Buyrak etishmovchiligi va qattiq organlarning malign o'smalarini tushunish va buyrak saratonini boshqarish

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Camillo Porta va boshqalar

O'rtasidagi assotsiatsiyabuyrakkasallikva saraton ko'p qirrali va murakkab. Surunkali kasalliklarga chalingan shaxslarbuyrakkasallik(CKD) saraton kasalligining ko'payishiga olib keladi va saraton va saratonni davolash buyrak funktsiyasining buzilishiga olib kelishi mumkin. Xatarli o'smalar fonida buyrak muammolari bemorning natijalarini yomonlashtirishi va saratonga qarshi davolanishning etarliligini kamaytirishi mumkin. Bundan tashqari, onkologiyani davolash landshafti tez o'zgarib bormoqda va CKD bilan og'rigan bemorlarda yangi davolash usullarining bardoshliligi to'g'risidagi ma'lumotlar ko'pincha etishmayapti. Onkologik bemorlarga g'amxo'rlik ko'proq ixtisoslashgan va fanlararo xususiyatga ega bo'lib, hozirda jarrohlar va urologlardan tashqari nefrologiya, tibbiy onkologiya, jiddiy yordam, klinik farmakologiya/dorixona va palliativ yordam sohasidagi mutaxassislarning hamkorligini talab qiladi. Nefrologiyada maligniteli bemorlarga tegishli asosiy boshqaruv muammolarini aniqlash uchun KDIGO (BuyrakKasallik: Global natijalarni yaxshilash) 2018-yil dekabr oyida konefrologiya boʻyicha munozarali konferentsiya uchun koʻp tarmoqli klinik va ilmiy ekspertizadan iborat global panelni toʻpladi. Ushbu hisobot buyrak etishmovchiligi va qattiq aʼzolar xatarli oʻsmalari, shuningdek, buyrak saratonini boshqarish va davolash bilan bogʻliq masalalarni qamrab oladi. Bilimlardagi kamchiliklar, munozarali sohalar va tadqiqot ustuvorliklari tasvirlangan.

Kalit so‘zlar:glomerulyar filtratsiya tezligi; nefrotoksiklik; onkologiya; buyrak hujayrali karsinoma

Cistanche buyrak kasalligi uchun yaxshi

Buyrakkasallikva saraton ko'p qirrali assotsiatsiyaga ega. Surunkali kasalliklarga chalingan shaxslarbuyrakkasallik(CKD) CKD bo'lmagan bemorlarga nisbatan saraton kasalligining ko'payishiga olib keladi.1,2 Bundan tashqari, saraton va saratonni davolash ham buzilgan bemorlarga olib kelishi mumkin.buyrakfunktsiyasi, shu jumladan o'tkirbuyrakjarohat(AKI) yoki CKD. Xatarli o'smalar fonida buyrak muammolari bemorning natijalarini yomonlashtirishi va saratonga qarshi davolanishning etarliligini kamaytirishi mumkin. Saraton kasalligini davolash mumkin bo'lgan bemorlar intensiv terapiya va buyrakni almashtirish terapiyasini talab qiladigan ko'p organ etishmovchiligini boshdan kechirishi mumkin. Ba'zi mamlakatlarda davolash samaradorligi yuqori bo'lgan saraton o'limining yaxshilanishi saraton kasalligidan omon qolganlar sonining ko'payishiga olib keldi3.buyrakkasallik. Nihoyat, ko'p organli kasalliklar bilan murakkablashgan rivojlangan malignite palliativ terapiyaga nisbatan agressiv davolanishning maqsadga muvofiqligi bilan bog'liq savollarni tug'diradi.

O'rtasidagi murakkab munosabatlarbuyrakkasallikva saraton tez o'zgaruvchan davolash manzarasi bilan chalkashib ketgan. Onkologik bemorlarga g'amxo'rlik ko'proq ixtisoslashgan va fanlararo xususiyatga ega bo'lib, hozirda jarrohlar va urologlardan tashqari nefrologiya, tibbiy onkologiya, jiddiy yordam, klinik farmakologiya/dorixona va palliativ yordam sohasidagi mutaxassislarning hamkorligini talab qiladi. Malign nefrologiyaga oid asosiy muammolarni aniqlash uchun KDIGO (Buyrak kasalligi: Global natijalarni yaxshilash) 2018 yil dekabr oyida Italiyaning Milan shahrida onko-nefrologiya bo'yicha munozarali konferentsiya uchun ko'p tarmoqli klinik va ilmiy ekspertizadan iborat global panelni yig'di. Ushbu hisobot bilan bog'liq masalalarbuyrakbuzilishva qattiq organlarning malign o'smalari, shuningdek, buyrak saratonini boshqarish va davolash. Bilimlardagi kamchiliklar, munozarali sohalar va tadqiqotning ustuvor yo'nalishlari tasvirlangan.

BUYRAKLARNING BUZISHI VA QATTIQ ORGANLARNING YO'LLARI

CKD saraton kasalliklarida juda keng tarqalgan; Glomerulyar filtratning taxminiy tezligi (eGFR) tarqalishi<60 ml/min="" per 1.73="" m2 in="" cancer="" patients="" is="" estimated="" to="" be="" 12%="" to="" 25%.4–9 certain="" cancers,="" such="" as="" renal="" cell="" carcinoma="" (rcc)7,10 and bladder="" cancer,11 have="" a="" higher="" prevalence="" of="" ckd="" than others.="" the="" presence="" of="" ckd="" worsens="" the="" survival="" rates="" of cancer="" patients.5,8,12–14 patients="" with="" ckd="" g5="" are="" at="" a="" higher risk="" of="" certain="" types="" of="" cancers:="" kidney,="" bladder,="" and="" infection-associated="" cancers="" such="" as="" tongue,="" liver,="" and="" cervix.15–19 in men,="" ckd="" g3="" or="" higher="" has="" been="" associated="" with="" an="" elevated risk="" of="" urinary="" tract="" cancers.20 it="" is="" unknown="" why="" patients with="" ckd="" have="" increased="" cancer-related="" mortality="" relative to="" those="" who="" do="" not="" have="" ckd="" (table="">

