CKD 4-bosqichli bemorlarda kontrastli KTdan qochish kerakmi?
Jan 04, 2023
Kontrastli o'tkir buyrak shikastlanishi haqidagi qo'rquvlar yarim asrdan ko'proq vaqt davomida klinik qaror qabul qilishga ta'sir qildi. Kontrast moddadan kelib chiqqan o'tkir buyrak shikastlanishi odatda kasalxonada joylashgan o'tkir buyrak shikastlanishining muhim sababi hisoblanadi. Kontrastli vositadan kelib chiqqan buyrak shikastlanishini qanday davolash kerakligi batafsilroq o'rganilishi kerak.
Buyrak kasalligi uchun Herb Cistanche foydasiga bosing
2022 yil noyabr oyida "New England Journal of Medicine" (NEJM) global nufuzli jurnali ishning qisqacha mazmunini e'lon qildi: Surunkali buyrak kasalligi (CKD) 4-bosqichi bo'lgan bemorda o'pka emboliyasiga shubha qilingan holat kontrast modda bilan kuchaytirilgan KT tekshiruvidan o'tishi kerak. shubhalar, Muhokama qilish uchun sanoatning yirik nomlarini taklif qiling. Mutaxassislar qanday ajoyib fikrlarni berdilar? Keling, ko'rib chiqaylik!
Asosiy ma'lumotlar:
Bemor erkak, 65 yoshda.
Bosh shikoyati: 6 soat oldin tez yordam bo‘limiga to‘satdan boshlangan nafas qisilishi, ko‘krak qafasidagi noqulaylik, engil bosh aylanishi bilan murojaat qilgan.
Hozirgi kasallik tarixi: ko'krak qafasidagi noqulaylik va engil bosh aylanishi bilan nafas qisilishi.
History: type 2 diabetes mellitus, Ⅱ degree obesity BMI>35, koroner yurak kasalligi, surunkali buyrak kasalligi eGFR 28mL / (min · 1,73m2).
Fizik tekshiruv: tana harorati normal, qon bosimi 135/88 mmHg, yurak urishi 109 zarba/min, nafas olish tezligi 22 marta/min, kislorod bilan to‘yinganligi 87 foiz, pastki ekstremitalarda shishlar yo‘q.
Yordamchi tekshiruv:
Elektrokardiogrammada ST segmenti va T to'lqini o'zgarmagan sinus taxikardiyasi ko'rsatilgan.
D-dimer darajasi 724 ng/ml (mos yozuvlar diapazoni<650 ng/mL).
Yuqori sezuvchanlik troponin I aniqlanmadi.
Agar siz hozir ushbu bemorni tez yordam shifokori bo'lganingizda, o'pka emboliyasi bor-yo'qligini aniqlash uchun odatda KT, yaxshisi kontrastli kuchaytirilgan KTni ko'rib chiqasiz. Ammo siz CKD 4-bosqich bemoriga duch kelyapsiz, quyida ikkita davolash varianti mavjud, qaysi birini tanlagan bo'lardingiz?
Variant 1: Kontrastli KT tavsiya etiladi
Bu voqea tez yordam bo'limidagi klinisyenlarga juda yaxshi tanish bo'lgan voqeani tasvirlaydi. Bemorda yuqori xavfli klinik belgilar va belgilar mavjud va kontrast modda bilan kengaytirilgan KT tekshiruvi tashxisni tezda tasdiqlashi mumkin. Biroq, bemor CKD 4 bosqichida. Kontrastli vositalardan foydalangandan so'ng, buyrak etishmovchiligining kuchayishi ehtimoli bor Tugatish xavfi, bu bilan qanday kurashish mumkin?
Ushbu bemorga shoshilinch ravishda o'pka emboliyasining qo'shimcha tashxisi kerak. (1) O'pka perfuziyasi/ventilyatsiya tomografiyasi kontrastli vosita yordamida KT tekshiruviga muqobil sifatida qo'llanilishi mumkin, ammo bu tekshiruv juda ko'p cheklovlarga ega: ko'krak qafasi rentgenogrammasi anormal bo'lgan bemorlarda cheklangan yordam ko'rsatishni hamma shifoxonalar ham yakunlay olmaydi; hatto optimal sharoitlarda ham perfuziya/ventilyatsiya tasviri o'quvchilar o'rtasida nomuvofiq tarzda talqin qilinishi mumkin; Boshqa kasalliklar diagnostikasi sifatida kengaytirilgan KT tekshiruvi. (2) Ikki tomonlama pastki ekstremal venalarning ultratovush tekshiruvi chuqur tomir tromboemboliyasini tashxislash uchun ishlatilishi mumkin, shuning uchun o'pka emboliyasining aniq dalillari bo'lmasa, antikoagulyant terapiya boshlanishi mumkin. Biroq, ultratovush tasvirlarini sharhlay oladigan rentgenolog va tibbiy markaz ultratovushografiyasida o'qitilgan klinisyen bir vaqtning o'zida bo'lishi shart emas. Bundan tashqari, bu bemorda chuqur venoz tromboemboliyaning klinik belgilari yo'q edi.
