Funktsional oshqozon-ichak kasalliklarini boshqarishⅢ
Nov 09, 2023
Farmakoterapiya
FGIDni biologik davolash asosiy patofiziologiyani davolashni (ya'ni, visseral yuqori sezuvchanlikni davolash uchun neyromodulyatorlar) yoki simptomlarni davolashni (masalan, ko'ngil aynish uchun antiemetiklar yoki ich qotishni davolash uchun laksatiflar) davolashni o'z ichiga oladi. Funktsional dispepsiya va IBS uchun yordam beradigan turli xil algoritmlar mavjud (2-rasm).10,41 Ushbu sharh uchun simptomlarga asoslangan yondashuv taqdim etiladi.
Rag'batlantiruvchi laksatifni bosing
Og'riq
Opiatlardan qochish kerak, chunki ular qaramlik, bag'rikenglik va giyohvandlik bilan bog'liq va shishiradi, ich qotishi, ko'ngil aynishi va og'riqning paradoksal kuchayishiga olib keladigan giyohvandlik sindromiga olib kelishi mumkin. kolik og'rig'i. Ko'pincha surunkali yonish / neyropatik og'riqlar bilan tavsiflangan chidamliroq holatlarda neyromodulyatorlar ikkinchi darajali davolashda qo'llaniladi.
Birinchi qator: antispazmodik
Antispazmodiklar IBSda qorin bo'shlig'i og'rig'i uchun foydalidir. Giossin (kuniga uch marta 10-20 mg (TDS); NNT 3) va disikloverin (10-20 mg tds; NNT 4) uchun yaxshi dalillar mavjud, ular antikolinerjik tomonni keltirib chiqarishi mumkin. quruq ko'zlar va quruq og'izning ta'siri va ich qotishini kuchaytirishi mumkin. Yalpiz moyi (masalan, Coppermine 2 kapsula tds; NNT 4) uchun dalillar ham mavjud. Bu yurak kuyishiga olib kelishi mumkin, shuning uchun birga mavjud bo'lgan GORD bo'lgan bemorlarda undan qochish yaxshiroqdir.30 Mebeverin (135 mg TDS) uchun dalillar unchalik yaxshi emas, ammo u yaxshi muhosaba qilinadi va javob bermaydigan bemorlar guruhida juda samarali bo'lishi mumkin. Boshqa antispazmodiklar.30 Bizning amaliyotimiz, agar birinchisi qorin og'rig'ini nazorat qila olmasa, ikkinchi antispazmodikni sinab ko'rishdir.
Ikkinchi qator: neyromodulyatorlar
Antidepressantlar.
Eng ko'p ishlatiladigan antidepressantlar - bu trisiklik antidepressantlar (TCA) va selektiv serotoninni qaytarib olish inhibitörleri (SSRI). Qoidaga ko'ra, antidepressantlar simptomlarni, ayniqsa qorin og'rig'ini, shuningdek, FGIDdagi psixologik stressni yaxshilaydi va birlamchi tibbiy yordamga nisbatan ta'sir ikkinchi darajali holatda kuchayadi, bu, ehtimol, birinchisida ko'proq psixologik va og'riqli kasalliklarni aks ettiradi.31 Antidepressant bilan davolangan har to'rtta bemor uchun. , biri yaxshilanadi.
Aksariyat antidepressantlar oshqozon-ichak traktining nojo'ya ta'siriga ega bo'lib, ich qotishi yoki diareyaga olib kelishi mumkin (qo'shimcha material S1), antidepressantni oqilona sochlash ham IBSdagi o'zgaruvchan ichak odatini davolashga yordam beradi. TCAlar (masalan, amitriptilin) diareya bilan og'rigan bemorlar uchun oshqozon-ichak tranzitini sekinlashtirish orqali foydalidir, SSRIlar (masalan, sertralin, sitalopram, fluoksetin) tranzitni tezlashtirish orqali ich qotishi bo'lganlar uchun foydalidir.