Qattiq saratonlarda AKI va CKD ning patofiziologik sabablari va mexanizmlari prerenal (masalan, hajmning pasayishi, gipotenziya, qon tomirlarining siqilishi, saraton kaxeksiyasi), buyrak (masalan, glomerulyar kasalliklar, tubulointerstitial kasallik, renovaskulyar kasalliklar) va postrenal (masalan, katta hajmli obstruktsiya, siydik tutilishi, nefrolitiaz) kelib chiqishi.23,24 AKIni qo'zg'atishi mumkin bo'lgan keng tarqalgan saraton davolash usullari 2-jadvalda keltirilgan. 21,24

ni baholashbuyrakfunktsiyasiGFRni aniq o'lchash davolash va dori dozasini tanlash va monitoringni tanlashda juda muhimdirbuyrakfunktsiyasi. Afsuski, barcha mavjud formulalar GFRni kam yoki ortiqcha baholashi mumkin.25 Bundan tashqari, sarkopeniya mavjudligi GFRni baholashda noaniqliklarni keltirib chiqaradi. Saraton kasalligida GFRni baholash uchun turli xil kreatininga asoslangan tenglamalar qo'llaniladi: Kokkroft-Gault formulasi, Buyrak kasalliklarida dietani o'zgartirishni o'rganish tenglamasi va Surunkali buyrak kasalligi epidemiologiyasi bo'yicha hamkorlik (CKD-EPI) tenglamasi. Biroq, GFRni baholash uchun ushbu modellar asosan saraton kasalligi bo'lmagan populyatsiyalarda ishlab chiqilgan va ularning onkologik sharoitlarda foydaliligi noaniq. Yaqinda Janowitz va boshqalar tomonidan katta tadqiqot. Xrom-51 etilendiamintetraasetik kislotasi bilan radioizotop klirensi bilan solishtirish asosida tana yuzasi maydoniga moslashtirilgan CKD EPI tenglamasi saraton bilan og'rigan bemorlarda GFRning eng aniq va eng kam tarafkash baholovchisi ekanligini ko'rsatdi.26

Konferentsiya ishchi guruhi CKD-EPI tenglamasi27 KKD bilan og'rigan bemorlarda kimyoterapevtik vositalarni dozalash uchun hozirgi eng yaxshi yondashuv ekanligiga kelishib oldilar. Sistatin C ga asoslangan tenglamalardan foydalanish dorilarning buyraklar tomonidan yo'q qilinishini bashorat qilishda aniqroq bo'lishi mumkin28; ammo, maqsadli onkologik muolajalar bilan, katepsin D vositachiligida proteoliz sistatin C ni qanday bo'lishidan qat'i nazar, kamaytirishi mumkin.buyrakfunktsiyasi. Shuning uchun sistatin C ga asoslangan tenglamalardan universal foydalanish tavsiya etilmaydi.29 Kimyoterapevtik vositalarning dozasini aniqlashda Kokkroft-Gault formulasidan foydalanish muammoli, chunki u kreatinin klirensini kam baholaydi, bu esa saratonni davolashda dozani noto‘g‘ri kamaytirishga olib keladi.30 Yaxshiroq usullar. GFRni baholash uchun, shuningdek, GFRni tezda o'lchay oladigan tibbiy yordam punkti testlari kerak.31,32

Onko-nefrologiya sharoitida turli diagnostika usullarining qo'llanilishi va samaradorligi

Qattiq organlarning malignitesi bo'lgan bemorlarda buyrak tekshiruvlari. Qattiq organlarning malignitesi bo'lgan bemorlarda tashxis qo'yishda asosiy buyrak tekshiruvlari baholanadibuyrakfunktsiyasi, birgalikda kasalliklar, kislota-baz muvozanati va elektrolitlar, shuningdek, siydik tahlili. Buyrak ultratovush tekshiruvi, agar buyraklar boshqa rentgenologik ko'rinishlar bilan etarli darajada baholanmagan bo'lsa, OKI rivojlanadigan saraton bemorlarida foydalidir. Nefrektomiyaga da'vogarlarda buyrak sintigrafiyasi bir martalik tekshiruvni baholash uchun ishlatilishi mumkin.buyrakfunktsiyasi, yoki u RCC bilan radikal va qisman jarrohlik tanlovini qo'llab-quvvatlashi mumkin. Onkologik davolash paytida, OKI bo'lgan yoki bo'lmagan bemorlar uchun buyrak tekshiruvlari saraton turi va davolash usullariga asoslangan odatiy keyingi testlarni o'z ichiga oladi. AKI rivojlanayotgan bemorlar uchun (Qo'shimcha jadval S1) 33 asosiy buyrak baholashlari saraton tashxisida tavsiya etilganlarga o'xshash, bunda siydik oqsilining kreatininga nisbati qo'shiladi. Saraton kasalligini davolashdan keyingi kuzatuv paytida, agar bemorlarda buyraklar faoliyatida o'zgarishlar yoki proteinuriya kuchaygan bo'lsa, nefrologik maslahatlar ko'rsatiladi.

Dializ bilan og'rigan bemorlarda saraton skriningi.

sharoitida saraton skriningibuyrakmuvaffaqiyatsizlikAgar kutilayotgan omon qolish etarlicha uzoq bo'lsa yoki bemor transplantatsiyaga nomzod bo'lsa, iqtisodiy jihatdan samarali bo'lishi mumkin. Aksincha, umr ko'rish davomiyligi cheklangan bemorlarda keng qamrovli skrining o'tkazish foydali bo'lmasligi mumkin.34 Shuning uchun, CKD G5 bilan og'rigan bemorlarda saraton skriningiga oid qarorlar kutilayotgan omon qolish, xavf omillari va transplantatsiya holatini hisobga olgan holda individual asosda qabul qilinishi kerak.

Glomerulonefritli bemorlarda saraton skriningi.

All patients with membranous nephropathy, particularly those older than 60 years, should be considered for cancer screening following age-appropriate guidelines. Patients with membranous nephropathy who have features of secondary membranous nephropathy on kidney biopsy (subendothelial or mesangial deposits, >Har bir glomerulada 8 ta oq qon hujayralari, IgG-4 bo'lmagan) asosiy malign o'simtani aniqlash uchun ko'proq intensiv tekshiruvdan o'tkazilishi kerak.35 Anemiya, anormal qon zardobidagi oqsil elektroforezi, gepatosplenomegaliya yoki limfadenopatiya bilan og'rigan minimal o'zgaruvchan kasalligi bo'lgan bemorlar ham tekshirilishi kerak. asosiy malignite uchun, ayniqsa Xodgkin limfomasi.36

Siydik chiqarish anomaliyalari bo'lgan saraton kasalliklarida buyrak biopsiyasi.

