Fokal segmental glomeruloskleroz diagnostikasi va davolashning borishi, bir maqolada tushuning!

FSGS haqida umumiy ma'lumot

FSGS klinikopatologik sindrom bo'lib, bir yoki bir nechta etiologiyalar natijasida kelib chiqqan podotsitlar shikastlanishi. Yorug'lik mikroskopi ostida, asosan, o'choqli (glomerulusning bir qismi) segmental (kapillyar halqaning bir qismi) glomerullarni o'z ichiga olgan skleroz sifatida namoyon bo'ladi; elektron mikroskop ostida, u podotsit oyoq jarayonlarining birlashishi va hujayra tanalarining to'kilishi bilan tavsiflanadi; klinik ko'rinishlarda u tez-tez namoyon bo'ladi massiv proteinuriya yoki nefrotik sindrom mikroskopik gematuriya va turli darajadagi buyrak etishmovchiligi bilan birga bo'lishi mumkin. Shuni ta'kidlash kerakki, FSGSning epidemiologik xususiyatlari barcha yosh guruhlarida paydo bo'lishi mumkin.

Buyrak kasalligi uchun cistanche herba uchun bosing

FSGS ning patomorfologik turlariga periportal tip, apikal tip, hujayra tipi va yiqilgan tip kiradi. FSGS ning prognozi patologik turga bog'liq bo'lib, ular orasida apikal turi eng yaxshi prognozga ega va yiqilgan turi eng yomon prognozga ega.

FSGS diagnostikasi: ko'rsatmalar va klinik amaliyot

FSGS ning tavsiya etilgan tasnifiga kelsak, KDIGO 2021 kasallikning chalkash tasnifini birlashtiradi. Yorug'lik mikroskopi ostida turli xil FSGS turlarining shikastlanishi kuzatildi: (1) birlamchi FSGS, diffuz oyoq jarayoni yo'qolgan FSGS va nefrotik sindrom (ko'pincha to'satdan boshlangan). (2) Ikkilamchi FSGS, FSGS ning virusli, dori vositasidan kelib chiqqan, glomerulyar giperfiltratsiyaga moslashuvchi o'zgarishlardan (normal yoki kamaygan nefronlar; nefrotik diapazondagi proteinuriyasiz oyoq segmentar jarayonining yo'qolishi) iborat. (3) Irsiy FSGS oilaviy, sindromli va sporadik xususiyatlarga ega. (4) Noma'lum sababli FSGS (FSGS-UC), bu segmental oyoq jarayonining yo'qolishini, nefrotik sindromsiz proteinuriyani va ikkilamchi va genetik sabablarning dalillari yo'qligini anglatadi.

Turli FSGS xususiyatlari. Shuningdek, KDIGO 2021 yo'riqnomasida FSGS ning qaysi turi ekanligini har tomonlama aniqlash uchun bemorning klinik xususiyatlarini, patologiyasini va genlarini birlashtirish zarurligi qayd etilgan. (1) Birlamchi FSGS: Barcha mumkin bo'lgan aniqlanishi mumkin bo'lgan sabablar tashxisdan chiqarib tashlanishi kerak. (2) Ikkilamchi FSGS: diffuz oyoq jarayonining yo'qolishi bilan yoki yo'q. Fokal taqsimlanish bilan tavsiflangan har qanday glomerulyar kasallik, yara bitishi natijasida hosil bo'lgan sklerotik chandiqga o'xshab, shifo bosqichida FSGS uchun ikkilamchi bo'lishi mumkin. (3) Irsiy FSGS: Ularning aksariyati podotsitlar yoki bazal membrana bilan bog'liq oqsillarning gen mutatsiyalari tufayli yuzaga keladi. Buyrak kasalligi), ba'zilari ko'p tizimli sindrom (ko'z, quloq va buyraklar) sifatida namoyon bo'lishi mumkin va odatda immunosupressiv terapiyaga chidamli. (4) FSGS-UC: Ba'zi FSGS nefrotik sindrom sifatida namoyon bo'lmaydi va elektron mikroskop ostida diffuz oyoq jarayonining yo'qolishi yo'q. Hozirda noma'lum ikkilamchi omillar yoki gen mutatsiyalari sabab bo'lishi mumkin bo'lgan ma'lum ikkilamchi omil yoki genetik dalil yo'q.

