maxsus test talab qilishning eng keng tarqalgan sabablaridan biridir va quyida batafsilroq tushuntiriladi.

Yuqori o'tkazuvchanlik skrining

PH bo'lgan kattalarni aniqlash uchun skrining zarurmi? Turli xil ko'rinishga ega bo'lgan va ko'pincha og'ir oqibatlarga olib keladigan, hozirda davolash mumkin bo'lgan noyob holat uchun potentsial ta'sirlangan bemorlarni kengroq skrining dasturini ko'rib chiqish mantiqan. Talablar yuqori o'tkazuvchanlik, yuqori sezuvchanlik, tanlangan populyatsiyaning aniq ta'rifi va arzon va oson bajariladigan testdir. Ushbu mezonlarga javob beradigan yagona test mavjud emas, ammo variantlar orasida spot siydik sinovlari va, ehtimol, siydik kristalini baholash mavjud, ammo ikkinchisi keng qo'llanilmaydi [15]. Bundan tashqari, testlar nafaqat PH1, balki PH2 va PH3 ni aniqlashni ham o'z ichiga olishi kerak. Glikolat, glitserat va 4-gidroksi-2-oksoglutarat uchun spot siydik sinovlari, ayniqsa, PH2 va PH3 [16] uchun yaxshi sezuvchanlikka ega. Mumkin bo'lgan noto'g'ri pozitivlarni bartaraf etish va ijobiy natijalarni ko'rsatganlarga genetik testlarni taklif qilish mexanizmi bo'lishi kerak. Shuningdek, giperoksalurik sharoitlarni skrining qilish, masalan, Buyuk Britaniyaning noyob kasalliklar strategiyasida taklif qilinganidek, a'zolarning uzoq muddatli shikastlanishining oldini olishga qaratilgan boshqa noyob kasalliklarni aniqlash bilan birlashtirilishi kerak [24]. Bunday skrining eng yaxshi tushuntirilmagan CKDni tekshirish yo'llari ichiga joylashtiriladi.

KATTALARDAGI GIPEROKSALURİYA DIAGNOZISHIDAGI MULOSALAR.

If the presentation suggests that an adult patient may have an underlying hyperoxaluric condition, the next step would usually be a 24-h urine collection for oxalate (sometimes oxalate: creatinine ratio on spot urine, although this would usually require a 24-h collection for confirmation). This may not be possible if a suspected patient is oliguric; in this case, plasma oxalate may be useful [17]. Even if hyperoxaluria is confirmed (approximately >400 mkmol/24 soat), quyidagilarni hisobga olish kerak:

Enterik giperoksaluriya Kattalarda bu bolalarga qaraganda nisbatan tez-tez uchraydi va tashxis qo'yish muhim, chunki davolash butunlay boshqacha [18]. Ichak rezektsiyasi yoki bariatrik jarrohlik kabi ba'zi sabablar aniq bo'lsa-da, boshqa sabablar juda nozik bo'lishi mumkin, masalan, aniqlanmagan engil yallig'lanishli ichak kasalligi bilan bog'liq malabsorbtsiya. Ilgari, birlamchi giperoksaluriya ichak giperoksaluriyasining ko'plab sabablarini ko'rib chiqqandan so'ng istisno qilish tashxisi edi, ammo arzon genetik ekranlar paydo bo'lishi bilan, birinchi navbatda, birinchi navbatda asosiy giperoksaluriyani istisno qilish osonroq bo'lishi mumkin.

Birlamchi giperoksaluriya turlari 2 va 3 Kattalarda bu turdagi PH fenotipining zo'ravonligi ba'zi hollarda PH1 dan yuqori bo'lishi mumkin [2]. Shuning uchun skrining testlari bularning barchasini izlashi kerak. Variantlardan biri siydik metabolitlari skriningi bo'lib, u maxsus laboratoriyada o'tkazilganda glitserat (PH2 uchun) va 4-gidroksi- 2-oksoglutarat va 3-dihidroksiglutarat (PH3 uchun) aniqlash uchun samarali bo'lgan [ 19].