Kidney biopsy should be considered in cancer patients with significant new-onset proteinuria (defined as >Konferentsiya ishtirokchilari tomonidan 1 g / kun) yoki tashxis qo'yilganda buyrak funktsiyasining yomonlashishibuyrakkasallikboshqacha tarzda o'rnatilishi mumkin emas va parvarish boshqaruvini o'zgartirishi mumkin. Noto'g'ri prognozli saraton kasalliklarida buyrak biopsiyasi o'tkazilmasligi kerak; agar tegishli tashxis uchun kutilgan daromad bemorning kutilgan omon qolishidan kamroq bo'lsa, biopsiya foydali bo'lishi dargumon.

Operatsiyadan o'tayotgan buyrak saratoni bilan og'rigan bemorlarda buyrak parenximasining birgalikdagi kasalliklarini aniqlash uchun neoplastik bo'lmagan buyrak to'qimasini tekshirish tavsiya etiladi.37,38 Faol saraton va yaxshi prognozi bo'lmagan saraton kasalligidan omon qolganlarda buyrak biopsiyasi uchun ko'rsatma aholining umumiy ko'rsatmalariga o'xshash bo'lishi kerak. Shu bilan birga, biopsiya va natijada rebiopsiya tizimli terapiyaning uzoq muddatli oqibatlarini va radiatsiya bilan bog'liq buyrak toksikligini baholash uchun ko'rib chiqilishi mumkin.38,39

Bugungi kunga kelib, buyrak asoratlari bo'lgan saraton bemorlariga juda kam biopsiya o'tkazilmoqda. Darhaqiqat, buyrak namunalarining biobanki yoki xalqaro biopsiya reestri kasallik spektrini va natijalarini tushunishda yordam berishi mumkin (1-jadval).

AKI yoki CKD rivojlanishi yoki rivojlanishining oldini olish

CKD yoki nefrektomizatsiya qilingan saraton kasalliklarida angiotensinga aylantiruvchi ferment inhibitörleri yoki angiotensin II retseptorlari blokerlari.

Renin-angiotensin tizimini (RAS) inhibe qilish uchun klinik ko'rsatmalar (masalan, gipertenziya, proteinuriya yoki yurak ko'rsatkichlari) bo'lgan nefrektomizatsiya qilingan KKD bilan og'rigan bemorlarda angiotensinga aylantiruvchi ferment (ACE) inhibitörleri yoki angiotensin II retseptorlari blokerlari (ARB) ko'rib chiqilishi kerak. .4{{10}}–42 ACE ingibitorlari yoki ARBlar qon tomir endotelial o'sish omili (VEGF) inhibitori bilan bog'liq gipertenziya/proteinuriyasi bo'lgan bemorlarda foydali bo'lishi mumkin, ammo KBHga xos natijalar haqida ma'lumotlar zarur. Saraton bilan og'rigan bemorlarda ACE inhibitori yoki ARB qo'llanilishi umumiy omon qolishning yaxshilanishi bilan bog'liq bo'lishi mumkin.43–48 Meta-tahlil, jumladan, 11 ta tadqiqot siydik yo'llari saratoni (xavf darajasi [HR] 0.22), yo'g'on ichak saratonida foydani ko'rsatdi. (HR 0.22), oshqozon osti bezi saratoni (HR 0,58) va prostata saratoni (HR 0,14), lekin ko'krak saratoni yoki gepatotsellyulyar karsinomada emas.47 Meta-tahlil saraton kasalliklarida ACE inhibitörleri yoki ARBlardan foydalanishni ko'rsatdi. saratonning qaytalanish xavfini 40 foizga va o'lim xavfini 25 foizga kamaytirishga olib kelishi mumkin. 55 ta tadqiqotni o'z ichiga olgan alohida meta-tahlil shuni ko'rsatdiki, RAS inhibitörleri saraton turiga va RAS inhibitorining turiga qarab saraton bemorlarining omon qolishini yaxshilashi mumkin. saraton, va siydik pufagi saratoni, shuningdek, oshqozon saratoni va gepatotsellyulyar karsinoma. Shunga qaramay, CKD-ga xos natijalar ma'lumotlari kerak.

ACE inhibitörleri yoki ARB faol tizimli terapiya olayotgan bemorlarda OKI xavfining oshishi bilan bog'liq bo'lishi mumkin,49,50 va shuning uchun bunday bemorlarda individual yondashuvdan foydalangan holda davolash qarorlari qabul qilinishi kerak. Masalan, saraton kasalligini davolashda ACE inhibitörleri va ARBlarni vaqtincha to'xtatish ko'rib chiqilishi mumkin.

Kontrastli AKI.

Vena ichiga kontrastli AKI saraton kasalligi bilan og'rigan bemorlarda, ayniqsa, qo'shma kasalliklar va / yoki GFR pasaygan bemorlarda (CKD G3b-G5) dolzarb masaladir. Kontrastli vositalarning yuqori dozalari va takroriy kontrastli skanerlash OKI xavfini oshirishi mumkin. Barqaror ambulatoriya bemorlari (ambulatoriya bemorlari) shunga o'xshash GFR bo'lgan kasal, beqaror statsionar bemorlarga nisbatan pastroq OKI xavfiga ega.51 Saraton bo'lmagan bemorlarda G4-G5 CKD bilan og'rigan bemorlarda kontrastli OITS bilan kasallanish sezilarli darajada yuqori (13,6 foizga nisbatan 2,7 foiz). CKD G3a-G3b bilan og'rigan bemorlarda foiz), hatto profilaktik iv hidratsiyadan keyin ham.52 Onkologik bemorlarda radiokontrastni qo'llash xavfi bo'yicha randomizatsiyalangan tadqiqotlar o'tkazilmagan va saraton kasalligi bilan og'rigan bemorlarda kamroq kontrastli vositalarni qabul qilish kerakligini aniqlash uchun ma'lumotlar etarli emas. kompyuter tomografiyasi (KT). Saraton kasalligi bilan og'rigan bemorlarning retrospektiv tahlilida53 kontrastli nefropatiya (CIN) tarqalishi oldindan mavjud bo'lgan buyrak kasalligi bilan 9 foizni (50 foizda qaytarilmas CIN bor) va buyrak kasalligisiz taxminan 5 foizni tashkil etdi. Amakivachcha va boshqalar. 54 kimyoterapiya o'tkazilmagan yoki kimyoterapiya tugaganidan keyin 45 kundan ko'proq vaqt o'tgandan keyin KT o'tkazgan bemorlarga nisbatan kimyoterapiya tugaganidan keyin 45 kun ichida KT o'tkazilayotgan onkologik bemorlarda CIN xavfi 4 baravar yuqori ekanligini ma'lum qilgan. Biroq, CIN kontseptsiyasi 60 dan ortiq 000 bemorlarni, shu jumladan saraton kasalligi bilan og'rigan bemorlarni qamrab olgan, moyillik ko'rsatkichlari bo'yicha ko'plab tahlillar natijalariga asoslanib so'roqqa tutilgan, ularda OKI xavfi kontrastli va kuchaytirilmagan bilan sezilarli darajada farq qilmagan. Kompyuter tomografiyasi. 55,56 Tizimli tekshiruv AKI, dializni boshlash va o'limning o'xshash xavfini yaxshilangan yoki kuchaytirilmagan KT bilan ko'rsatdi.57