Klinik jihatdan birlamchi FSGS tashxisiga moyil bo'lgan belgilar o'tkir boshlanish, shish, massiv proteinuriya, gipoalbuminemiya, oyoq jarayonlarining ommaviy sintezidir; Ikkilamchi FSGS tashxisiga moyil bo'lgan belgilar sekin hiyla-nayrang, normal qon zardobidagi albumin va aniq shishning yo'qligi (massiv proteinuriya bo'lishi mumkin), oyoq jarayonining engil sintezi, glomerulyar gipertrofiya, hilar FSGS. Yuqorida aytilganlarga viruslar, dorilar va genetik omillar kiradi.

Irsiy FSGSga kelsak, kattalardagi FSGS uchun genetik test quyidagi holatlarda ko'rib chiqilishi kerak.

(1) Aniq oila tarixi va / yoki sindromli kasallikni ko'rsatadigan klinik belgilar mavjud bo'lganda.

(2) Diagnostikada yordam beradi, ayniqsa kasallikning ma'lum bir fenotipining klinik belgilari aniq bo'lmasa.

(3) Immunosupressantlarning ta'sirini kamaytirishga yordam beradi, ayniqsa bemorlar davolanishga chidamli bo'lsa.

(4) Buyrak transplantatsiyasidan keyin kasallikning qaytalanish xavfini aniqlang.

(5) Potensial tirik buyrak transplantatsiyasi donorlari uchun yoki APOL1 mutatsiyalariga shubha qilingan hollarda xavfni baholashni amalga oshiring.

(6) Prenatal tashxisda yordam berish.

2021-yilgi KDIGO yoʻriqnomasi 1-rasmda koʻrsatilganidek, FSGS uchun differentsial diagnostika jarayoniga aniqlik kiritdi. FSGS ning differentsial tashxisida eʼtiborga olish kerak boʻlgan narsa, nima uchun diffuz oyoq jarayonining yoʻqolishidan koʻra nefrotik sindromni farqlash uchun muhim asos sifatida foydalanish kerak. asosiy va ikkilamchi FSGS? Buning sababi, birlamchi FSGSning tipik xususiyati to'satdan massiv proteinuriya bo'lib, birlamchi FSGS bilan og'rigan bemorlarning ko'pchiligi nefrotik sindromga ega. Ba'zi patologik xususiyatlar (masalan, hilus turi) ikkilamchi FSGS bilan bog'liq bo'lishi mumkinligi haqida dalillar mavjud bo'lsa-da, birlamchi yoki ikkilamchi FSGSni ajratish uchun joriy gistopatologik tasnifning qiymati tan olinmaydi. Birlamchi FSGSda oyoq jarayonlarining diffuz yo'qolishi tez-tez uchraydi, ammo bu o'ziga xos lezyon emas va birlamchi FSGSni irsiy FSGSdan ajratib bo'lmaydi. Diffuz o'chirishning yo'qligi birlamchi FSGSni to'liq istisno qilmaydi.

FSGSni davolash: ko'rsatmalar va klinik amaliyot

Birlamchi FSGS ni dastlabki davolash: steroidlar. 2021-yilgi KDIGO koʻrsatmalari asosiy FSGS (1D) uchun birinchi qator immunosupressiv davolash sifatida yuqori dozali ogʻiz kortikosteroidlarini tavsiya qiladi.

FSGS ma'lum bir spontan remissiya darajasiga ega (20 foiz), ammo nefrotik sindrom (NS) darajasidagi proteinuriya bilan og'rigan bemorlarning 10-yillik buyrak prognozi NS darajasidan tashqari proteinuriya bilan og'rigan bemorlarga qaraganda ancha yomonroqdir. FSGS uchun yuqori dozali kortikosteroidlar uchun dalillarning sifati yuqori emas edi, chunki bu tavsiya uchun asos bo'lgan dalillar manbalari kattalardagi kuzatuv tadqiqotlari yoki bolalardagi RCTlar edi. Glyukokortikoidlarni qo'llash bilan bog'liq xavflarga qaramay, davolash samaradorligi va proteinuriya remissiyasi bo'lmaganida buyrak etishmovchiligi xavfini hisobga olgan holda, prednizon hali ham kattalardagi birlamchi FSGS uchun birinchi darajali davolash sifatida tavsiya etiladi. Glyukokortikoidlar ayrim populyatsiyalarga, jumladan, semiz, diabetga chalingan, osteoporoz yoki ruhiy kasal bo'lganlarga ko'proq ta'sir qilishi mumkin. Ushbu bemorlar bilan yuqori dozali kortikosteroidlar bilan uzoq muddatli davolanishning salbiy ta'sirini muhokama qilish va kalsineurin inhibitörleri (CNIs) bilan muqobil immunosupressiv terapiyani ko'rib chiqish kerak.