Genetik tekshiruvning cheklovlari va oqibatlari

Genetika tekshiruvi faqat qaysi genlarga qarash kerakligini bilsak foydali bo'ladi. Idiopatik giperoksaluriya deb ataladigan ko'plab bemorlarda oksalatning siydik bilan chiqarilishi yuqori (ko'pincha PH sindromida kuzatiladigan qiymatlar oralig'ida), ammo ijobiy genetik testlarga ega emas va ichak giperoksaluriyasining ishonchli klinik dalillari yo'q. Shuning uchun siydik oksalatini o'lchash uchun katta rol qoladi. Genetik tashxisning oilalarga ta'siri, ayniqsa, qarindoshlik bo'lsa, ham e'tiborga olinishi kerak.

Klinik amaliyotda jigar biopsiyasining o'rni yo'q

Ko'proq mutatsiyalar tasvirlangan, ammo faqat genetikadan piridoksinga javob berishni taxmin qilish qiyin [20]. Jigar biopsiyasi AGXT fermenti faolligi haqida ma'lumot berib, yangi mutatsiyalarning patogenligini tasdiqlashga yordam beradi. Biroq, jigar to'qimasini olish juda invaziv bo'lib, aniq xavf tug'diradi. Bundan tashqari, gistologik namunalar yangi olinishi va muzlatilgan holda tahlilni o'tkazishga qodir laboratoriyaga olib borilishi kerak, ammo bu xizmatni taqdim eta oladigan laboratoriyalar juda kam. Natijada, klinik amaliyotda jigar biopsiyasi tavsiya etilmaydi.

DAVOLASH VA VARITALARI

Doimiy giperoksaluriya va tosh paydo bo'lish xavfi bo'lgan bemorlarni boshqarish suyuqlikni ko'p iste'mol qilish va kaliy gidroksidi kabi kristallanish ingibitorlaridan foydalanishga tayanadi, bu tosh xavfini kamaytirishi mumkin, ammo PH bemorlarida sinovlar o'tkazilmagan [17]. Oksalat manbai asosan endogen bo'lganligi sababli, past oksalat dietasi kam foyda keltiradi. Nefronda kaltsiy oksalat kristallarining shakllanishiga yo'l qo'ymaslik uchun tuz va hajmning kamayishi yoki diuretiklardan foydalanishning oldini olish maqsadga muvofiqdir, bu esa buyrak funktsiyasining yomonlashishiga olib kelishi mumkin [21]. O'smirlik davrida tashxis qo'yilgan ko'plab bemorlar ESRD rivojlanmasdan balog'atga etishadi. Piridoksin terapiyasiga yaxshi javob beradiganlar siydikda oksalat chiqarilishini normallashtirishi va buyraklar faoliyatini yaxshi saqlashi mumkin. Boshqa hollarda, oksalatning ajralishi yuqori bo'lib qoladi, bu ham toshlar / nefrokalsinoz va oxir-oqibat ESRD ga o'tish xavfi bilan. Takroriy tosh shakllanishi toshni olib tashlash tartib-qoidalariga ehtiyojga olib kelishi mumkin.

Glikolat oksidaza va laktat dehidrogenaza [22, 23] kabi jigar oksalat yo'li fermentlarini inhibe qiluvchi vositalar kabi oksalat darajasini pasaytiradigan samarali dorilar paydo bo'lishi bilan buyrak funktsiyasi va toshning qaytalanishi uchun uzoq muddatli prognozga ta'sir qilishi mumkin, ma'lumotlar hali kutilayotgan bo'lsa-da.