Radiokontrastli nefropatiyadan haddan tashqari qo'rqish KKD bilan og'rigan bemorlarda foydali diagnostik tadqiqotlar yoki aralashuvlarni to'xtatib qo'yishi va kuzatuv protokollarining diagnostika kuchini kamaytirishi mumkin. Shuning uchun, agar foyda kontrastdan keyingi OKI xavfidan ustun bo'lsa, KKD bilan og'rigan bemorlarga kontrastli KT tekshiruvidan bosh tortmaslik kerak. CKD G4-G5da kontrast dozasini kamaytirish va izosmolyar kontrastli vositalardan foydalanish kompyuter tomografiyasini to'xtatgandan ko'ra afzalroqdir, garchi ularning iqtisodiy samaradorligi nazorat qilinadigan tadqiqot orqali tasdiqlanishi kerak.

Hozirgi vaqtda prospektiv tadqiqotlar va meta-tahlillarning natijalari bir oz qarama-qarshi bo'lsa-da, GFR darajasiga qarab, ko'pincha iv fiziologik eritma va/yoki og'iz orqali hidratsiyadan periprotseduradan foydalaniladi. CKD G3a-G3b bilan og'rigan saraton bemorlarida kontrastdan keyingi AKI ning oldini olishda iv hidratsiya bilan solishtirganda hech qanday profilaktika kam bo'lmagan va tejamkor bo'lmagan.59 Saraton bo'lmagan 5000 dan ortiq bemorlarda o'tkazilgan PRESERVE sinovi natijalari natriyning samaradorligini tasdiqlamadi. kontrastdan keyingi AKI.60 oldini olishda bikarbonat va asetilsistein

Ambulator va statsionar bemorlar uchun tabaqalashtirilgan CKD G3b-G4 bo'lgan saraton kasalliklarida izo-osmolyar va past osmolyar kontrastli vositalarni randomizatsiyalangan, nazorat ostida sinovdan o'tkazish tadqiqotning ustuvor yo'nalishi hisoblanadi (1-jadval). Ikkinchi ustuvor yo'nalish, takroriy KT tekshiruvidan o'tadigan CKD G3b-G5 (dializ bilan davolanmagan) saratoni bilan og'rigan bemorlarda iv va og'iz orqali hidratsiyani baholash bo'ladi.

Muolajalar natijasida buyrak toksikligini boshqarish

Onkologik davolashning nefrotoksikligi. Radiatsion nefropatiya gematopoetik ildiz hujayralari transplantatsiyasidan keyin yoki radioizotoplar bilan davolashdan keyin paydo bo'lishi mumkin. Saratonga qarshi dori-darmonlar o'tkir va CKD, shuningdek, elektrolitlar va kislota-asos buzilishlarining nisbatan keng tarqalgan sababidir (124-rasm). Saratonga qarshi dorilarni odatda (i) sitotoksik kimyoterapevtik preparatlar, (ii) maqsadli saraton agentlari va (iii) saraton immunoterapiyalari (2-jadval) sifatida tasniflanishi mumkin. Sitotoksik kimyoterapevtik preparatlar buyrak shikastlanishining eng keng tarqalgan sababi bo'lib, ular orasida platina o'z ichiga olgan birikmalar (ayniqsa, sisplatin), ifosfamid, gemsitabin, metotreksat va pemetreksed kabi bir qator vositalar mavjud. O'tkir naycha shikastlanishi (ATI) buyrakning eng keng tarqalgan lezyonidir; Shu bilan birga, trombotik mikroangiopatiya (TMA), podotsitopatiyalar, tubulopatiyalar (Fankoni sindromi, tuz va magniy etishmovchiligi, nefrogenik diabet insipidus), o'tkir / surunkali tubulointerstitial nefrit va kristalli nefrit kabi bir qator boshqa buyrak lezyonlari ham tasvirlangan.

Maqsadli saraton preparatlari turli xil malign o'smalarni davolash uchun tobora muhim ahamiyat kasb etmoqda, ammo buyrakning salbiy ta'siri ham terapiyani murakkablashtiradi. Angiogenezga qarshi dorilar yangi yoki yomonlashgan gipertenziya, proteinuriya (ba'zan nefrotik) va TMA, minimal o'zgarish kasalligi / fokal segmental glomeruloskleroz va o'tkir interstitsial nefrit (AIN) kabi lezyonlar bilan bog'liq. B-Raf va anaplastik lenfoma kinaz inhibitörleri kabi boshqa vositalar AKI (ATI va AIN) ni kamroq keltirib chiqaradi, proteazoma inhibitörleri esa TMA bilan bog'liq bo'lishi mumkin; Xususan, ALK anaplastik lenfoma kinaz inhibitörleri (masalan, krizotinib) va CDK4 va CDK6 inhibitörleri (masalan, abemaciclib) ushbu dorilarning kreatinin sekretsiyasiga inhibitiv ta'siri tufayli qon zardobida kreatininning zararsiz ko'payishiga olib kelishi mumkin va buni quyidagilardan farqlash kerak. Haqiqiy buyrak toksikligi.61,62 Epidermal o'sish omili ingibitorlari, xususan, setuksimab, buyrak magniyini yo'qotish natijasida yuzaga keladigan gipomagnezemiya bilan bog'liq.