Glyukokortikoidlarga chidamli FSGSni davolash: CNIs. Ko'rsatmalar steroidga chidamli birlamchi FSGS uchun siklosporin yoki takrolimusni kamida 6 oy davomida tavsiya qilishni tavsiya qiladi (1C).

Siklosporin: steroidga chidamli asosiy FSGS bo'lgan kattalardagi bemorlarda uning samaradorligini baholaydigan ikkita kichik RCT mavjud. 6 oylik siklosporin monoterapiyasi SRNS bo'lgan kattalar va bolalarni (shu jumladan MCD va birlamchi FSGS) o'z ichiga olgan tadqiqotda qo'llab-quvvatlovchi yordam bilan taqqoslandi. Ikkinchi RCT faqat SR birlamchi FSGS bo'lgan katta yoshli bemorlarni o'z ichiga oldi va 26 hafta davomida siklosporinni platsebo bilan davolashni solishtirdi. Barcha bemorlar prednizonni past dozada davolashdi. 2 ta tadqiqotda siklosporin bilan davolangan tadqiqotchilarning mos ravishda 60 va 70 foizida remissiyaga erishildi.

Takrolimus: shunga o'xshash RCTlar hali mavjud emas. Biroq, RCT bo'lmagan tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, takrolimus siklosporinga muqobil sifatida ishlatilishi mumkin. Bir tadqiqotda asosiy FSGS va steroidlarga chidamliligi va siklosporinga chidamliligi yoki qaramligi bo'lgan kattalarda 6 oylik takrolimus va past dozali kortikosteroidlardan so'ng to'liq va qisman remissiya kuzatildi. 40 foiz va 80 foizni tashkil etadi, o'rtacha remissiya vaqti taxminan 3 oy. Bemorlarning taxminan 40 foizida glomerulyar filtratsiya tezligining keskin, qaytariladigan pasayishi kuzatiladi. Boshqa istiqbolli tadqiqot steroidga chidamli asosiy FSGS bo'lgan kattalarda takrolimusdan foydalanishni baholadi va 48 haftada umumiy javob tezligini aniqladi (to'liq javob darajasi: 38,6 foiz; qisman javob darajasi: 13,6 foiz), o'rtacha remissiya vaqti 15,2 hafta edi.

Ukolga chidamli birlamchi FSGS bo'lgan kattalarda siklosporin va takrolimusni to'liq taqqoslash yo'q.

RCT bo'lmagan tadqiqot siklosporinga etarli darajada javob bermagan bemorlarda takrolimusning foydali bo'lishini ko'rsatdi.

Ta'kidlash joizki, CNIs davolashdan keyin takrorlanish darajasi yuqori. CNIs steroidga chidamli bemorlarda remissiyani qo'zg'atishda samarali bo'lsa-da, to'xtatilgandan keyin relapslar juda tez-tez uchraydi. Siklosporin bilan davolashning takrorlanish darajasi 60 foizdan 80 foizgacha; takrolimusning takrorlanish darajasi ham yuqori bo'lib, bemorlarning taxminan 76 foizi preparatni to'xtatgandan keyin qaytalanadi. Cheklangan ma'lumotlar, ayniqsa, muqobil immunosupressiv terapiya uchun etarli dalillar va relaps xavfini kamaytirish uchun uzoq muddatli CNI terapiyasini himoya qiladi. To'liq remissiyada bo'lgan va preparatning toksik ta'siri bo'lgan bemorlar CNI dozasini tezroq kamaytirishni talab qildilar.

FSGS-UC va ikkilamchi FSGS davolashda immunosupressantlardan foydalanmaslik kerak. FSGS bilan kasallangan kattalar bemorlarga proteinuriya bilan og'rigan barcha bemorlarga tavsiya etilgan zarur yordam ko'rsatish kerak, shu jumladan RAS blokerlarini qo'llash, qon bosimini optimal nazorat qilish va dietada tuzni cheklash.

Ikkilamchi FSGS bilan og'rigan bemorlar simptomatik davolash kerak. Ushbu populyatsiyada glyukokortikoidlar yoki boshqa immunosupressiv dorilarni qo'llashning foydasi haqida hech qanday dalil yo'q. NS va FSGS-UCsiz nefrotik diapazondagi proteinuriya bilan og'rigan bemorlarni boshqarish uchun cheklangan dalillar mavjud. Ishchi guruh ushbu bemorlarga yuqorida aytib o'tilganidek, qo'llab-quvvatlovchi yordam ko'rsatishni, nefrotik sindrom rivojlanishini kuzatishni va agar klinik belgilar o'zgarsa, takroriy buyrak biopsiyasini ko'rib chiqishni tavsiya qiladi.