FGIDda serotonin noradrenergikrep qabul qilish inhibitörlerinin (masalan, duloksetin) RCTlari mavjud emas, ammo IBS va qo'shma tashvish va depressiya bilan og'rigan bemorlar uchun ochiq yorliqli tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, u kuniga 60 mg umumiy dozada yaxshi muhosaba qilinadi va IBS belgilari, shuningdek depressiya yaxshilanadi. va tashvish.43,44
Antidepressantlar bilan davolash o'rtacha 18 oyni tashkil qiladi va bemorlarda kamida 6 oy semptomlar bo'lmasa, to'xtatiladi. Muvofiqlikni yaxshilash uchun bemorlarga antidepressantlar birinchi navbatda IBS belgilarini, xususan, og'riqni, kayfiyatni ko'rsatish uchun ishlatilishini tushuntirish kerak. . Bemorlarni nojo'ya ta'sirlar haqida oldindan ogohlantirish va agar kerak bo'lsa, juda past (subterapevtik) dozadan boshlash va nojo'ya ta'sirlarni kamaytirish va shuning uchun muvofiqlikni yaxshilash uchun asta-sekinlik bilan harakat qilish muhimdir. Agar buni qilishda tajriba bo'lmasa, bir vaqtning o'zida bir nechta antidepressantlardan foydalanishdan ehtiyot bo'lamiz.
Gabapentinoidlar. Pregabalin va gabapentin odatda surunkali og'riqli holatlarda qo'llaniladi va FGIDda visseral yuqori sezuvchanlikni davolashda rol o'ynaydi. Pregabalin platsebo bilan solishtirganda IBS belgilarining yaxshilanishi (shishishi, diareya va qorin og'rig'i) bilan bog'liq, shuning uchun IBS-D uchun yaxshi tanlov.45 Buni kuniga ikki marta 50 mg (bd) past dozadan boshlash kerak va asta-sekin oshirib yuborish kerak. simptomatik javobga muvofiq, maksimal 300 mg bd gacha, garchi odatda 225 mg bd (3 × 75 mg tabletkalar bd) dan ortiq oshirish kerak bo'lmasa ham.45 Bu vazn ortishiga olib keladi, shuning uchun semiz odamlar uchun eng yaxshi tanlov bo'lmasligi mumkin. Klinisyenlar uning o'ziga qaramlik tug'dirishini va hozirda suiiste'mol qiluvchi dori sifatida qaralishini bilishlari kerak, shuning uchun ba'zi bemorlarda ehtiyotkorlik bilan tanlanishi kerak. Gabapentin muqobildir, ammo yon ta'siri yomonroqdir. Garchi gabapentinning IBS belgilari bo'yicha samaradorligini va simptomlarni yaxshilashning optimal dozasini baholovchi RCTlar mavjud bo'lmasa-da, bir tadqiqot shuni ko'rsatdiki, kuniga 300 mg gabapentinni qo'llagan bemorlarda kengayishga rektal sezgirlik pasaygan va qorin bo'shlig'i, shishiradi va noqulaylik.46
Diareya
Birinchi qator: loperamidLoperamid (Imodium) IBS-Dda axlat chastotasini pasaytiradi va axlatning mustahkamligini yaxshilaydi, ammo qorin og'rig'i yoki shishishni kamaytirishda samarali emas, shuning uchun IBS bemorlarida u yomon muhosaba qilinadi.30 Loperamid-simetikon chaynash mahsuloti (Imodiumplus) ancha yaxshi. Loperamid yoki platsebo bilan solishtirganda diareyadan tezroq xalos bo'lishga va qorin bo'shlig'idagi noqulaylikdan ko'proq xalos bo'lishga olib keladi, shuning uchun IBS-D bilan og'rigan bemorlarga buni afzal ko'rish tavsiya etiladi. diareya to'xtaguncha har bir shakllanmagan najas (kuniga maksimal sakkiz tabletkagacha).