Saraton immunoterapiyasi ham buyrak kasalligiga olib kelishi mumkin. Qadimgi immunoterapiyalar va ularning ta'siri yaxshi ma'lum; Interferon turli xil glomerulonefrit turlari (masalan, fokal glomeruloskleroz, membranoz nefropatiya, qizil yuguruk, minimal o'zgarish kasalligi), shuningdek TMA bilan bog'liq, yuqori dozali interleykin 2 esa sitokin bo'roni sindromi va kapillyar oqma sindromi bilan bog'liq. prerenal AKI va ATI. Immunitetni nazorat qilish punkti ingibitorlari tobora ortib borayotgan qattiq saraton turlari uchun nisbatan yangi va samarali terapiya hisoblanadi. Ushbu dorilar AKI va proteinuriya (ba'zan nefrotik) keltirib chiqaradigan deb ta'riflangan; AKI birinchi navbatda AINga bog'liq, ammo ATI ham paydo bo'ladi. Minimal o'zgarishlar kasalligi va immun kompleksi bilan bog'liq glomerulyar kasalliklar ham ushbu dorilar bilan tasvirlangan.

Onkologik davolashning nefrotoksikligi mexanizmlari ham, bunday toksiklikni boshqarishning eng yaxshi strategiyalari ham ko'p jihatdan noma'lum. Tadqiqot yondashuvlari 1-jadvalda tasvirlangan. Nefrotoksiklik immunoterapiya bilan davolangan bemorlarning kuzatuviga kiritilishi va dori registrlarida qayd etilishi kerak.

Eritropoetinni ogohlantiruvchi vositalar va temir bilan davolash. Hozirgi vaqtda eritropoetinni stimulyatsiya qiluvchi vositalar (ESA) va temir terapiyasi bilan davolash uchun ko'rsatmalar malignitesi bo'lgan yoki bo'lmagan KKD bilan og'rigan bemorlar uchun farq qilmaydi.63,64 Nefrologiya va onkologiyaning ko'pgina mavjud ko'rsatmalari bir xil maqsadli gemoglobin darajasini ko'rsatadi (1{{9}). }–12 g/dl).63–66 KDIGO ko'rsatmalari 9,0–11,5 g/dl pastroq diapazonni tavsiya qiladi.67 9–11,5 g/dl oralig'idan foydalanish eng yaxshi xavf-foyda profilini aniqlash uchun individuallashtirish imkonini beradi. ESA uchun nefrologiya dozasi KKD bilan kasallangan saraton kasalliklari uchun tavsiya etiladi.68 2009 yildagi meta-tahlil ma'lumotlariga ko'ra, saraton kasalligiga chalingan bemorlarda ESA bilan davolash o'limni oshiradi va umumiy omon qolishni yomonlashtiradi69; ammo, 2012 yilda 20 dan ortiq ishtirokchi ishtirok etgan 91 ta sinovning meta-tahlili000 ESA ning saraton kasalligining rivojlanishiga bevosita ta'sirini ko'rsata olmadi.70 Yaqinda e'lon qilingan maqolada Thavarajah va Choi71 ta'kidladilarki, hozirgi dalillar shuni ko'rsatadiki, ESA ba'zi saraton turlarining rivojlanishiga yordam berishi yoki natijalarini yomonlashtirishi mumkin, dializdan o'tayotgan bemorlarda yoki ESA terapiyasi paytida CKD ning oldingi bosqichlarida bo'lgan bemorlarda yangi saraton rivojlanish ehtimoli haqida ma'lumotlar yo'q.

Ro'yxatga olish bo'yicha tadqiqotlar ESA bilan davolangan saraton kasalliklarida saraton bilan bog'liq omon qolishni yaxshiroq tushunishga yordam beradi. Endojen eritropoietin ishlab chiqarishni rag'batlantiradigan va temir mavjudligini kuchaytiradigan yangi anemiya davolash usullarini baholash, masalan, gipoksiya qo'zg'atuvchi omil prolil gidroksilaza inhibitörleri22, saraton kasalligi bilan og'rigan bemorlarda ham muhim bo'ladi.

CKD G3-G5D bilan og'rigan bemorlarda saratonga qarshi dorilarning vaqtini va dozasini sozlash.

Mavjud dalillar shuni ko'rsatadiki, CKD bilan og'rigan bemorlarda saratonga qarshi dorilarning dozalarini to'g'irlamaslik zararli. Kreatinin klirensi bo'lgan 50 bemor orasida kapesitabin va oksaliplatinning standart dozalarini olgan 143 yo'g'on ichak saratoni bilan kasallangan bemorlarning istiqbolli tadqiqotida<60 ml/min,="" cytopenia="" and="" diarrhea="" were="" significantly="" higher="" relative="" to="" patients="" with="" creatinine="" clearance="" of="" $ 60="" ml/min,="" and="" effificacy="" of="" the="" drugs="" was="" reduced.72 alternatively,="" in="" a="" prospective="" study="" of="" more="" than="" 600="" breast="" cancer patients,="" adjusting="" the="" dosage="" of="" anticancer="" drugs="" in="" patients with="" creatinine=""><60 ml/min="" when="" necessary="" resulted="" in="" comparable="" toxicity="" and="" effectiveness="" relative="" to="" standard="" dosing="" in="" patients="" with="" creatinine="" clearance="" of="" $60="" ml/ min.73 in="" hemodialysis="" patients,="" active="" catabolites="" of="" certain drugs="" have="" the="" potential="" to="" accumulate="" and="" lead="" to="" unexpected="" adverse="" events,74–76 and="" dose="" adjustment="" is="" crucial="" to avoid="" accumulation="" and="" toxicity.="" published="" clinical="" recommendations="" regarding="" optimal="" timing="" and="" dose="" adjustment="" of anticancer="" drugs="" (also="" in="" timing="" related="" to="" the="" start="" of="" the dialysis="" session)="" in="" ckd="" g5d="" cancer="" patients="" do="" exist77,78; however,="" the="" recommendations="" were="" derived="" based="" on="" case reports="" or="" small="" case="" series.="" in="" addition,="" a="" nationwide="" study in="" japan="" has="" indicated="" there="" is="" a="" gap="" between="" recommendations="" and="" clinical="" practice="" in="" dose="" adjustment="" of="" anticancer agents="" in="" ckd="" g5d="">

O'tkir KBH va peritoneal dializ bilan og'rigan bemorlar haqida ma'lumotlar mavjud emas, shuning uchun farmakokinetik va farmakodinamik tadqiqotlar talab etiladi.

