Haddan tashqari hidratsiya: buyrak shikastlanishining sababi va uni qanday davolash kerak
Mar 16, 2022
Abstrakt
Haddan tashqari yuk ham surunkali sabab, ham ta'sir bo'lishi mumkinbuyrak kasalligi (CKD). Ko'pincha haddan tashqari hidratsiya hamroh bo'ladibuyraketishmovchilik. Yurak-qon tomir kasalliklarida (KVH) suyuqlikning ortiqcha yuklanishi ham sabab bo'lishi mumkinbuyrak funktsiyasibuzilish. Tuzni cheklashdan tashqari, loop diuretiklar birinchi darajali terapiya hisoblanadi. Tez-tez rivojlanayotgan qarshilikni tomir ichiga yuborishga o'tish, faqat albumin qo'shish yoki boshqa diuretiklar bilan birlashtirish orqali bartaraf etish mumkin. INFEKTSION yoki kontrastli vositalar kabi vaqtinchalik omillar diuretik ta'sirni susaytirishi va tiqilib qolishiga hissa qo'shishi mumkin. Konservativ davolashdan tashqari, ultrafiltratsiya (UF) va peritoneal dializ (PD) qo'llaniladi. Noto'g'ri diuretik ta'sirga ega bo'lgan katta tiqilishda UF bilan gemodializ vaqtinchalik yoki doimiy davo sifatida muhim rol o'ynaydi. Ko'payib borayotgan ma'lumotlarning ko'rsatishicha, natriy-glyukoza kotransporter{2}} ingibitorlari (SGLT2i) qandli diabet bilan og'rigan va diabetga chalingan bo'lmagan bemorlarda suyuqlik hajmini nazorat qilishda muvaffaqiyatga erishgan. Natriy-glyukoza kotransporter 2 ingibitorlari kardio- va renoprotektiv ta'sir ko'rsatadi va qattiq yurak va qon tomirlariga ijobiy ta'sir ko'rsatadi.buyrakso'nggi nuqtalar.
CISTANCHE BUYRAK/BUYRAK FONKSIYASINI YAXSHILADI
Kirish
Ma'lum bo'lgan yurak etishmovchiligi (KF) yoki diabetes mellitus (DM) bilan oyoq shishishi, ortopne va nafas qisilishi bilan og'rigan bemorning ahvoli yomonlashishi mumkin.buyrak funktsiyasi. Agar aralashuvdan qat'i nazar, suyuqlikning ortiqcha miqdorini tuzatsa, tiklaydibuyrak funktsiyasi, biz haddan tashqari hidratsiya sabab bo'lgan deb taxmin qilishimiz mumkinbuyrak shikastlanishi. Jarayon davomida glomerulyar filtratsiya tezligi (GFR) asta-sekin pasayadibuyrak kasalligigipertoniya, natriyni ushlab turish va suyuqlikning ortiqcha yuklanishiga olib keladi. Anurik bemorlarda haddan tashqari hidratsiya, ta'siri sifatidabuyrak shikastlanishi, hayot uchun xavfli bo'lishi mumkin. Eng tez-tez uchraydigan klinik holat bu yuqorida aytib o'tilgan ikkita misolning aralashmasi bo'lib, eng yaxshi kardiorenal sindrom (CRS) sifatida aniq ta'sir sifatida haddan tashqari hidratsiya bilan tavsiflanadi. So'nggi bir necha yil ichida haddan tashqari hidratsiyani tuzatish qanchalik foydali ekanligi haqida yangi ma'lumotlar nashr etildi.