FSGS patogeneziga asoslangan diagnostika va davolashdagi yutuqlar

O'tga chidamli FSGS rivojlanishi uchun dorilarga inson CD20 monoklonal antikor, TNF-monoklonal antikor, inson TGF- 1 monoklonal antikor, galaktoza preparatlari va abatasept kiradi. Yana bir dori bu Sparsentan bo'lib, u endotelin va angiotensin retseptorlarining ikki tomonlama blokatoridir. Hozirda tegishli klinik tadqiqotlar olib borilmoqda. II bosqich klinik tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, bu preparat FSGS bilan og'rigan bemorlarda proteinuriyani sezilarli darajada kamaytirishi mumkin. Bundan tashqari, u yaxshi muhosaba qilinadi va irbesartan bilan qiyosiy sinov bo'lgan III bosqichning tegishli klinik sinovi davom etmoqda va tadqiqot natijalarini sabrsizlik bilan kutishga arziydi.

Xulosa va istiqbol

Va nihoyat, professor Chjan Chun 5 fikrni jamladi:

(1) FSGS klinikopatologik sindrom bo'lib, uni 4 toifaga bo'lish mumkin: birlamchi, ikkilamchi, irsiy va tushunarsiz FSGS. Har xil turdagi FSGS uchun davolash imkoniyatlari butunlay boshqacha.

(2) Genetika tekshiruvi shartlar ruxsat etilganda o'tkazilishi mumkin, bu tashxisni tasdiqlashga, immunosupressantlarning ta'sirini kamaytirishga va buyrak transplantatsiyasi prognozini baholashga yordam beradi.

(3) Birlamchi FSGS uchun yuqori dozali og'iz glyukokortikoid terapiyasi tavsiya etiladi. Agar kontrendikatsiyalar / intolerans / gormonal qarshilik mavjud bo'lsa, CNI almashtirish terapiyasidan foydalanish mumkin (ikkinchi darajali va FSGS-UC uchun immunosupressiv terapiya tavsiya etilmaydi).

(4) Boshqa muqobil dorilar (ACTH va rituximab) uchun dalillar darajasi past va yuqori sifatli RCT tadqiqotlari hali ham kutilmoqda.

(5) Hozirgi vaqtda klinik tadqiqotlar o'tkazilayotgan yangi dorilarning (Sparsentan, Ofatumumab, Abatacept) samaradorligini kutishga arziydi.

FSGS diagnostikasi va davolashning kelajakdagi tadqiqot yo'nalishiga kelsak, professor Chjan Chun 2 fikrni qo'shdi:

(1) Birlamchi FSGS biomarkerlarini aniqlash va tasdiqlash, shu jumladan o'nlab yillar davomida identifikatsiya qilishdan qochgan aylanma qo'zg'atuvchi moddalarni aniqlash.

(2) RCT tadqiqotlari, shu jumladan, birlamchi FSGS bo'lgan kattalarni davolashda glyukokortikoidlarning samaradorligi va salbiy reaktsiyalarini baholash, shu jumladan glyukokortikoidlarni kunlik va muqobil kunlik foydalanish kerak; asosiy FSGS vaqtiga ega bo'lgan kattalardagi glyukokortikoid terapiyasining optimal davomini aniqlash va dastlabki yuqori dozali glyukokortikoidlar bilan uzoq muddatli va qisqa muddatli davolanish bilan bog'liq remissiya, relaps va noxush hodisalar tezligini solishtirish; steroidga chidamli asosiy FSGS bo'lgan kattalarni davolashda CNIs (glyukokortikoidlar bilan yoki ularsiz) samaradorligini baholash uchun FSGS bo'yicha boshqa dorilarning uzoq muddatli samaradorligi va xavfsizligi; buyrak transplantatsiyasidan keyin FSGSni davolashda plazma almashinuvining roli va FSGS takrorlanishining oldini olish.

Cistanche buyrak kasalligini davolash mexanizmi

Cistanche asrlar davomida an'anaviy xitoy tabobati sifatida keng ko'lamli buyrak kasalliklarini davolash uchun ishlatilgan. Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, u buyraklar faoliyatiga foydali ta'sir ko'rsatishi mumkin, jumladan siydik chiqarishni yaxshilaydi va qondagi kreatinin va karbamid miqdorini kamaytiradi.