Subakut buyrak etishmovchiligining sababi: o'tkir tubulointerstitial nefrit (ATIN)

Batafsil ma'lumot uchun:ali.ma@wecistanche.com

Shimoliy Afrikalik 40- yoshli bemorda subakut buyrak etishmovchiligi

T. Chahoud-Schriefer, T.Wiech, G.Schafer, S.Xarendza

Anamnez

40- yoshli bemor to'rt oy oldin birinchi marta qayd etilgan progressiv buyrak etishmovchiligini qo'shimcha tushuntirish uchun bizga yuborildi. Eritreyalik ayol vatanini tark etgach, uch yil davomida qochqinlar turar joyida yashab kelgan. Bir yil oldin u bor edinormal buyrakfunktsiyasiqon zardobidagi kreatinin miqdori 0,8 mg/dl. Boshqa alomatlarsiz, bemor surunkali farqlar haqida xabar berdi. Bir necha hafta oldin mahalliy tez yordam bo'limida taqdimotga olib kelgan va kolpit deb baholangan tos a'zolaridagi og'riqlarni birlashtiring. Hech qanday dori qabul qilinmadi. Fayllarga ko'ra, oldingi urogenital tuberkulyoz bo'lgan, chap tomonda adneksektomiya va o'ngda chap qo'shimchalarning yopishishi. B belgilari yo'q edi.

Imtihon natijalari

Bemor o'zini afebril, barqaror umumiy ahvolda va ozgina yog'li ovqatlanish holatida ko'rsatdi. Hayotiy ko'rsatkichlar normal edi. Qorinning pastki qismidagi engil, diffuz og'riqlardan tashqari, tana qopqog'ini tekshirishda sezilarli topilmalar aniqlanmadi. Periferik shish yoki limfadenopatiya yo'q edi. Laboratoriya tekshiruvlarida qon zardobida kreatinin 2,1 mg/dl, C-reaktiv oqsil 16 mg/l va gemoglobin miqdori 11,4 g/dl ni tashkil qildi. Spomtanurindagi albuminuriya kreatinin 2,4 g / g ni tashkil etdi. Siydik cho'kindisida akantotsitlar va gipslarsiz izolyatsiya qilingan eritrotsitlar ko'rsatilgan. Qorin bo'shlig'ining ultratovush tekshiruvi buyraklarning har ikki tomonda ham normal o'lchamda ekanligini ko'rsatdi, morfologik jihatdan zararning chiqishi buzilishi haqida hech qanday dalil yo'q va tos a'zolaridagi og'riqlar vaqti-vaqti bilan shikoyat qilish bilan bog'liqlik topilmadi. Noma'lum buyrak etishmovchiligi bo'lsa, buyrak biopsiyasi uchun ko'rsatma berildi. Bu o'rtacha og'ir fokusni ko'rsatdi, qisman surunkali chandiqli, qisman po'stloqning florid bo'lmagan interstitsial nefriti (1-rasm).

1-rasm:Gistologik tekshirish, mikroskopiya.

(a) Kengaytirilgan ko'rinishda yallig'lanish hujayralari infiltratlari, shuningdek, asosan normal glomeruli va qon tomirlari (100: 1 kattalashtirish; davriy kislota Shiff reaktsiyasi) bilan interstitsial fibrozda (yulduzcha) fokal naycha atrofiyasini ko'rish mumkin.

(b) Kattalashganda, bu sohada tubulalarni (olmosni) yo'q qiladigan limfotsitlar va makrofaglar, shuningdek, tubulit shaklida ko'rinadi.

Differensial diagnostika mulohazalari

Laboratoriya va gistopatologik ma'lumotlarga ko'ra, kelib chiqishi noma'lum tubulointerstitial nefrit bor edi. Dori-darmon tarixi yaqinda bo'sh bo'lganida, giyohvand moddalar assotsiatsiyasini o'rnatish mumkin emas edi. Oldingi tarixda urogenital sil kasalligi bo'lganligi sababli, siydikning mikobakterial diagnostikasi tashkil etilgan. 6 haftalik kechikish davridan keyin siydikda Mycobacterium tuberculosis majmuasi madaniyati topildi. Mavjud topilmalarni hisobga olgan holda, ilgari ma'lum bo'lgan urogenital sil kasalligining qaytalanishi holatlarida interstitsial nefritni taxmin qilish kerak edi. Buyrak biopsiyasida granulomatoz o'zgarishlar va kislotaga chidamli tayoqchalar yo'q.