Qattiq organ saratoni bilan og'rigan bemorlarda buyrakni almashtirish terapiyasini boshlash yoki tugatish to'g'risida qaror qabul qilish.

Hozirgi vaqtda qattiq organ (yoki gematologik) saratoni bilan og'rigan bemorlarda dializni boshlash yoki to'xtatish bo'yicha yondashuvlarda mamlakatga xos o'zgarishlar mavjud. Dializ bilan og'rigan bemorlarning omon qolishini bashorat qilish uchun skoring tizimlari mavjud bo'lsa-da, ular faol saraton mavjudligi va/yoki uning prognozini kiritish orqali kuchaytirilishi mumkin va kerak. Surunkali dializdan voz kechish bir necha hafta ichida o'limga olib keladi; shuning uchun saraton bilan bog'liq omon qolish prognozi 2 haftadan kam bo'lsa, dializni to'xtatish kerak. Fanlararo jamoaviy ish orqali ilg'or ko'rsatmalarni faol ravishda so'rash shifokorlar va bemorlarga favqulodda vaziyatlarda qiyin qarorlar qabul qilishdan qochishga yordam beradi. Bemorlarning uzoq muddatli dializ, cheklangan sinov dializ, konservativ KKD davolash yoki palliativ yordamga oid afzalliklarini aniqlash muhim ahamiyatga ega.

BUYRAK SARATINI BOSHQARISH VA DAVOLASH

Buyrak hujayrali karsinomaning epidemiologiyasi, tarqalishi va turi

The World Health Organization has estimated that the age-standardized incidence of kidney cancer worldwide was 4.5 per 100,000 persons in 2018.80 RCC, which refers to cancer that originated from renal epithelium, accounts for >Buyrakdagi saratonlarning 90 foizini tashkil qiladi.81 RCC bilan kasallanish erkaklarda (1,5:1,0, erkaklardan ayollarga) ustunlik qiladi va 60-70 yoshdagi odamlarda eng yuqori ko'rsatkichga ega.81 RCC bilan kasallanish dunyo miqyosida keng tarqalgan, ammo ko'p mamlakatlarda ortib bormoqda.82 Kasallikning ortishi asosan o'smalarni aniqlash va diagnostika amaliyotidagi o'zgarishlar (KT/ultratovushning tarqalishi) bilan bog'liq bo'lib, bu erta bosqichdagi RHK diagnozlarining ko'payishiga olib keladi. Belgilangan xavf omillari chekish, semizlik, gipertoniya, KBH, diabet va ayrim irsiy omillardir.82 Jismoniy faollik, parhez, spirtli ichimliklarni iste'mol qilish va atrof-muhitga ta'sir qilish RCC xavfini oshiradimi yoki yo'qmi, aniq emas.

So'nggi paytlarda davolashda yaxshilanishlarga qaramay, RCC, metastatik bo'lsa, o'limga olib keladigan kasallik bo'lib qolmoqda. RCC o'lim darajasi mavjud urologik-onkologiya muassasalari va davolash usullariga qarab o'zgaradi.83 Rivojlangan mamlakatlarning ko'pchiligida skrining sa'y-harakatlari, erta tashxis qo'yish, takomillashtirilgan davolash usullari va ularning mavjudligi natijasida RCC o'lim darajasi barqaror yoki pasaymoqda.82

Irsiy RCC sindromlari barcha RCC holatlarining 2-3 foizini tashkil qiladi84 va ko'plab gen variantlari RCC bilan bog'langan.84,85 RCCning eng keng tarqalgan irsiy sababi fon Hippel-Lindau sindromi bo'lib, unda umr bo'yi davom etadi. Kümülatif RCC insidansı taxminan 70% ni tashkil qiladi.84 Sporadik shakllar odatda 3-xromosomaning qisqa qo'lining strukturaviy o'zgarishlari bilan bog'liq.

RCCda buyrak funktsiyasi

Buyrak funktsiyasining buzilishi RHK bilan og'rigan bemorlarda keng tarqalgan bo'lib, u oldindan mavjud bo'lgan holat yoki saraton va uning terapiyasi natijasida yuzaga keladi.86 RCC va buyrak funktsiyasi buzilgan buyraklar uchun ichki xavf omillari va tizimli komorbidiyalar (2-rasm). 87,88 RCCda buyrak funktsiyasining buzilishi uchun saraton bilan bog'liq xavf omillari quyidagilarni o'z ichiga oladi: buyrak parenximasi va/yoki buyrak venasi va pastki vena kavasini o'z ichiga olishi mumkin bo'lgan malign infiltratsiya; sitokin kasalligi yoki immunogen kasallik tufayli kelib chiqqan paraneoplastik sindromlar, shu jumladan paraneoplastik nefropatiyalar yoki paratiroid gormoniga o'xshash oqsil ishlab chiqarish natijasida yuzaga kelgan giperkalsemiya89; va siydik yo'llarining obstruktsiyasi.

Jarrohlik rezektsiyasi RCCning aksariyat holatlarida afzal qilingan davolash usuli bo'lib qolmoqda. Afsuski, nefrektomiya buyrak shikastlanishi uchun mustaqil xavf omili sifatida e'tirof etilgan (3-rasm).86,90 Nefrektomiyadan so'ng buyrak massasining kamayishi buyrak funktsiyasining pasayishi bilan birga keladi, ayniqsa oldindan mavjud bo'lgan bemorlarda. buyrak kasalligi; bundan tashqari, qolgan glomeruliyalar giperfiltratsiya shikastlanishiga olib kelishi mumkin.87,91

KKH bilan og'rigan bemorlarda RCC xavfi ortishi ma'lum.92,93 KKHda buyrak saratonining sababi noma'lum bo'lsa-da, buyrak shikastlanishi bilan bog'liq bo'lgan bir qancha omillar bu bog'liqlikni tushuntirish uchun taklif qilingan94, jumladan, buyrak fifibrozi va tubulyar atrofiya. shuningdek, uremiya bilan bog'liq surunkali yallig'lanish, oksidlovchi stress, zaif immunitet funktsiyasi, diyaliz jarayoni, dori-darmonlar va komorbid kasalliklar.86 RCC xavfi buyrak kasalligining kuchayishi bilan ortadi.92 KKD va CKD o'rtasidagi kuzatilgan bog'liqlik RCCning kelajakdagi xavfi har doim ham sababchi emas; buyrak funktsiyasi buzilgan shaxslar umumiy aholiga nisbatan ko'proq intensiv tibbiy kuzatuvdan o'tadilar va bu qorin bo'shlig'ini tasvirlash orqali mahalliylashtirilgan, indolent buyrak o'smalarini tasodifiy aniqlashga olib kelishi mumkin.