Ikkinchi qator: Ondansetron, 5HT3 antagonisti, najasning mustahkamligini, chastotasini, shoshilinchligini va shishiradi, ammo qorin og'rig'ini platsebo yoki IBS-D bilan og'rigan bemorlar uchun mebeverin bilan solishtirganda yaxshilaydi, shuning uchun u ayniqsa ichak o'zgarishi bilan og'rigan bemorlar uchun foydalidir. Og'riqdan ko'ra odat.48 Bu qusishga qarshi vosita bo'lgani uchun u bir-biriga mos keladigan dispepsiya bilan og'rigan bemorlarda aynitadi. Alosetron IBS-D uchun ondansetronning kashshofi bo'lgan, ammo u ishemik kolit bilan bog'liq edi va shuning uchun olib tashlandi. IBS-D va IBS-M bilan og'rigan bemorlarning meta-tahlilida 5HT3 antagonistlari bo'lgan bemorlar oneluxadolin va rifaximinga qaraganda yaxshiroq natija ko'rsatdi (keyinroq ko'rib chiqing), shuning uchun IBS-D bilan kasallangan bemorlar uchun ondansetronni erta qo'llash haqida o'ylash kerak.49
Uchinchi qator: rifaximin va eluxadolineRifaksimin oshqozon-ichak kasalliklarini davolashda ishlatiladigan so'rilmaydigan antibiotikdir. Meta-tahlil shuni ko'rsatdiki, IBS bilan og'rigan bemorlarda diareya va shishish belgilarini kamaytirish uchun rifaximinis platsebodan ustundir, ammo bu og'riqqa ta'sir qilmadi.30,50 Yaqinda nashr etilmagan dalillar shuni ko'rsatadiki, 2 hafta davomida 550 mg bd bilan bu ta'sir bo'lishi mumkin. Antibiotikni qabul qilgandan keyin kamida 12 hafta davom etishi kerak. Biroq, rifaksimin Buyuk Britaniyada IBSda foydalanish uchun litsenziyalangan va mikrobiotaga uzoq muddatli ta'siri noma'lum, shuning uchun hozirgi bosqichda ushbu antibiotik haqida dalillarga asoslangan tavsiyalar berish qiyin. Eluxadoline opioid retseptorlari antagonisti bo'lib, najas chastotasini kamaytiradi va yaxshilaydi. global IBS belgilari, ammo pankreatit bilan bog'liqligi sababli, o'tkir pankreatit uchun xavf omili bo'lgan bemorlarda (masalan, pankreatitning oldingi tarixi, oldingi xoletsistektomiya, o't pufagidagi toshlar) oldini olish mumkin. o't pufagi buzilmagan bo'lsa, eluxadoline platsebo bilan solishtirganda 12 hafta davomida axlat chastotasini kamaytirishga va og'riqni yaxshilashga yordam beradi. Odatiy doz 100 mg/kg ni tashkil qiladi, ammo nojo'ya ta'sirlar (masalan, ko'ngil aynishi, qorin og'rig'i, ich qotishi va qayt qilish) bo'lsa, uni 75 mg/kg gacha kamaytirish mumkin.51
Qabziyat
Birinchi qator: osmotik laksatiflar Polietilen glikol (PEG) asosidagi laksatiflar (masalan, Movikol va Laxido), shuningdek laktuloza najasni yumshatish uchun ichakka suvni tortib olishga yordam beradi. Ular ichak harakatining chastotasining ortishi bilan bog'liq bo'lsa-da, ular IBSda og'riqni engillashtirmaydi. Laktuloza shishishni yomonlashtirishi mumkin. Amalda, ich qotishi / IBS-C bilan og'rigan bemorlarda najas chastotasini yaxshilash uchun osmotik laksatiflarni qo'llash foydalidir, ammo bu og'riq kabi boshqa alomatlar bilan yordam berish uchun boshqa vositalar bilan birlashtirilishi kerak.