Diagnostika

Tubulointerstitsial nefrit urogenital tuberkulyozning takrorlanishida siydik terapiyasida Mycobacterium tuberculosis kompleksining madaniy dalillari va infektsion taqdimotdan so'ng rivojlanishi, rifampitsin, izoniazid plyus vitamin B, etambutol va pirazinamid bilan 4-katta silga qarshi terapiya boshlangan. , oxirgi ikki moddaga moslashtirilgan dozada berildibuyraklar, inson immunitet tanqisligi virusi infektsiyasi, shuningdek, virusli gepatit B va C istisno qilinishi mumkin. Silga qarshi terapiya charchoq va qusishni keltirib chiqardi, bu esa qisqa muddatli statsionar davolanishni talab qildi. Ikki oydan so'ng terapiya rifampitsin va izoniazid/vitamin Bs bilan ikki tomonlama terapiyaga o'tkazildi va nihoyat, 7 oydan keyin yakunlandi. Afsuski, yaxshilanish yo'qbuyrakfunktsiyasisababiy davolash ostida erishish mumkin edi, sarum kreatinin oxirgi 2,7 mg / dl, hisoblangan glomerulyar filtratsiya tezligi 21 ml / min edi. Siydikning boshqa mikobakterial tashxisi salbiy bo'lib qoldi. Surunkali buyrak yetishmovchiligining surunkali bosqichida bemor yaqin nefrologik nazorat ostida.

Epidemiologiya muhokamasi

O'tkir tubulointerstitial nefrit(ATIN)buyrak funktsiyasining keskin yomonlashishi bilan bog'liq holda buyrak tubulointerstitiumida yallig'lanish infiltrati va to'qimalarning shishishi mavjudligi bilan tavsiflanadi. Bu keng tarqalgan va, ayniqsa, keksa bemorlarda, ehtimol sezilarli darajada kam tashxis qo'yilgan kasallikdiro'tkirbuyrakmuvaffaqiyatsizlik[8]. Yuqori sezuvchanlik sindromining toshma, eozinofiliya va Feber bilan yuqori tavsiflangan klassik klinik belgilari harorat yoki engil artralgiya yoki to'liq asemptomatik yo'qotish kabi o'ziga xos bo'lmagan umumiy simptomlardan iborat simptomatik klinik ko'rinishdir [11].

ATINning haqiqiy kasalligi (O'tkir tubulointerstitial nefrit) ni aniqlash qiyin, chunki nashr etilgan tadqiqotlar asosan retrospektiv registr ma'lumotlariga asoslangan [10,1l]. Bundan tashqari, ko'pincha ATINni istisno qiladigan keksa, zaif va multimorbid bemorlar (O'tkir tubulointerstitial nefrit) polifarmatsiyada, masalan, kimyoterapiya ostidagi onkologik bemorlar [] odatda biopsiya qilinmaydi. Bundan tashqari, biopsiya chastotasi Germaniyada va butun dunyoda davolash markazining tajribasi va ko'rsatmalariga qarab juda farq qiladi [12], shuning uchun biopsiya ko'pincha ATIN bilan yuboriladi. (O'tkir tubulointerstitial nefrit) keng tarqalgan va ehtimol sezilarli darajada kam tashxis qo'yilgan ob'ektdiro'tkirbuyrakmuvaffaqiyatsizlik

Gistologik tasdiqlangan ATINning tarqalishi (O'tkir tubulointerstitial nefrit) butun buyrak biopsiyalari [1l] asosida dunyo boʻylab 0-5-2-6 foizni tashkil qiladi. Agarda amalga oshirilgan biopsiyalarga qaralsao'tkirbuyrakmuvaffaqiyatsizlik, ATIN (O'tkir tubulointerstitial nefrit) holatlarning 15-27 foizida topilgan [10]. Kasallikning o'sishi, ayniqsa, 65- yoshdan oshgan guruhda yaqqol namoyon bo'ladi, bu, ehtimol, yoshi kattaroq buyrakning ko'proq sezuvchanligi va ko'pincha hamroh bo'ladigan polifarmatiya [8]. Evropa va Shimoliy Amerikada giyohvand moddalarni keltirib chiqaradigan shakl ustunlik qiladi (78 foiz), undan keyin ATIN (O'tkir tubulointerstitial nefrit) tizimli kasallik bilan bog'liq bo'lsa, Osiyo va Afrikada ATIN mavjudligida yuqumli sabablar muhimroq rol o'ynaydi (O'tkir tubulointerstitial nefrit) (50 foiz; [11]).

Klinik belgilar

ATINning klinik ko'rinishi (O'tkir tubulointerstitial nefrit) juda o'zgaruvchan va fulminantli kurslarga qo'shimcha ravishdao'tkirbuyrakmuvaffaqiyatsizlikva oliguriya, shuningdek, subklinik va oligosimptomatik holatlarni ham o'z ichiga oladi. Faqat 5-10 foiz hollarda yuqori sezuvchanlikning klassik triadasi (teri belgilari, isitma, eozinofiliya) kuzatilishi mumkin [9]. 1-jadvalda ATIN kontekstida eng ko'p uchraydigan klinik topilmalar keltirilgan (O'tkir tubulointerstitial nefrit).