Agar ultratovush tekshiruvi natijalari salbiy bo'lsa, ushbu tekshirish usulini qo'llash yurak-o'pka kasalligining aniq belgilari bo'lgan ushbu bemorni tashxislash va davolash vaqtini kechiktiradi. (3) Tizimli antikoagulyantlar bilan empirik davolash ham variant hisoblanadi, ammo qon ketish xavfi mavjud. Venoz tromboemboliya bilan og'rigan bemorlarning 2 foizi dastlabki davolanish paytida katta qon ketishini boshdan kechirishi mumkin, bu kasallik xavfi tashxisi qo'yilmagan bemorlar uchun kerak emas. (4) Qo'shimcha yordamchi imtihonlarni o'tkazmaslik maqsadga muvofiq emas. O'tkir o'pka emboliyasini tashxislash va davolashni kechiktirish bemorlar uchun qisqa muddatli o'lim va uzoq muddatli asoratlar xavfini oshiradi.
So'nggi o'n yil ichida millionlab bemorlarning ma'lumotlarini tahlil qiluvchi bir nechta yirik kuzatuv tadqiqotlari vena ichiga kontrastli vositalardan o'tkir buyrak shikastlanishi xavfi ilgari o'ylanganidan ancha past ekanligini ko'rsatdi. 2020 Amerika Radiologiya kolleji va Milliy Buyrak Jamg'armasi mavjud dalillarni ko'rib chiqdi va CKD bilan og'rigan bemorlarda tomir ichiga yod kontrastli vositalarni qo'llash bo'yicha yangilangan ko'rsatmalarni e'lon qildi. Xabar qilinishicha, eGFR 45 ml/(min·1,73m2) dan katta yoki unga teng bo'lsa, kontrastli vosita ta'sirida o'tkir buyrak shikastlanishi xavfi nolga yaqin, eGFR esa 30-44mL/ bo'lsa. (min · 1,73 m2), kontrastli vosita bilan o'tkir buyrak shikastlanishi xavfi nolga yaqin. Jarohatlanish xavfi biroz yuqori edi (2 foizdan kam yoki unga teng).
Og'ir buyrak kasalligi bo'lgan bemorlar uchun (eGFR<30mL/[min·1.73m]2), the evidence for this is less clear, as no studies have adequately and reliably assessed the use of contrast media in this population. risk. However, a meta-analysis of relevant research data (including more than 3500 patients with eGFR <30mL/[min·1.73m2]) showed that there was no independent association between acute kidney injury and the use of contrast media. The American College of Radiology and the National Kidney Foundation acknowledge that in patients with CKD stages 4 or 5, there may be an increased risk of acute kidney injury following the administration of contrast media, but advise against evaluating or treating a potentially life-threatening diagnosis based solely on renal function.
Ushbu holatda abstrakt taqdim etilgan bemor uchun o'tkir o'pka emboliyasini o'tkazib yuborilgan yoki kechiktirilgan tashxis qo'yish xavfi kuchaytirilgan KT natijasida yuzaga kelishi mumkin bo'lgan o'tkir buyrak shikastlanishining potentsial xavfidan ancha yuqori edi. Amerika Radiologiya Kolleji va Milliy Buyrak Jamg'armasining dalillari va konsensus tavsiyalariga asoslanib, men buyrak faoliyatiga ta'sir ko'rsatishi ma'lum bo'lgan hududlarga va buyrakni saqlovchi agressiv choralarga e'tibor qaratgan holda kontrastli KTni tavsiya qilaman: gemodinamik stabilizatsiya Keraksiz nefrotoksik dorilar va dorilarni qabul qilishdan saqlaning. o'tkir kasalliklarni o'z vaqtida davolash.