Ikkinchi qator: prukalopridPrukaloprid - ichakda aprokinetik ta'sir ko'rsatadigan yuqori selektiv 5HT4 agonisti. RCT surunkali ich qotishi bilan og'rigan barcha bemorlarda va laksatiflar etarli darajada yengillikni ta'minlay olmagan surunkali ich qotishi bilan og'rigan ayollarda o'z samaradorligini ko'rsatdi.52 NICE ma'lumotlariga ko'ra, u ikki laksatif bilan davolash samarasiz bo'lgan ayollar uchun litsenziyalangan. Oddiy doz kuniga 2 mg ni tashkil qiladi. Kuniga 4 mg dan yuqori dozasi najas chastotasiga qaraganda zo'riqishning yaxshilanishiga olib keladi, lekin ayni paytda ko'proq nojo'ya ta'sirlar (bosh og'rig'i, ko'ngil aynishi va diareya kabi) bilan bog'liq bo'ladi.52,53 Dastlabki 4 haftada donorlik bermagan bemorlarda kasallik ehtimoli yo'q. Buni ko'proq davolash bilan qiling, shunda buni to'xtatish mumkin. Prukaloprid, shuningdek, oshqozon prokinetik ta'sir ko'rsatadi, shuning uchun u dispepsiya / gastroparez tipidagi alomatlari bo'lgan bemorlar uchun foydali bo'lishi mumkin va IBS-C va funktsional dispepsiya bilan bir-biriga mos keladigan bemorlar uchun yaxshi tanlov bo'ladi.
Uchinchi qator: sekretagoglar Agar yuqoridagi chora-tadbirlar samarasiz bo'lsa, uchinchi qator varianti sekretagoglarni (linaklotid va lubiproston) qo'llashni o'z ichiga oladi, bu esa ichak tezligini va umumiy IBS belgilarini yaxshilaydi. Ba'zi bemorlarda bu bilan istalmagan diareya kuzatiladi, shuning uchun u holda dozani kamaytirish maqsadga muvofiq bo'lishi mumkin. Linaklotid ichak lümeninde xlorid va bikarbonat sekretsiyasini oshiradi, bu esa suyuqlik sekretsiyasi va ichak tranzitini ko'payishiga olib keladi. Ichak chastotasini yaxshilaydi va platsebo bilan solishtirganda shishiradi; doza (290 ug) 72 ug ga kamaytirilsa ham, bu ta'sir xuddi shunday bo'ladi, bu diareyani kamaytiradi (to'xtatishning umumiy sababi) va shuning uchun muvofiqlikni yaxshilashi mumkin.54,55Lubiproston 8 mg dozada qorin og'rig'i, shishiradi va axlatni yaxshilaydi. IBS-Cdagi chastota platseboga qaraganda ko'proq, lekin ko'ngil aynishi bilan bog'liq bo'lishi mumkin.56
Funktsional dispepsiya Bu ikkinchi eng keng tarqalgan FGID bo'lib, epigastrik og'riq va ovqat bilan bog'liq bo'lmagan yonish bilan tavsiflangan epigastral og'riq sindromi (EPS) va erta to'yinganlik, ovqatdan keyin to'liqlik, ko'ngil aynishi va epigastral shishiradi. FD bilan og'rigan bemorlarning bir qismi ham oshqozon bo'shatishda engil va o'rtacha kechikishlarga ega bo'ladi (2b-rasm).
First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 oy) qisqa muddatli emas (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10
Ikkinchi darajali davolash: H2 blokerlari va prokinetika H2 blokerlari. Funktsional dispepsiyani davolashning meta-tahlilida H2 antagonistlari (masalan, ranitidin) PPI dan samaraliroq bo'lmasa, solishtirish mumkin. Funktsional dispepsiya rivojlanishida mast hujayralari va gistaminning tobora muhim rol o'ynashini hisobga olsak, bu ajablanarli emas.10 Ushbu klinik amaliyotni tarjima qiladigan bo'lsak, FD bilan og'rigan bemorlar uchun H2 blokerlarini sinab ko'rishga arziydi, garchi hozirgi iqlim sharoitida PPIlar muvaffaqiyatsiz bo'lsa ham. Ushbu dori-darmonlar bilan bog'liq muammolar amaliyotni qiyinlashtirishi mumkin.