Etiologiyasi va patogenezi

ATIN sabablari (O'tkir tubulointerstitial nefrit) to'rtta asosiy guruhga bo'linishi mumkin (aTab.2). Dori vositasidan kelib chiqqan ATIN (O'tkir tubulointerstitial nefrit) g'arbiy dunyoda holatlarning 75 foizdan ortig'ini tashkil qiladi, bunda turli xil va ortib borayotgan qo'zg'atuvchi dorilar tasvirlangan [12]. Semptomlar odatda ta'sir qilishdan 10-14 kun o'tgach paydo bo'ladi [12]. Biroq, kechikish davri o'zgaruvchan bo'lib, antibiotiklarni qabul qilganidan keyin bir kun va steroid bo'lmagan yallig'lanishga qarshi dorilarni (NSAID) qabul qilganidan keyin 18 oygacha bo'lishi mumkin [10]. Ta'sir dozaga bog'liq emas va qayta ta'sir qilishdan keyin ATIN ning takrorlanishi kuzatiladi (O'tkir tubulointerstitial nefrit). Aslida, har qanday dori ATIN ni keltirib chiqarishi mumkin (O'tkir tubulointerstitial nefrit). Biroq, asosiy aybdorlar antibiotiklar va NSAIDlardir 【3】. Bundan tashqari, proton pompasi ingibitorlari ko'rsatmalarga asoslangan retseptlar kontekstida butun dunyo bo'ylab tarqalishi tufayli, shuningdek, retseptsiz dori sifatida foydalanish tufayli ortib borayotgan rol o'ynaydi [11]. Yangi onkologik dorilar sonining doimiy o'sib borishi sababli, kimyoterapevtik preparatlar, monoklonal antikorlar va immun nazorat nuqtasi inhibitörleri ham tobora ko'proq qo'zg'atuvchi dorilar toifasiga o'tmoqda 【1】.

Preparatning asosiy sabablario'tkir tubulointerstitial nefritantibiotiklar va NSAIDlardir

Sil kasalligi (TB) patogenezi bilan bog'liq ATIN (O'tkir tubulointerstitial nefrit) yaxshi tushunilmagan. Bilvosita immunologik mexanizmlar rol o'ynaydi, deb taxmin qilinadi [4]. ATIN (O'tkir tubulointerstitial nefrit) ko'pincha kech, ya'ni sil kasalligining og'ir bosqichida paydo bo'ladi va ko'pincha yomon buyrak prognozi bilan bog'liq [2]. Sil kasalligi juda kamdan-kam hollarda (0.5-1 foiz ) sabab bo'ladibuyrakmuvaffaqiyatsizlik[5]. Yuqumli kasallikning o'ziga qaraganda ancha keng tarqalgan, dorilarga asoslangan tuberkulostatik terapiya ATINni qo'zg'atadi (O'tkir tubulointerstitial nefrit) [7].

Diagnostika va differentsial diagnostika

Laboratoriya sinovlarida ATIN (O'tkir tubulointerstitial nefrit) ko'rsatadio'tkirbuyrakmuvaffaqiyatsizlikturli darajadagi zo'ravonlik. Siydik testi odatda mikrogematuriya va quvurli proteinuriya (a-mikroglobulinuriya) bilan leykotsituriyani aniqlaydi. Eozinofiluriyani Hansel bo'yash (metilen ko'k eozin) yordamida aniqlash mumkin, ammo bu ATIN uchun xos emas (O'tkir tubulointerstitial nefrit). Siydik cho'kindisida leykotsitlar tsilindrlari mavjudligini tasdiqlovchi dalillar ATIN mavjudligi uchun juda shubhali (O'tkir tubulointerstitial nefrit) pielonefritning dalillari bo'lmaganda [9].

Sonografiya normal o'lchamdan kattalashganini aniqlaydibuyraklarbir hil bo'lmagan siqilgan parenxima bilan. Oxir oqibat, tashxisni tasdiqlashning yagona yo'li buyrak biopsiyasidir. Gistopatologik jihatdan yallig'lanish hujayralari (limfotsitlar, makrofaglar, plazma xujayralari, eozinofillar) bilan birga keladigan tubulointerstitial shish (1-rasm) bilan diffuz yoki fokusli tubulointerstitsial infiltratsiya mavjud, ammo interstitsial granulomalar yoki TBni ko'rsatadi. dori-darmonli shakllarda ham bo'lishi mumkin [10]. Buyrak biopsiyasini sharhlashda granulomalarning yo'qligi hech qanday holatda sil yoki sarkoid mavjudligini istisno qilmasligi muhim, chunki namuna olishda mumkin bo'lgan xatolar 【12. Sil bilan bog'liq ATIN holatlari (O'tkir tubulointerstitial nefrit) granulomalar bo'lmagan holda allaqachon tavsiflangan [4 An ATIN (O'tkir tubulointerstitial nefrit) buyrak tuberkulyozining mumkin bo'lgan taqdimoti bo'lib, u granulomalarsiz tasvirlangan, ammo adabiyotda bu taqdimotning bir nechta holatlari hujjatlashtirilgan.

Differentsial diagnostika nuqtai nazaridan, o'tkir quvurli nekrozdan farqlash eng katta qiyinchilikni anglatadi, ikkinchisi hech qachon yuqori sezuvchanlik belgilari bilan bog'liq emas va siydik cho'kmasi farqlash uchun foydali bo'lishi mumkin. Agar dori ta'siri bo'lmasa, ATIN (O'tkir tubulointerstitial nefrit) yuqumli sabablarni, shuningdek, tizimli kasalliklarda buyraklar ishtirokini baholashi kerak (2-jadval) va tegishli serologik va mikrobiologik diagnostikani boshlashi kerak. ATINning boshqa kamroq tarqalgan differentsial tashxislari (O'tkir tubulointerstitial nefrit) immunoglobulin G4-bilan bog'liq kasallik va eozinofiliya va tizimli simptomlar (DRESS) bilan dori reaktsiyasi (DRESS) kontekstida buyraklar ishtiroki [11].

Buyrak kasalligi uchun Cistanche tubulosa dozasini bosing

Terapiya va prognoz

Kasallikning heterojenligi tufayli terapiya bo'yicha tavsiyalar juda differentsial tarzda amalga oshirilishi kerak. Afsuski, randomizatsiyalangan, nazorat ostida bo'lgan tadqiqotlar umuman yo'q. Dori vositasidan kelib chiqqan ATIN (O'tkir tubulointerstitial nefrit), qo'zg'atuvchi dorini aniqlash va to'xtatish asosiy chora-tadbirlar hisoblanadi.

Steroidlarni qo'llash to'g'risidagi ma'lumotlar holatlar hisobotlari va retrospektiv tadqiqotlarga asoslangan 【3,6】. Steroidlarni qo'llash bo'yicha ishonchli randomizatsiyalangan, nazorat qilinadigan tadqiqotlar umuman yo'q - shuning uchun ulardan foydalanish munozarali hisoblanadi. Ba'zi tadkikotlar buyraklar faoliyati tezroq va yaxshiroq tiklanishini tasdiqlagan bo'lsa-da [3], boshqa tadqiqotlarda steroid terapiyasining muvaffaqiyatini tasdiqlab bo'lmaydi 【3】, ma'lumotlar noaniq bo'lsa ham, hozirda ko'pgina markazlarda steroid terapiyasi boshlanmoqda (1 mg). /kg tana og'irligi, 4-6 hafta davomida kamayib ketganda), giyohvand moddalarni iste'mol qilishni to'xtatgandan keyin 3-5 kun ichida buyraklar faoliyatida yaxshilanish kuzatilmasligi kerak. Steroid terapiyasini erta boshlash yaxshi buyrak natijasi bilan bog'liq ekanligi haqida dalillar mavjud [6].

Tetiklantiruvchi dori-darmonlarni qabul qilishni to'xtatgandan so'ng, ko'p hollarda buyraklar faoliyati tiklanadi. Biroq, 40% hollarda, faqat qisman remissiya kuzatiladi, bu yallig'lanish lezyonlarining interstitsial fibroz va tubulyar atrofiyaga tez aylanishi tufayli buyrak prognozi uchun hal qiluvchi rol o'ynaydi [10].

Yuqumli qo'zg'atuvchilar yoki tizimli kasallikning mavjudligi bo'lsa, sabab terapiyasi asosiy kasallikni davolashdir. ATIN ning sil bilan bog'liq shakli bo'lsa (O'tkir tubulointerstitial nefrit), xususan, o'z vaqtida tashxis qo'yish buyrak prognozi uchun muhimdir. Agar sil bilan bog'liq ATIN bilan rivojlangan buyrak etishmovchiligi (O'tkir tubulointerstitial nefrit) allaqachon sodir bo'lgan (glomerulyar filtratsiya tezligi<15 ml/min),="" 75%="" of="" patients="" will="" need="" dialysis="" within="" one="" year="">

Subkutu buyrak etishmovchiligi:O'tkir tubulointerstitial nefrit