Nefrotik sindromli bemorga duch keling, aniq tashxis uchun 3 ball!

Yosh erkak bemor asosan "10 kundan ortiq vaqt davomida yuz va pastki ekstremitalarning takroriy shishishi" tufayli shifoxonaga yotqizilgan. Qabul qilishdan 10 kundan ko'proq vaqt oldin, bemor "tomoq og'rig'i" tufayli klinikaga borgan va unga dori-darmonlarni davolash qilingan (ayniqsa noma'lum). Bemor tomoq og'rig'i sezilarli darajada yengillashganini sezdi. Ammo keyin yuz va pastki ekstremita shishi, vaqti-vaqti bilan ko'pikli siydik, tez-tez siyish yo'q, shoshilinch, dizuriya, ko'ngil aynish va qayt qilish va boshqa noqulayliklar paydo bo'la boshladi, bemor e'tibor va davolanishga e'tibor bermadi. Bemorning yuzi va pastki ekstremitalarining shishishi tobora kuchayib bordi. Kasallikdan beri bemorning ruhi, ishtahasi va uyqusi yaxshi bo'lib, najasda anormallik yo'q. Siydik chiqarish hajmi kamaydi.

Buyrak kasalligi uchun cistanche deserticola uchun bosing

O'tmish tarixi: Gipertenziya, yurak tomirlari kasalligi, diabet va boshqalar kabi surunkali kasalliklar tarixini inkor eting. Sil va gepatit kabi yuqumli kasalliklar tarixini va yaqin aloqada bo'lish tarixini inkor eting; Dori-darmonlar, oziq-ovqat allergiyalari, jarrohlik va qon quyish tarixini rad eting.

Yordamchi tekshiruv

Mahalliy shifoxonada qalqonsimon bez funktsiyasining beshta elementi: qalqonsimon bezni ogohlantiruvchi gormon 32,771 mIU / ml, erkin tiroksin 1,3 pmol / ml;

Qorin bo'shlig'ining rangli Doppler ultratovush tekshiruvi ikkala buyrakning aks-sadolari biroz kuchayganligini ko'rsatdi; ikki tomonlama plevral efüzyonlar kichik va o'rtacha darajada edi; qorin bo'shlig'i kichik va o'rtacha suyuqlik edi;

Albumin 17,1 g/l; triglitserid 5,14 mmol/L, umumiy xolesterin 12.86mmol/l.

Dastlabki tashxis: 1. Nefrotik sindrom? 2. Gipoproteinemiya; 3. Giperlipidemiya; 4. Plevra oqishi; 5. Assitlar.

Savol 1. Nefrotik sindromning sababimi?

Qabul paytida to'plangan ma'lumotlarga ko'ra, bemor yosh erkak bo'lib, kasallik tarixi yo'q. U asosan to'satdan shishib ketganligi sababli shifoxonaga yotqizilgan. Qabul qilishdan oldingi tekshiruv gipoalbuminemiya va giperlipidemiyani ko'rsatdi va rangli Doppler ultratovush tekshiruvi poliserozal efüzyonni ko'rsatdi. Biz tez-tez o'ylaydigan shishning sabablari: jigar shishi, nefrogen shish, kardiogen shish, metabolik shish va boshqa sabablar, ular quyida tushuntiriladi.

1. Jigar shishi bormi?

Yosh erkak bemor shish tufayli shifoxonaga yotqizilgan. Qabul qilishdan oldin jigar funktsiyasini tekshirish gipoalbuminemiya va giperlipidemiya kabi jigar ozuqa moddalarining metabolizmi anormal ekanligini, prealbuminning yo'qligi esa jigarning albuminni sintez qilish qobiliyatini normal ekanligini ko'rsatdi. Oddiy bilirubin va boshqa tegishli ko'rsatkichlar bilirubin almashinuvi ham normal ekanligini ko'rsatadi va jigar fermentlari kabi jigar hujayralarining shikastlanishi ko'rsatkichlari yo'q. Shish va seroz efüzyonni tushuntirish uchun gipoalbuminemiya, masalan, jigar kasalligini asosiy kasallik sifatida tushuntirishga qodir.

Qaysi kasallik faqat jigarga jiddiy zarar etkazmasdan metabolik kasalliklarga olib keladi? Hech kim yo'qdek. Biz ko'pincha dekompensatsiyalangan jigar sirrozidan kelib chiqqan shish haqida o'ylaymiz va ko'pincha qon tartibi, koagulyatsiya, jigar fermentlari, bilirubin almashinuvi ko'rsatkichlari, albumin va boshqa ko'rsatkichlarda anomaliyalar mavjud. Dekompensatsiya davrining klinik ko'rinishlariga sariqlik, o'rgimchak nevuslari, qorin devorining varikoz kengayishi, tanadagi petexiyalar, jigar bo'yinbog'ining venoz reflyuksining ijobiy belgisi, fizik tekshiruvda ijobiy mobil xiralik kiradi.

2. Metabolik shish bormi?

Bemorning qalqonsimon funktsiyasi hipotiroidizmni ko'rsatadi. Odatda hipotiroidizmdan kelib chiqadigan shish darajasi jigar va buyrakdan kelib chiqadigan shishlarga qaraganda engilroq. Bemorlarning ko'pchiligida progressiv og'irlashuv tendentsiyasi mavjud va odatda gipoalbuminemiya yo'q, bu ko'pincha lipid metabolizmi sifatida namoyon bo'ladi. Anormal, bu imkoniyat kichik.

3. Bu kardiogen shishmi?

Bemorda ilgari yurakning tug‘ma nuqsoni, yurak qopqog‘i nuqsoni va boshqalar bo‘lmagan, yurakning charchashi, nafas qisilishi, ortopnoya kabi klinik belgilar kuzatilmagan va yurakning anormal kengayish belgilari, yurak qopqog‘i sohasida patologik shovqin va bo‘yinbog‘i yo‘q. tomirlarning kengayishi, bu ehtimoldan yiroq.

4. Bu nefrogen shishmi?

Ushbu bemorning boshlang'ich xususiyatlari surunkali kasalliklardan kelib chiqqan shishishni istisno qiladi. O'tkir buyrak funktsiyasi shikastlanishi ko'pincha siydikning anormal chiqishi, anormal siydik xususiyatlari va suv va natriyni ushlab turish, elektrolitlar muvozanati, kislota-ishqor muvozanatining buzilishi, qon va siydikning anormal rejimi kabi anormal ko'rsatkichlarni o'z ichiga oladi.

Ushbu bemorda shishning dastlabki joylashuvi va test natijalari nefrotik sindromga ko'proq moyil bo'ladi (nefrotik sindrom ko'pincha proteinuriya, gipoalbuminemiya, shish, giperlipidemiya shaklida namoyon bo'ladi, ko'pincha lipid almashinuvining buzilishi bilan birga keladi va jigarda birlamchi shikastlanish yo'q, shuning uchun jigar. fermentlar, bilirubin, qon ivishi va boshqalar normaldir) va 24-soatlik proteinuriya aniq tashxis qo'yish uchun mukammal bo'lishi kerak. Xulosa qilib aytganda, nefrotik sindromning ehtimoli yuqori deb hisoblanadi;

Qabul qilingandan keyin tegishli yordamchi imtihonlarni to'ldiring:

Qon rejimi: qizil qon tanachalari soni 6,1910×1012/L, gematokrit 52,10 foiz, trombotsitlar nisbati 0,38 foiz edi.

Koagulyatsion test: faollashtirilgan qisman tromboplastin vaqti 46,4 sek, fibrinogen konsentratsiyasi 8,04 g/L.

Toʻliq biokimyoviy toʻplam: umumiy protein 37,40g/L, albumin 14,30g/L, albumin/globulin 0,62, kaltsiy 1,93 mmol/L, kreatinin 151.00mkmol/L, karbamid 10,77 mmol/L , umumiy xolesterin 12,16 mmol/L, glitserin Triester 4,62 mmol/l, LDL xolesterin 8,44 mmol/l, aterosklerozning ob-havo indeksi 6,65, laktat dehidrogenaza 388.00U/L, -gidroksibutirat14.{34} U/L, natriy 136,40 mmol/L, karbonat angidrid 19,30 mmol/L, prealbumin 157.00mg/L; immun funktsiyasi monitoringi immunoglobulin G: 2,35 g / L.

Qalqonsimon bez funktsiyasining beshta elementi: erkin triiodotironin 2,55 pmol / L, qalqonsimon bezni ogohlantiruvchi gormon 12,94 mIU / L.

Urine sediment + urinalysis: number of red blood cells 171.4/μl, epithelial cells 39.2/μl, cast 24.48/μl, small round cells 7.6/μl, estimated urine osmotic pressure 466, squamous epithelial cells 31.1, urine microalbumin>30mg / L, solishtirma og'irligi 1,050 miqdoriy, qizil qon hujayralari 31 / HP, quyma (mikroskopik maydon) 71 / LPF.

{0}}soatlik siydik oqsilini aniqlash 0,5L, umumiy 24-soatlik siydik oqsili esa 1,90g.

Anti-streptokokk O miqdorini aniqlashda anormallik ko'rsatilmagan;

Siydik chiqarish tizimining rangli Doppler ultratovush tekshiruvi: ikkala buyrakda biroz kuchaygan parenximal echo, astsit, ikki tomonlama plevral efüzyon (ikkala buyrakning normal hajmi).

Yurak ultratovush tekshiruvi: yurakning shakli, tuzilishi va klapanlarida aniq anormallik topilmadi.

Ko'krak qafasining KT: 1. O'ng o'pka yuqori bo'lagining apikal segmentida va chap o'pka pastki bo'lagining dorsal segmentidagi tuproqli shisha zichlikdagi tugunlar yallig'lanishli lezyonlarga moyil bo'lib, ularni kuzatish tavsiya etiladi. 2. Qo'shni o'pka to'qimalarida yomon havo bilan ikki tomonlama kichik va o'rtacha plevral efüzyon.

Nefrotik sindrom tashxisini qo'llab-quvvatlash uchun bemorning 24-soatlik siydik oqsilini (oddiy siydik hajmi bo'yicha hisoblangan, umumiy 24-soatlik siydik oqsili 3,5 g dan ancha yuqori) aniqlash bilan birgalikda; siydik miqdori kamaydi, siydik tartibida gematuriya, gips va epiteliya hujayralari paydo bo'ldi. Buyrak parenximasining shikastlanishi borligi taxmin qilingan; yotqizilganidan keyin bemorga yotoqda dam olish, yuqori sifatli proteinli dietani berish, lipidlarni kamaytirish uchun atorvastatin kaltsiy tabletkalari, siydik oqsilini kamaytirish uchun benazepril gidroxlorid va hipotiroidizmni davolash uchun levotiroksin natriy tabletkalari va boshqa simptomatik davolash buyurildi.

Savol 2. Tashxis qo'yish va davolash jarayonida yana nimalarni so'rash kerak? Yana nimani tekshirish kerak?

Bu bemorga aniq nefrotik sindrom tashxisi qo'yilgan. Birlamchi va ikkilamchi omillar juda ko'p. Differensial tashxis qo'yish uchun bizga batafsil tibbiy tarix va fizik tekshiruv kerak.

Yosh erkak bemorda keng tarqalgan ikkilamchi nefrotik sindromlarga purpurik nefropatiya, gepatit B bilan bog'liq nefropatiya va immunitet bilan bog'liq nefropatiya kiradi.

Allergik purpura nefropatiyani qo'shimcha ravishda allergiya, qorin og'rig'i, bo'g'imlardagi og'riqlar, diareya, ko'ngil aynishi va qusish va boshqalar haqida so'rash kerak, bu ikkala pastki ekstremitalarda ham simmetrik bo'lgan va so'nmaydigan odatiy allergik toshmalar mavjudligini tekshirish kerak. , mahalliy chizish, bo'g'inlar va qorin og'rig'i sezgirligi va boshqalar;

Xitoy gepatit B bilan kasallanish darajasi yuqori bo'lgan hudud hisoblanadi. Bu bemorda avval fizik tekshiruv o'tkazilmagan. Uning oilasidan infektsiya tarixi bor yoki yo'qligini so'rang va gepatit B ikki yarimini yaxshilang;

Ayollarda tizimli qizil yuguruk ko'proq uchraydi. Fotosensitivlik, alopesiya, og'iz bo'shlig'i yaralari, kelebek eritema, bo'g'imlardagi og'riqlar va boshqalar haqida so'rang va tegishli belgilarni tekshiring. Umumiy miyelom nefropatiyasi, buyrak amiloidozi va boshqa kasalliklardan kelib chiqqan ikkilamchi nefropatiya;

Ikkilamchi omillarni istisno qilish uchun biz birinchi navbatda diabet va gipertenziya kabi surunkali kasalliklardan kelib chiqqan buyrak kasalligini istisno qildik va keyin antinuklear antikorlar, antineytrofil sitoplazmatik antikorlar, otoantikor profillari va o'simta belgilarining tushunarsiz xususiyatlarini yaxshiladik. Agar anormal bo'lsa, umumiy ikkilamchi nefropatiya istisno qilinadi. Anamnez, fizik tekshiruv va yordamchi tekshiruvlarga ko'ra, birlamchi nefrotik sindromning ehtimoli yuqori bo'lgan. Sezuvchanlik qanchalik yuqori bo'lsa, davolanish samarasi shunchalik yaxshi bo'ladi.

Keyingi davolash rejasi:

1. Klinik samaradorlikni baholash uchun empirik tarzda kortikosteroidlardan (etarli miqdorda) foydalaning.

2. Nefrotik sindromning patologik turlari xilma-xil bo'lib, gormon va immunosupressiv terapiyaga javoblar ham har xil. Buyrak biopsiyasi nafaqat patologik turni aniqlash, balki davolanishga rahbarlik qilish va prognozni baholash uchun hamdir; bemorni xavf haqida xabardor qilgandan so'ng, bemor va uning oilasi buyrak biopsiyasini o'tkazishga rozi bo'ldi.

Operatsiyadan keyingi patologik topilmalar: o'tkir quvurli-interstitsial shikastlanish bilan minimal o'zgarish nefropatiya, lekin fokal segmental glomeruloskleroz istisno qilinmaydi, iltimos, klinik bilan birlashtiring; Bundan tashqari, oshqozonni himoya qilish uchun alyuminiy magniy karbonatli chaynash tabletkalari va gormonlar bilan bog'liq osteoporozning oldini olish uchun kaltsiy karbonat D3 tabletkalari bilan to'ldiriladi.

3-savol Bemorda qo'shma kasalliklar bormi?

Nefrotik sindromning keng tarqalgan asoratlari infektsiya, o'tkir buyrak etishmovchiligi, tromboemboliya, elektrolitlar muvozanati va boshqalarni o'z ichiga oladi. Bemor kasalxonaga yotqizilganida yo'tal va balg'am bilan murojaat qildi. Bemor ikkala o'pkada bir nechta nam tirnashlarni eshitishi mumkin. Ko'krak KT bilan birgalikda o'ng o'pkaning yuqori bo'lagining apikal segmentida va chap o'pkaning pastki bo'lagining dorsal segmentida yallig'lanishli lezyonlarga moyil bo'lgan shisha zichlikdagi nodullar mavjud bo'lib, o'pka infektsiyasi ko'rib chiqildi.

Seftizoksim bilan infektsiyaga qarshi empirik davolash o'tkazildi (bu uchinchi avlod sefalosporinlari keng antibakterial ta'sirga ega va aniq nefrotoksik ta'sir ko'rsatmaydi) va davolanishdan keyin simptomlar yo'qoldi. Kasalxonaga yotqizish paytida infektsiyaga qarshi davolanish kursi etarli bo'lmaganligi sababli, unga bo'shatilgandan keyin 2 hafta o'tgach davom ettirish buyurildi. Infektsiyaga qarshi davolash va yallig'lanish ko'rsatkichlarini qayta tekshirish va ko'krak qafasi KT.

Davolanishdan so‘ng bemorning siydigi miqdori ko‘payib, albumin miqdori avvalgidan ko‘p bo‘lgan, bemorning ahvoli yaxshilanib, kasalxonadan chiqarilgan, ammo davolanish tugamadi. Gormon terapiyasi uzoq muddatli jarayondir. Bemorning hozirgi jigar funktsiyasi normal bo'lgani uchun kg dozasi tanlanadi) ertalab.

Mutaxassis rahbarligida dozani to'g'irlash, dozani o'zi to'xtatmaslik yoki kamaytirmaslik, lipidlarni tartibga solish uchun atorvastatin kaltsiy tabletkasi 20 mg qn, oshqozonni himoya qilish uchun alyuminiy magniy karbonatli chaynaladigan tabletka 1 g tid, kaltsiy karbonat D3 tabletkalari bilan to'ldirish buyurildi. Oldini olish uchun 600mg qd Osteoporoz kabi simptomatik davolash uchun kasalxonaga yotqizilganidan keyin buyrak biopsiyasini ko'rib chiqish kerak va keyinchalik bo'shatishda albumin 20 g / d dan ortiq bo'lgan, shuning uchun davolash jarayonida antikoagulyantlar berilmagan;

Xulosa qiling

Bu holat bizga ilhom baxsh etadi. Kasallikni aniqlash uchun birinchi navbatda uning sababini aniqlash kerak. Sababi aniqlangandan so'ng, birinchi navbatda, ikkilamchi va genetik kasalliklarni chiqarib tashlash va asosiy sindromni aniqlash kerak. Xavfni baholagandan so'ng buyrak biopsiyasini o'tkazish yaxshidir. Nihoyat, asoratlar mavjudligini aniqlang.

qo'shimcha ma'lumot uchun:ali.ma@wecistanche.com