CKD RCC uchun prognostik omil bo'lib, o'lim, yurak-qon tomir kasalliklari, buyrak etishmovchiligi va uzoq vaqt kasalxonaga yotqizish xavfini oshiradi.10 Buyrak funktsiyasining yomonlashishi antineoplastik terapiyani bekor qilishi yoki kechiktirishi mumkin. Bundan tashqari, ba'zi dorilarning klirensi yuqori bo'lgan dializ bilan og'rigan bemorlarda preparatning dozasi etarli bo'lmasligi mumkin.

Operatsiya turi va buyraklar natijalari

Current guidelines recommend partial nephrectomy for the resection of tumors stage T1 (i.e., tumors #7 cm, confined to the kidney) to preserve as much normal renal parenchyma as possible.96,97 The technique can also be considered for tumors staged T2 (i.e., tumors >7 sm, buyrak bilan chegaralangan) va T3a (ya'ni, buyrak venasiga makroskopik tarzda cho'zilgan, uning shoxlariga ta'sir qiladigan o'smalar yoki perinefrik yoki buyrak sinus yog'ini bosib olgan). Memorial Sloan Kettering saraton markazi tasnifiga ko'ra yomon xavf guruhiga kiruvchi bemorlarda sitoreduktiv nefrektomiya amalga oshirilmasligi kerak.98 Garchi metodologiya uchun tanqid qilingan bo'lsa-da, yaqinda e'lon qilingan CARMENA va SURTIME randomize sinovlari metastatik RCC uchun sitoreduktiv nefrektomiyadan oldin tizimli terapiyani taklif qilishni qo'llab-quvvatlaydi.99,100 sitoreduktiv nefrektomiya bilan neoadjuvant tirozin kinaz inhibitörleri (TKI) uchun bemorlarni tanlash mezonlari asosan tushunarsizligicha qolmoqda. Shunga qaramay, yuqorida qayd etilgan tadqiqotlar natijalari shuni ko'rsatadiki, xavfli xususiyatlarga ega bo'lgan bemorlarga kasallikning dastlabki davolash usuli sifatida sitoreduktiv nefrektomiya emas, balki tizimli terapiya taklif qilinishi kerak. Shuni ta'kidlash kerakki, jarrohlik hali ham metastatik RCCni boshqarishda qimmatli vositadir. Shu sababli, rezeksiyasi mumkin bo'lgan metastazlari bo'lgan o'rta xavfli bemorlarga kasallikni dastlabki davolash sifatida tizimli terapiyasiz sitoreduktiv nefrektomiya va metastazektomiya ko'rib chiqilishi mumkin. Hozirgi vaqtda sitoreduktiv nefrektomiyadan oldin nazorat nuqtasi ingibitorlarini qo'llash bo'yicha ma'lumotlar yo'q.

Operatsiyadan keyingi xavflar va operatsiyadan keyingi kuzatuv bilan bog'liq tashvishlar

Jarrohlikdan so'ng CKD G5 ning oldini olish OKI xavfini aniqlash va kamaytirish va uning asoratlarini davolashni o'z ichiga oladi.91 OKI xavfi ostida bo'lgan bemorlarga CKD, diabetes mellitus, gipertenziya, proteinuriya, yoshi kattaroq yoki o'simta yaqinidagi anormal noneoplastik to'qimalar, shuningdek, chekuvchi bemorlar.91 Bhindi va boshq.101 yaqinda shu va boshqa operatsiyadan oldingi xususiyatlar asosida qisman va radikal nefrektomiyadan so'ng buyrak funktsiyasi natijalarini bashorat qilish uchun modellarni ishlab chiqdi; ammo, formulalar umumlashtirilishi uchun tasdiqlanishi va tasdiqlanishi kerak. Aniqroq GFR o'lchovlariga ega bo'lish, yaxshiroq tasvirlash va xavf guruhlarini yaxshiroq aniqlash bashorat qilish bilan bog'liq jarayonlarga yordam beradi.

Intraoperative steps for preventing kidney injury include minimizing nephron loss and devascularization, avoiding irreversible ischemic damage, and maintaining adequate renal perfusion during surgery. A variety of pharmacologic manipulations (mannitol, dopamine, fenoldopam, antioxidants, growth factors, porphyrins, mitochondria-protecting amino acids) have been used in an effort to abrogate the negative effects of ischemia, although results of most translational studies to date have been negative. Intraoperative maneuvers for preventing irreversible ischemic injury include the use of hypothermia, early unclamping, and zero ischemia. Results of a systematic review102 indicate there is no evidence to suggest that limited ischemia time (#25 min) has a higher risk of reduced kidney function after partial nephrectomy compared with a zero ischemia technique. Prolonged warm ischemia (>25-30 min) jarrohlik yo'li bilan davolangan buyrakning qaytarilmas ishemik shikastlanishiga olib kelishi mumkin.

Operatsiyadan keyingi umumiy davolash erta aniqlash va o'z vaqtida aralashuv, yuqori xavfli bemorlarni erta nefrologiyaga yo'naltirish, operatsiyadan keyingi asoratlarni oldini olish, nefrotoksinlar va buyrak gipoperfuziyasining oldini olish va OKI bilan bog'liq qaytariladigan omillarni tuzatishni o'z ichiga oladi. CKD ning buyrak etishmovchiligiga o'tishini oldini olish strategiyalari qon zardobidagi kreatinin va eGFR ni o'lchash orqali buyrak funktsiyasini muntazam ravishda kuzatib borishni, shuningdek, buyrak kasalligining boshlanishi yoki rivojlanishini cheklash uchun tezkor choralarni, shu jumladan gipertenziya va qandli diabetni davolashni, nefrotoksinlar va boshqa og'irlashtiruvchi omillarni oldini olishni o'z ichiga oladi. , va anemiya, to'yib ovqatlanmaslik va metabolik atsidozni tuzatish. Operatsiyadan oldin yoki keyin buyrak funktsiyasi buzilgan hollarda eGFR ning takroriy uzoq muddatli monitoringi ko'rsatiladi.