XULOSALAR

PHga shubha qilingan katta yoshli bemorlarni skrining strategiyalari hozirda yuqori shubha indeksiga tayanadi. Buyrak toshlari yoki nefrokalsinozi va progressiv CKD yoki taqdim etilgan ESRD bilan og'riganlar buyrak kasalligining genetik shakllarini baholashga muhtoj, chunki ular ko'pincha KKH xavfini oshiradi. Bu endogen oksalat yo'lidagi oksalat yoki boshqa metabolitlar uchun siydik tadqiqotlarini, tegishli bemorlarda keyingi genetik testlarni o'z ichiga olishi mumkin. Keyingi avlod sekvensiyasi genetik testni kelajakda tanlovning dastlabki strategiyasiga aylantirishi mumkin bo'lsa-da, giperoksaluriyani tan olish asosiy omil bo'lib qolishi mumkin, chunki u PH bo'lmagan holatlarga tashxis qo'yish imkonini beradi va davolashni nazorat qilish vositasini beradi. Genetika bo'yicha strategiyalar kamdan-kam uchraydigan buyrak tosh kasalligi yoki CKDning boshqa sabablarini tashxislash harakatlari bilan sinxronlashtirilishi kerak.

ADABIYOTLAR

1. Kochat P, Rumsby G. Birlamchi giperoksaluriya.N Engl J Med2013; 369: 649–658 

2. Garrelfs SF, Rumsby G, Peters-Sengers Hva boshqalar.bilan bemorlarbirlamchi giperoksaluriya turi 2 sezilarli morbiditeye ega vadiqqat bilan kuzatishni talab qiladi.Buyrak Int2019; 96: 1389–1399 

3. Martin-Igueras C, Garrelfs SF, Groothoff JWva boshqalar.HisobotEvropa Giperoksaluriya Konsorsiumidan (OxalEurope)Birlamchi giperoksaluriya bilan og'rigan bemorlarning katta guruhida ro'yxatga olishturi 3.Buyrak Int2021; 100: 621–635 

4. Richard E, Blouin JM, Harambat Jva boshqalar.Birlamchining kech tashxisiIII turdagi giperoksaluriya.Enn Clin Biochem2017; 54: 406– 411 

5. Rios JFN, Zuluaga M, Higuita LMSva boshqalar.Birlamchi giperoksaluriyabuyrak transplantatsiyasidan keyin tashxis qo'yilgan: 2 ta holat haqida hisobotva adabiyotlarni ko'rib chiqish.J Bras Nefrol2017; 39: 462–466 6. Cai R, Lin M, Chen Zva boshqalar.Birlamchi giperoksaluriya tashxisi qo'yilganbuyrak transplantatsiyasi etishmovchiligidan keyin: 3-dan darsamaliy hisobotlar va adabiyotlarni ko'rib chiqish.BMC Nephrol2019; 20: 224 

7. Geragty R, Wood K, Sayer JA. Kaltsiy oksalat kristalining cho'kishibuyrakda: aniqlash, sabablari va oqibatlari. Urolitiyoz2020; 48: 377–384 

8. El-Reshaid K, Al-Bader D, Madda JP. Birlamchi giperoksaluriyakatta yoshli erkakda: buyrak kasalligining oxirgi bosqichining kamdan-kam uchraydigan sababinoto'g'ri tashxis qo'yilsa, o'limga olib kelishi mumkin.Saudi J Buyrak DisTranspl2016; 27: 606–609

9. Dieudonné Y, Eprinchard L, Léon Eva boshqalar.Paraplegia taqdimot sifatidabirlamchi giperoksaluriya.CEN Case Rep2018; 7: 313–315

10. Shulze MR, Vaxter R, Shmeyser Ava boshqalar.Cheklovchi kardiyomiyopatiyabirlamchi giperoksaluriya turi bo'lgan bemordaII.Clin Res Cardiol2006; 95: 235–240

Wecistanche-ning qo'llab-quvvatlovchi xizmati - Xitoydagi eng yirik cistanche eksportchisi:

Email:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Do'kon:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop