Aorta yoyi jarrohligi uchun neyromonitoring va neyroproteksiyaning yutuqlari 1-qism

Nevrologik shikastlanish aorta yoyi jarrohligining eng qo'rqinchli asoratlaridan biri bo'lib qolmoqda. Aortaning o'tkir diseksiyasidan keyin operatsiyadan keyingi insultning xabar qilinishi 8,1% dan 11,5% gacha.

Nevrologik zarar va xotira o'rtasidagi munosabat katta tashvishli mavzudir. Nervning shikastlanishi xotiraning yo'qolishiga yoki xotiraning yo'qolishiga olib kelishi mumkin, ammo biz bu muammoni qanday oldini olish va hal qilish haqida faol bo'lishimiz kerak.

Birinchidan, nevrologik shikastlanishning xotiraga ta'sirini bilishimiz kerak. Nervlarning shikastlanishi ko'pincha neyronlar orasidagi aloqalarni buzadi, bu esa xotira shakllanishi va saqlanishiga ta'sir qiluvchi signalizatsiya blokirovkasini keltirib chiqaradi. Bu shuni anglatadiki, biz nevrologik shikastlanganimizda, xotiramiz ta'sir qilishi mumkin.

Biroq, bu nevrologik shikastlanishning xotiraga ta'sirini kamaytirish uchun biror narsa qilish mumkin emas degani emas. Mana bir necha proaktiv qadamlar:

1. Sog'lom ovqatlaning. Protein, vitaminlar va minerallarni to'g'ri iste'mol qilish neyronlarni himoya qilishga va neyronlarning yangilanishiga yordam beradi.

2. Mashq qilish. Jismoniy salomatlik bilan bir qatorda, mashqlar neyronlarning yangilanishiga yordam beradi va neyron aloqalarining barqarorligi va umumiy funktsiyasini yaxshilaydi.

3. Etarlicha uxlang. Kutish xotiraga katta ta'sir ko'rsatadi. Kutish xotiralarni mustahkamlash va saqlashga yordam beradi va shikastlangan neyronlarni tiklashga yordam beradigan katta miqdorda energiya beradi.

4. Miyangizni sinab ko'ring. Muntazam miya mashg'ulotlari miyaning neyron aloqalarini mustahkamlashi va xotirani saqlashi mumkin.

5. Stressni kamaytiring. Uzoq muddatli stress neyronlarga zarar etkazishi mumkin, shuning uchun stressni samarali ravishda kamaytirishni o'rganing.

Kundalik hayotimizda miya sog'lig'ini saqlash va asab shikastlanishining xotiramizga salbiy ta'sirini oldini olish uchun yuqoridagi choralarni faol bajarishimiz kerak. Asab shikastlanishining ta'siridan butunlay qochish mumkin bo'lmasa-da, biz faol choralar ko'rish orqali xavfni kamaytirishimiz mumkin. Ko'rinib turibdiki, biz xotirani yaxshilashimiz kerak va Cistanche deserticola xotirani sezilarli darajada yaxshilashi mumkin, chunki Cistanche deserticola antioksidant, yallig'lanishga qarshi va qarishga qarshi ta'sirga ega, bu miyadagi oksidlanish va yallig'lanish reaktsiyalarini kamaytirishga yordam beradi va shu bilan miyani himoya qiladi. asab tizimining salomatligi. Bundan tashqari, Cistanche deserticola asab hujayralarining o'sishi va tiklanishiga yordam beradi, shu bilan neyron tarmoqlarning ulanishi va funktsiyasini oshiradi. Ushbu ta'sirlar xotira, o'rganish va fikrlash tezligini yaxshilashga yordam beradi, shuningdek, kognitiv disfunktsiya va neyrodegenerativ kasalliklarning rivojlanishiga to'sqinlik qilishi mumkin. Ko'rinib turibdiki, biz xotirani yaxshilashimiz kerak va Cistanche deserticola xotirani sezilarli darajada yaxshilashi mumkin, chunki Cistanche deserticola antioksidant, yallig'lanishga qarshi va qarishga qarshi ta'sirga ega, bu miyadagi oksidlanish va yallig'lanish reaktsiyalarini kamaytirishga yordam beradi va shu bilan miyani himoya qiladi. asab tizimining salomatligi. Bundan tashqari, Cistanche deserticola asab hujayralarining o'sishi va tiklanishiga yordam beradi, shu bilan neyron tarmoqlarning ulanishi va funktsiyasini oshiradi. Ushbu ta'sirlar xotira, o'rganish va fikrlash tezligini yaxshilashga yordam beradi, shuningdek, kognitiv disfunktsiya va neyrodegenerativ kasalliklarning rivojlanishiga to'sqinlik qilishi mumkin.