Yangi maqsadli davolash va buyrak yon ta'siri

Metastatik RCCni davolash uchun maqsadli agentlarga qon tomir endotelial o'sish omiliga qarshi retseptorlari/tomir endotelial o'sish omili bilan davolash, sutemizuvchilarning rapamisin inhibitörleri va immun nazorat nuqtasi inhibitörleri kiradi. Ular monoterapiya va kombinatsiyalangan terapiya sifatida qo'llaniladi. Saratonga qarshi dori vositalari bilan bog'liq nefrotoksiklik buyrak shikastlanishining keng tarqalgan va diqqatga sazovor sababi bo'lib, potentsial gipertenziya, proteinuriya, OKI va elektrolitlar buzilishiga olib keladi.91 Etiologiyalar o'tkir tubulyar nekroz yoki shikastlanishlar, shuningdek, glomerulyar va tomirlarning turli shikastlanishlarini o'z ichiga oladi.

Tirozin kinaz inhibitörleri.

Dializdan o'tayotgan bemorlarda TKIlar bilan davolash xavfsiz va samaralidir.103-111 Retrospektiv tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, ko'p maqsadli TKIlar (sorafenib, sunitinib, pazopanib, aksitinib, kabozantinib va ​​lenvatinib) metastatik buyrak tozalanishi sharoitida umr ko'rish davomiyligini uzaytirishi mumkin. hujayrali karsinoma, hatto dializda bo'lgan bemorlarda.107

TKI olgan dializ bemorlari dializ seanslarining ko'payishini talab qilmaydi. Dializ bilan og'rigan bemorlarda TKI bilan bog'liq nojo'ya ta'sirlarning aksariyati engil darajada bo'lib, eng ko'p uchraydigan nojo'ya hodisa anemiya qayd etilgan.103 TKI bilan davolanayotgan dializ bemorlarida geparinni qo'llash monitoringi qon ketish xavfini kamaytirishga yordam beradi. Dializdan o'tmagan, ammo G3a-G5 CKD bilan kasallangan bemorlar uchun yosh va qo'shma kasalliklar qon bosimining oshishi bilan bog'liq.23 Qon bosimini dastlabki bosqichda normallashtirish va davolanish vaqtida monitoring juda katta ahamiyatga ega, ammo qon bosimini nazorat qilish bemorlarga qaraganda ancha qiyin bo'lishi mumkin. Buyrak faoliyati yaxshilanadi.113 Amaliy nuqta sifatida, buyrak kasalligi bo'lgan bemorlar, shu jumladan dializdan o'tayotganlar uchun TKIlar standart dozadan pastroq bo'lishi mumkin va tolerantlikka qarab titrlanishi mumkin. TKI ning tarqalish hajmi katta bo'lganligi sababli, TKI dan foydalanganda haddan tashqari hidratsiyadan qochish kerak.

Immunitetni nazorat qilish punkti inhibitörleri.Kamdan kam bo'lsa-da, immun nazorat nuqtasi inhibitörleri bilan davolangan bemorlarda otoimmün nefrit haqida xabar berilgan.23 Jiddiy buyrak toksikligi ($3 daraja) bemorlarning taxminan 1 foizida uchraydi va odatda mas'ul agent va steroid terapiyasi to'xtatilganda qaytariladi.114 Tekshirish nuqtasi inhibitörleri mumkin. prednizonning dozasi №10 mg bo'lganda qayta boshlash kerak (garchi bu tavsiya hech qanday istiqbolli tadqiqot tomonidan qo'llab-quvvatlanmasa ham). Nonsteroid variantlarga mikofenolat mofetil va rituksimab kiradi va kamdan-kam hollarda steroidga chidamli holatlarda ko'rsatiladi. Buyrak shikastlanishining tanlangan holatlarida buyrak biopsiyasi ko'rib chiqilishi mumkin.

Buyrak kasalligi bo'lgan yoki dializdan o'tayotgan bemorlarda nazorat punkti ingibitorlari to'g'risidagi ma'lumotlar juda cheklangan, odatda holatlar hisobotlari yoki holatlar seriyasi uchun. Hozirgi vaqtda GFR pasaygan yoki dializdan o'tayotgan bemorlarda nazorat nuqtasi ingibitorlari bilan davolash sonini kamaytirishni tasdiqlovchi dalillar yo'q.

XULOSALAR

Konferentsiya ishtirokchilari nefrologiya va gematologiya/onkologiya mutaxassislari o'rtasidagi hamkorlikning klinik yordam hamda klinik sinovlar muhimligini ta'kidladilar. saraton bemorlari, shuningdek, CKD sharoitida saraton kasalligini davolashga javob. GFRni baholash va buyrak funktsiyasini aniqlashning joriy usullarining cheklovlari salbiy klinik ta'sirga ega va yaqin kelajakda buyrak funktsiyasini o'lchashning yangi yondashuvlari mavjud bo'lishiga umid qilinadi. Shunga qaramay, gematologiya/onkologiya bilan og'rigan bemorlar buyrak funktsiyasini baholashdan o'tishlari kerak, shu jumladan GFRni baholash va proteinuriya darajasini aniqlash. Qattiq organlarning malignitesi holatida muhim buyrak tekshiruvlari buyrak funktsiyasini baholash, shuningdek, qo'shma kasalliklar, kislota-ishqor balansi, elektrolitlar va siydik tahlilini o'z ichiga oladi. CKD bilan og'rigan bemorlarda kimyoterapevtik vositalarni dozalashning eng yaxshi usuli CKD-EPI tenglamasidan foydalanishdir. CKD bilan og'rigan bemorlarni o'z ichiga olgan marketingdan keyingi tadqiqotlar CKD G3b-G5D bilan og'rigan bemorlarda onkologik dorilarning dozasi haqida ma'lumot berishi mumkin, bu sohada ma'lumotlar juda kam. Buyrak funktsiyasi buzilgan RCC bemorlariga qaratilgan sinovlar shoshilinch zarurat sohasidir.

Kimdan: "Buyrak etishmovchiligi va qattiq a'zolar xatarli kasalliklarini tushunish va buyrak saratonini boshqarish"Camillo Porta va boshqalar

---Xalqaro buyraklar (2020) 98, 1108–1119