Prokinetika. Prokinetika PDSda qo'llanilishi mumkin, ayniqsa oshqozon bo'shatish kechiksa. Ular simptomlarni yaxshilaydi, lekin hayot sifatini yaxshilamaydi.57 RCTda ko'rsatilgan ko'plab prokinetikalar Buyuk Britaniyada mavjud emas (masalan, itoprid, akotiamid, sisaprid va mozaprid), ammo ular Buyuk Britaniyada mavjud bo'lgan domperidondan samaraliroq emas edi. Domperidon QT intervalining oshishi bilan bog'liq bo'lib, bu uning qo'llanilishini cheklaydi, ammo QT oralig'i anormal bo'lgan bemorlarda domperidon xavfsiz tarzda tekshirilishi mumkin, ammo bemorda domperidon qabul qilingandan keyin elektrokardiografiyani qayta tekshirish muhim ahamiyatga ega. FDda boshqa prokinetikalarni (metoklopramid va eritromitsin kabi) baholovchi sinovlar mavjud emas, ammo nazariy jihatdan ulardan qisqa muddatda foydalanish mumkin.
Uchinchi qator: neyromodulyatorlar Funktsional dispepsiyada antidepressantlarga oid dalillar unchalik aniq emas, ammo amitriptilin (10-30 mg nokte) yoki imipramin (2 hafta davomida kuniga 25 mg, keyin kuniga 50 mg) kabi past dozali TCA larning roli borga o'xshaydi. epigastral og'riq (ya'ni epigastral og'riq sindromi).58,59 Bemorlarni antikolinerjik ta'sirlar haqida ogohlantirish kerak, bu esa muvofiqlikni kamaytirishi mumkin. Mirtazapin tobora ommalashib bormoqda, ayniqsa ovqatdan keyin alomatlari (ya'ni, ovqatdan keyin noqulaylik, to'liqlik va ko'ngil aynishi) bo'lgan bemorlar uchun. Birgalikda mavjud bo'lgan depressiya va tashvish bo'lmasa ham simptomlar va ozuqaviy moddalarga chidamlilikni yaxshilaydi va kilogramm ortishiga olib keladi, bu kam vaznga ega bo'lgan ovqatdan keyin to'liqlik alomatlari bo'lgan bemorlar uchun ideal bo'ladi.60 Shuningdek, u uyqu va kayfiyatni yaxshilaydi, bu esa global simptomlarga foydali ta'sir ko'rsatadi. Bemorlar 15 mg dan boshlashlari va har oy maksimal 45 mg gacha oshirishlari kerak. Ameta-tahlil shuni ko'rsatdiki, FDda SSRI larning (egsertralin, fluoksetin yoki sitalopram) o'rni yo'q.58 Buspiron anksiyolitik bo'lib, oshqozonning joylashishini yaxshilaydi va ovqatdan keyin to'yinganlik va erta to'yingan bemorlar uchun foydali bo'lishi mumkin, ammo yomon qabul qilinadigan yon ta'sirlar bilan bog'liq. bosh aylanishi va uyquchanlik, shuning uchun neyromodulyatorning birinchi tanlovi emas.10
Xulosa
FGIDlar keng tarqalgan, ammo murakkab kasalliklar bo'lib, ular ko'plab kasalliklar va ular bilan bog'liq psixopatologiya bilan bog'liq. Ushbu kasalliklarning etiologiyasi hali to'liq tushunilmaganligi sababli, ularni davolash mumkin emas. Davolash yaxshi terapevtik aloqani va biopsixososyal modeldan foydalangan holda kasallikni emas, balki bemorni davolashga yaxlit yondashuvni o'z ichiga oladi.
Qabziyatni yo'qotish uchun tabiiy o'simlik dori-Cistanche
Cistanche - Orobanchaceae oilasiga mansub parazit oʻsimliklar turkumi. Bu o'simliklar shifobaxsh xususiyatlari bilan mashhur va asrlar davomida an'anaviy xitoy tabobatida (TCM) ishlatilgan. Cistanche turlari asosan Xitoy, Moʻgʻuliston va Markaziy Osiyoning boshqa qismlarida qurgʻoqchil va choʻl hududlarida uchraydi. Cistanche o'simliklari go'shtli, sarg'ish poyalari bilan ajralib turadi va ularning sog'liq uchun foydali foydalari uchun juda qadrlanadi. TCMda Cistanche tonik xususiyatlarga ega ekanligiga ishoniladi va odatda buyrakni oziqlantirish, hayotiylikni oshirish va jinsiy funktsiyani qo'llab-quvvatlash uchun ishlatiladi. Bundan tashqari, qarish, charchoq va umumiy farovonlik bilan bog'liq muammolarni hal qilish uchun ishlatiladi. Cistanche an'anaviy tibbiyotda uzoq vaqtdan beri qo'llanilgan bo'lsa-da, uning samaradorligi va xavfsizligi bo'yicha ilmiy tadqiqotlar davom etmoqda va cheklangan. Biroq, uning dorivor ta'siriga hissa qo'shishi mumkin bo'lgan feniletanoid glikozidlar, iridoidlar, lignanlar va polisakkaridlar kabi turli xil bioaktiv birikmalar mavjud.
Wecistanche ning cistanche kukuni, cistanche tabletkalari, cistanche kapsulalari va boshqa mahsulotlar cho'l sistanchesidan xom ashyo sifatida foydalanilgan holda ishlab chiqilgan bo'lib, bularning barchasi ich qotib qolishni bartaraf etishda yaxshi ta'sir ko'rsatadi. Muayyan mexanizm quyidagicha: Cistanche an'anaviy qo'llanilishi va tarkibidagi ba'zi birikmalar asosida ich qotishidan xalos bo'lish uchun potentsial foyda keltirishi mumkin. Cistanchening konstipatsiyaga ta'siri bo'yicha ilmiy tadqiqotlar cheklangan bo'lsa-da, uning ich qotishidan xalos bo'lish potentsialiga hissa qo'shishi mumkin bo'lgan ko'plab mexanizmlar mavjud deb hisoblanadi. Laksatif ta'siri: Cistanche uzoq vaqtdan beri an'anaviy xitoy tabobatida ich qotishi uchun vosita sifatida ishlatilgan. Uning engil laksatif ta'siri bor, bu ichak harakatini rag'batlantirish va ich qotishini keltirib chiqarishi mumkin. Bu ta'sir Cistanche tarkibidagi turli xil birikmalar, masalan, feniletanoid glikozidlar va polisakkaridlar bilan bog'liq bo'lishi mumkin. Ichaklarni namlash: An'anaviy foydalanishga asoslanib, Cistanche, ayniqsa, ichaklarga mo'ljallangan namlovchi xususiyatlarga ega. Ichaklarning namlanishi va yog'lanishini rag'batlantirish asboblarni yumshatishga yordam beradi va o'tishni osonlashtiradi va shu bilan ich qotishini engillashtiradi. Yallig'lanishga qarshi ta'sir: ich qotishi ba'zida ovqat hazm qilish tizimidagi yallig'lanish bilan bog'liq bo'lishi mumkin. Cistanche tarkibida yallig'lanishga qarshi xususiyatlarga ega bo'lgan ma'lum birikmalar, jumladan, feniletanoid glikozidlar va lignanlar mavjud. Ichaklardagi yallig'lanishni kamaytirish orqali u ichak harakatining muntazamligini yaxshilashga va ich qotishidan xalos bo'lishga yordam beradi.