Qisqa muddatli xotirani yaxshilash uchun "Bilish" tugmasini bosing

1-3 Hatto tanlangan jami almashtirishlarda ham insult darajasi 3,5% dan 8,6% gacha saqlanib qoladi.4,5 Katta hajmli markazlarda ajoyib natijalarga erishish mumkin. 114 nafar bemordan iborat bo'lgan ko'tarilgan aortani elektiv almashtirishda (11% umumiy yoyni almashtirish, 75% hemiarxni almashtirish)<1% stroke rate was reported.6 

Ushbu asoratlarning kasallanishiga qaramay, ushbu asoratlarni yumshatish bo'yicha strategiyalar bo'yicha istiqbolli tadqiqotlar cheklangan, retrospektiv sharhlar va mavjud adabiyotlarning ko'p qismini o'z ichiga olgan ekspertlar fikri.

Vaqt o'tishi bilan miya perfuziyasi bilan yoki bo'lmagan holda gipotermik qon aylanishini to'xtatish (HCA), neyrofiziologik intraoperativ monitoring va farmakologik qo'shimchalar aorta jarrohligi paytida nevrologik shikastlanishning oldini olishning asosiy tayanchiga aylandi (1-rasm).

Aorta yoyini almashtirishda HCA birinchi marta Griepp va uning hamkasblari7 tomonidan 4 bemordan iborat seriyada tasvirlangan. Bemorlar qizilo'ngachning o'rtacha harorati 14 C gacha sovutildi va miya ishemiyasi vaqti o'rtacha 43 minutni tashkil etdi, nevrologik jarohatlarsiz.

Turli darajadagi HCA keyinchalik aorta arxijarrohligining asosiy tayanchiga aylandi.8,9 O'limni yaxshilash va nevrologik shikastlanishning oldini olish strategiyalari ishlab chiqilgan.

1996 va 2016 yillar oralig'ida o'tkir ko'tarilish disseksiyasini o'rganish bo'yicha xalqaro reestrda o'tkazilgan tadqiqot antegrad miya perfuziyasi (ACP) va aksiller arterial perfuziondan foydalanishning ortishi va femoral arteriya kanulyatsiyasining pasayishi, o'lim darajasining sezilarli darajada pasayishi bilan 17% dan 5% ga kamayganligini ko'rsatdi. Nevrologik natijalar haqida xabar berilmagan bo'lsa-da, 12,2%.9

NEYROFIZIOLOGIK INTROPERATIVE MONITORING (NIOM)

HCA va miya perfuziyasining etarliligini kuzatish uchun turli xil usullar qo'llanilgan.

Istiqbolli ma'lumotlar cheklanganligicha qolmoqda va monitoring usullarini taqqoslaydigan ishonchli tadqiqotlar mavjud emas. Yaqin infraqizil spektroskopiya (NIRS) va bispektral indeks (BIS) bo'yicha miya oksimetriyasi, xususiy algoritm orqali qayta ishlangan ikki kanalli elektroansefalografiya (EEG) ma'lumotlarining uzluksiz chiqishi. eng ko'p qo'llaniladigan usullar.

Tarixiy jihatdan ko'p kanalli EEG eng ko'p qo'llanilgan, ammo bu keng tarqalgan bo'lib BIS (Covidien, Boulder, Colo) bilan almashtirildi.10 BIS an'anaviy ko'p kanalli EEGdan farqli o'laroq, faqat frontal miya mintaqalarini kuzatadi va undan foydalanish frontal ekstrapolyatsiyaga tayanadi. hududlar orqa qon aylanishini aks ettiradi.

Miya ishemiyasini aniqlashda BIS keng qamrovli tasdiqlanmagan bo'lsa-da, hozirda u tez-tez qo'llaniladi va qo'llash uchun, shubhasiz, ishonchliroqdir.11 Kuzatuv tadqiqotlari shuni ko'rsatdiki, BIS chuqur gipotermiya bilan og'rigan bemorlarda turli tezliklarda 0 ga kamayadi.12

EEG ham, BIS ham anestezik vositalardan kuchli ta'sirlanganligi sababli (va haqiqatan ham behushlik chuqurligini tekshirish uchun ishlatiladi), behushlik kiritilgandan keyin va tizimli sovutishdan oldin boshlang'ich ko'rsatkichlarni baholash muhimdir.

Miya sovutilganda, EEG elektroserebral harakatsizlikka erishilgunga qadar miya metabolik faolligining o'lchovidir. Bizning markazimizda va boshqalarda chuqur hipotermik qon aylanishini to'xtatish (DHCA) boshlanishi mumkin bo'lganda, nol yoki nolga yaqin ko'rsatmalarning aBIS o'qishi.