Variant 2: Kontrastli KTdan qochish tavsiyasi
Vaziyatda tasvirlangan bemor Wells mezonlariga ko'ra o'pka emboliyasining o'rtacha xavfini ko'rsatadigan alomatlar va alomatlarni taqdim etdi, bu klinisyenlarga o'pka emboliyasi ehtimolini baholashga yordam beradi. O'pka emboliyasi keng tarqalgan bo'lib, o'limga olib kelishi mumkin va tashxis qo'yish uchun vizual tekshiruvlarni talab qiladi. Yodlangan kontrastli vositalarga qarshi ko'rsatmalarga ega bo'lmagan bemorlarda eng to'g'ri test ko'krak qafasining kontrastli KT angiografiyasi bo'lib, Amerika radiologiya kollejining etarlilik balli 9 ball (1 dan 9,9 gacha) va KT angiografiyasi o'pka emboliyasini aniq tashxislashi mumkin, chunki uning yuqori sezuvchanligi va o'ziga xosligi.
Yodli kontrastli vositalardan foydalanishga qarshi ko'rsatmalari bo'lgan bemorlar uchun ixtiyoriy tekshiruvlarga texnetiy{0}}m ventilyatsiya-perfuzion skanerlash, ko'krak qafasi rentgenografiyasi va pastki ekstremita tomirlarining rangli dopplerografiyasi kiradi. Ushbu testlar KT angiografiyasi kabi aniq bo'lmasa-da, ular xavfni baholash va tashxis qo'yish uchun mazmunli ma'lumot berishi mumkin, Amerika Radiologiya kolleji tomonidan "umuman mos" deb hisoblanadi va yodlangan kontrast moddalarni talab qilmaydi. Qaysi testni o'tkazishni hal qilishda shifokor yodlangan kontrastli vositalarning kontrendikedir yoki yo'qligini aniqlashi kerak.
Kontrastli KT dan o'tkazilayotgan KKD 4 yoki 5 bosqichli bemorlarda kontrastli o'tkir buyrak shikastlanishi xavfi qanday? Xavf noma'lum, ammo Amerika Radiologiya kolleji va Milliy Buyrak Jamg'armasining hisob-kitoblariga ko'ra, 0 dan 17 foizgacha. Kontrastli o'tkir buyrak shikastlanishi haqidagi tarixiy ma'lumotlar tegishli nazoratning yo'qligi va kontrastli o'tkir buyrak shikastlanishining kontrastli o'tkir buyrak shikastlanishi bilan aralashib ketganligi sababli chalkashtirildi; O'tgan o'n yil ichida olib borilgan tadqiqotlar haqiqiy xavfni aniqlashga yordam berdi, ammo cheklovlar ham bor.
Axloqiy mulohazalar va yuqori xavfli kogortalardagi cheklangan namuna hajmi tufayli hozirda KBH 4 yoki 5 bosqichlari boʻlgan bemorlarda kontrastli oʻtkir buyrak shikastlanishi xavfini bevosita baholovchi randomizatsiyalangan sinovlar yoʻq. Aksincha, yuzlab odamlarni qamrab olgan koʻplab yirik retrospektiv tadqiqotlar oʻtkazildi. Kontrastli KT dan o'tayotgan yuqori xavfli bemorlar, shu jumladan shoshilinch bo'limlarda bo'lganlar, tahlillar moyillik ko'rsatkichlarini moslashtirish yoki boshqa ilg'or nazorat usullari uchun moslashtirilgan holda, qarama-qarshi natijalarga erishildi. xulosa. Ba'zi tadkikotlar CKD 4 yoki 5 bosqichlari bo'lgan bemorlarda kontrastli vositalar bilan buyrakning o'tkir shikastlanish xavfini (dializ bilan yoki dializsiz) ko'rsatdi, boshqalari esa yo'q.
Bunday natijalarga asoslanib, Amerika Radiologiya kolleji va Milliy Buyrak Jamg'armasi KKD 4-bosqichi bo'lgan bemorlarda kontrastli o'tkir buyrak shikastlanishi xavfi noaniq, ammo ahamiyatsiz emas degan xulosaga keldi. eGFR 30 dan 44 mL/(min 1,73 m2) (xavf 0 dan 2 foizgacha) yoki 45 mL/(min 1,73 m2) dan yuqori yoki unga teng bo‘lgan bemorlarda xavf aniqroq bo‘lgan. ) (xavf taxminan 0). Bu erda keltirilgan holatda, bemorning eGFR edi<30 mL/(min·1.73 m2), at which level the risk of contrast-induced acute kidney injury is less certain.
Bundan tashqari, Amerika Radiologiya kolleji va Milliy Buyrak Jamg'armasi CKD 4-bosqichi bo'lgan bemorlar uchun kontrastli KT tekshiruvi nisbatan kontrendikedir ekanligini ta'kidladi. Shuning uchun muqobil diagnostika usullari kafolatlanadi.
qo'shimcha ma'lumot uchun:ali.ma@wecistanche.com