Hipotermiya paytida EEG noto'g'ri talqin qilinishiga yo'l qo'ymaslik uchun anestezikalar ko'pincha sovutish jarayonida to'xtatiladi.13 Bavariya va uning hamkasblari14 bemorlarning ko'pchiligi 45 daqiqa faol sovutishdan so'ng EEG jimligiga erishishlarini va bu davomiylik (nazofarengeal harorat 15 C dan 20 C gacha bo'lgan haroratga erishish, odatda, etarli darajada) ekanligini ko'rsatdi. EEG ma'lumotlari.

Miya oksimetriyasi ko'p yillar davomida moslashtirilgan. Tarixan invaziv monitorlar yordamida bo‘yinbog‘ lampochkasi desaturatsiyasi klinik natijalar bilan bog‘liq bo‘lgan, ammo logistika muammolari texnikaning keng tarqalishiga to‘sqinlik qilgan va NIRS tomonidan miya oksimetriyasidan foydalanish surrogat sifatida rivojlangan.10 Operatsiya davomida NIRS tomonidan o‘lchangan desaturatsiyalar operatsiyadan keyingi jarohatlar bilan bog‘langan.

Uning qo'llanilishini tasdiqlovchi tasodifiy ma'lumotlarning etishmasligi bo'lsa-da, miya oksimetriyasi keng qo'llaniladi va aorta jarrohligi guruhining sarmoyasida muhim vosita bo'lib, u perfuzion va sovutish strategiyalarini boshqarishda yordam beradi. Miya oksimetriyasi, shuningdek, EEG yoki BIS, Operatsiya paytida noto'g'ri joylashgan dinamik qopqoq yoki kanüllarni aniqlash uchun aorta diseksiyasi bo'lgan bemorlarda miya perfuziyasini kuzatishga yordam beradi.

Bundan tashqari, NIRS, BIS yoki EEG tomonidan olingan ma'lumotlar, bir tomonlama serebralperfuziya ostida amalga oshirilgan hollarda, Willisning butun doirasi bo'lmagan bemorlarda bo'lgani kabi, kontralateral miya perfuziyasining etarli emasligini ko'rsatishi mumkin.13

ACP bilan o'rtacha gipotermik qon aylanishini to'xtatish (MHCA) ostida o'tkazilgan 71 ta holatni o'rganish shuni ko'rsatdiki, qon aylanishini to'xtatgandan so'ng darhol bemorlarning 45% elektromiya faolligini keskin yo'qotgan, bu miya ishemiyasini ko'rsatadi.16

Ko'pgina bemorlarda bir tomonlama ACP ning tez boshlanishi bilan bu faollik tiklandi, ammo biri elektroserebral faollikni tiklash uchun ikki tomonlama ACPni talab qildi, ikkinchisi esa keyingi sovutish uchun kardiopulmoner bypassga joylashtirildi. Ushbu tadqiqotda bemorlarning natijalari ekvivalent bo'lsa-da, bu tajriba o'rtacha gipotermiya va bir tomonlama ACPdan foydalanganda ehtiyotkorlik bilan NIOM zarurligini ta'kidlaydi.16

Somatosensorli qo'zg'atilgan potentsiallar (SEPs) ba'zida qo'llaniladigan boshqa modallikdir, ammo bu texnologiyani qo'llash uchun dalillar cheklangan. EEGda bo'lgani kabi, SEPni sovutish jarayonida miya metabolik faolligi qachon bostirilganligini baholashga yordam berish uchun kuzatish mumkin, shuningdek, intraoperativ nevrologik shikastlanishni lokalizatsiya qilish va tuzatish choralariga olib kelishi mumkin.13
Yaqinda multimodal NIOM (NIRS, SEP, EEG) yordamida 224 ta holatni ko'rib chiqish NIOM anormalliklari va insult o'rtasida yaxshi korrelyatsiyani aniqladi. Biroq, NIRS tomonidan desaturatsiya insult bilan bog'liq emas edi, bu NIRS EEG va SEP.17 dan farqli patologiyalarni baholaydi.

Boshqa muassasada, barcha bemorlar doimiy EEG va SEPmonitoringdan o'tkazilgan o'tkir turdagi A aorta diseksiyasi protokolini amalga oshirish jarrohlarga kerak bo'lganda perfuzion kanüllarni darhol operatsiya davomida sozlash imkonini berdi; Ushbu seriyada 15% hollarda intraoperativ o'zgarishlar bo'lgan.

Ushbu tadqiqotda neyromonitoring anomaliyalari operatsiyadan keyingi tasvirlarni o'rganishga va kerak bo'lganda kateterga asoslangan neyro aralashuvlarga turtki bo'ldi, ammo bu aralashuvlarning chastotasi ham, taxmin qilingan nevrologik ta'sirning qaytarilishi ham muhokama qilinmagan. Operatsiyadan keyingi insult ko'rsatkichlari, mos ravishda, 3,6% va 3,3% ni tashkil etdi, bu esa boshqa nashr etilgan tadqiqotlarga qaraganda ancha past.18

GIPOTERMIYA VA MIYA PERFUZİYASI

Gipotermiya qon aylanishini to'xtatish vaqtida miyani himoya qilishning asosiy tayanchidir, chunki u metabolik talabni kamaytiradi.Stecker va uning hamkasblari19 odamlarda nazofarengeal harorat 24,4 C 4 C, elektroserebral sukunat 147 C da bo'lsa, odamlarda elektroensefalogramma portlash-bostirishni ko'rsatdilar.

Chuqur gipotermiya odatda qabul qilingan 14,1 C dan 20 C gacha bo'lgan assirkulyatsiyani ushlab turish harorati va o'rtacha gipotermiya 20,1 C dan 28 C gacha. ko'pincha antegrad yoki retrograd miya perfuziyasi bilan birlashtirilgan, DHCA faqat ko'plab markazlarda xavfsiz yondashuv hisoblanadi.

Ziganshin va uning hamkasblari 21 DHCA bilan qabul qilinadigan o'lim va insult ko'rsatkichlarini ularning yagona miya himoyasi strategiyasi sifatida, qovuqning o'rtacha harorati 18,7 C va DHCA vaqti 50 daqiqagacha bo'lganligi haqida xabar berishdi.

50 daqiqadan so'ng kuzatilgan insult darajasi 1,3% dan 16,7% gacha ko'tarildi. Soleneuroprotektiv strategiya sifatida foydalanilganda DHCA ning maksimal xavfsiz davomiyligi bahsli, ammo nevrologik shikastlanishlar tezligi 25 dan 60 minutgacha ko'tarila boshlaydi.22 Germaniyaning o'tkir aorta disseksiyasining A tipidagi reestri (GERAADA) keyinchalik bu chegarani tasdiqladi - o'lim darajasi. faqat HCA (miya perfuziyasisiz) 30 daqiqadan oshganida ko'tariladi.23

Uzunroq HCA vaqtini talab qiladigan arch rekonstruksiyalari uchun ikkita strategiya paydo bo'ldi: (1) antegrad miya perfuziyasi (MHCA + ACP) bilan o'rtacha hipotermik qon aylanishini to'xtatish yoki (2) retrograd miya perfuziyasi (DHCA + RCP) bilan chuqur hipotermik qon aylanishini to'xtatish. Tadqiqotlar hayvonlarning DHCA (15 C) davrida RCP bilan solishtirganda ACP dan yuqori metabolik qo'llab-quvvatlashni ko'rsatdi.24

O'rtacha HCA (28 C) ostida hayvonlarda o'tkazilgan tadqiqotlar RCP miya metabolik talablarini qo'llab-quvvatlamasligini ko'rsatdi; ammo, retrograd miya perfuziyasi tarafdorlari retrograd perfuziya havo va zarracha emboliyalarni olib tashlashi mumkinligini ta'kidlaydilar.25A 2013 yilda aorta jarrohligidan o'tgan 1783 bemorning meta-tahlili DHCA ni MHCA + ACP bilan solishtirgan.

Ushbu tadqiqot miya perfuziyasisiz DHCA sezilarli darajada ko'proq doimiy nevrologik nuqsonlar bilan bog'liqligini aniqladi (12,8% ga nisbatan 7,3%, P=.0007), insult yoki koma sifatida aniqlandi. meta-tahlilda tahlil qilinmagan, lekin o'rtacha 30 dan 40 minutgacha.

Umuman olganda, uzoq davom etadigan holatlarda ACP bilan mo''tadil HCA (ko'pincha aksillar perfuziya orqali) qo'llanilishiga o'tish kuzatildi. Gipotermiya darajasi bahsli nuqta bo'lib qolmoqda, chunki chuqurroq gipotermiya uzoqroq isinish vaqtini talab qiladi va orttirilgan koagulopatiya bilan bog'liq.

O'rtacha (25 C-28 C) yoki chuqur (20 C-24, 9 C) darajasida ACP bilan ko'tarilgan aorta ta'mirini (arx ta'miri bilan yoki ta'mirsiz) o'tkazayotgan 377 bemorni o'rganish insult va vaqtinchalik farqni ko'rsatmadi. nevrologik disfunktsiya yoki kasalxonada o'lim.26 Biroq, past harorat qon ketishini qayta operatsiya qilish va operatsiyadan keyingi yallig'lanish reaktsiyasining ko'proq belgilari bilan sezilarli darajada bog'liq edi.

For more information:1950477648nn@gmail.com