Kalit so‘zlar:surunkali buyrak kasalligi, diuretiklar, diyaliz, kardiorenal sindrom, SGLT2 inhibitörleri
CKD bo'yicha bizda etarlicha sifatli ma'lumotlar bormi?Surunkali bemorlarda qon aylanish tizimining anormalliklari tez-tez uchraydibuyrak kasalligi(CKD). Haddan tashqari hidratsiya asosan yurak-qon tomir kasalliklari (KVD) yurak etishmovchiligidan kelib chiqadigan alomatlardan biridir. Afsuski, kardiorenal o'zaro ta'sirlarni to'liq tushunish uchun etarli sifatli ma'lumotlar hali ham mavjud emas. Muammoni e'tiborsiz qoldirmaslik kerak, chunki turli bosqichlarda CKD butun dunyo bo'ylab 850 milliondan ortiq odamga ta'sir qiladi, bu diabetni ikki baravar oshiradi va saraton kasalligini yigirma baravar oshiradi. Kasallikning ko'pincha hiyla-nayrang kursi tufayli ko'plab bemorlar nafaqat KKHning mavjudligini, balki yuzaga kelishi mumkin bo'lgan asoratlarni, shu jumladan yurak-qon tomir kasalliklarini ham bilishmaydi. Shuni ta'kidlash kerakki, KKH bilan og'rigan bemorlarning deyarli yarmi asosiy yurak hodisalari tufayli vafot etadi.1
Kardiorenal sindromlar
Haddan tashqari hidratsiya ikki tomonlama bo'lgan kardiorenal o'zaro bog'liqlik kontekstida sezilishi mumkin. Organlarning o'zaro ta'sirining tizimli tasnifi 2008 yilda O'tkir dializ sifati tashabbusining konsensus konferentsiyasida taklif qilingan.2 Mutaxassislar va fikr yetakchilarining fanlararo guruhi CRSni asosiy patologiya va uning o'tkir yoki surunkali xarakteriga qarab 5 sinfga ajratdi: o'tkir. kardiorenal sindrom (1-toifa), surunkali kardiorenal sindrom (2-toifa), o'tkir reno-kardiyak sindrom (3-toifa), surunkali reno-kardiyak sindrom (4-toifa) va ikkilamchi kardiorenal sindromlar (5-toifa). Natriy va suvni ushlab turishning shafqatsiz aylanishi eng tez-tez uchraydigan CRS 2 turining o'ziga xos belgisidir (1-rasm).
Gemodializ bilan og'rigan bemorlarning yurak-qon tomir kasalliklaridan o'lim darajasi intuitiv ravishda tushunarli bo'lsa-da, hatto CKD ning dastlabki bosqichlarida bo'lgan bemorlarda ham yuqori yurak-qon tomir kasalliklari xavfi yuqori ekanligi isbotlangan. to'satdan yurak o'limi eng katta zarar keltiradi.4 Allaqachon mikroalbuminuriya, hatto saqlanib qolgan GFR bilan ham, yurak-qon tomir o'limini ko'rsatadi3 va taxminiy glomerulyar filtratsiya tezligining (eGFR) asosiy salbiy yurak-qon tomir hodisalari xavfiga bevosita ta'siri.5 Bundan tashqari, KKD bilan kasallangan bemor. oxirgi bosqichga o'tish ehtimoli kamroqbuyrak kasalligi(ESRD) yurak-qon tomir kasalliklari tufayli vafot etishdan ko'ra.6 Ko'p sonli tahlillar, shu jumladan milliondan ortiq bemorni qamrab olgan katta ma'lumotlar bazasini tekshirish asosida7 xulosa qilish kerakki, KKD yurak-qon tomir kasalliklari uchun eng muhim xavf omillaridan biridir.3 Jahon sog'liqni saqlash tashkilotining (JSST) o'n yillik yurak-qon tomir kasalliklaridan o'lim koeffitsientini baholash bo'yicha so'nggi jadvallari KKDni xavf omili sifatida o'z ichiga olmaydi, shu bilan birga, KKD bu borada qamrab olingan DM dan kam ahamiyatga ega emas.3,8 Bu sabab bo'lishi mumkin. uning ma'nosiga etarlicha baho bermaslik.
Haddan tashqari hidratsiya: ta'sir Surunkali buyrak kasalligi muqarrar ravishda yanada rivojlangan bosqichlarda hajmning ortiqcha yuklanishiga olib keladi. Bu gipertenziya, arterial qattiqlik, suyuqliklarning uchinchi bo'shliqqa siljishi, chap qorincha gipertrofiyasi va HF rivojlanishiga olib keladi.9,10 Hajmning haddan tashqari yuklanishi CKDda o'limning eng keng tarqalgan xavf omili hisoblanadi.10,11 Gipervolemiya nafaqat o'tkazilayotgan bemorlar uchun salbiy prognostik omil hisoblanadibuyrakni almashtirishterapiya, balki dializ oldidan stadionda bo'lganlar uchun ham. Bu yurak disfunktsiyasining rivojlanishi uchun mustaqil xavf omilidir.12
Haddan tashqari hidratsiya: sababQonni yaxshi etkazib berish kelishilganbuyraklarularning funktsiyasini saqlab qolish uchun juda muhim, ammo to'g'ri chiqib ketish bundan kam emas. "Konjestifbuyrak etishmovchiligi"13 diastolik HF va CKD bilan og'rigan bemorlarda sodir bo'ladigan patologiyaning yaxshi tavsifi bo'lishi mumkin. Natriyni ushlab turish har doim suvning kengayishi, asosiy terapevtik maqsad bilan bog'liq deb ishoniladi va u markaziy venoz bosimni (CVP) oshiradi. The CVP assotsiatsiyasi vabuyrak funktsiyasiyurak-qon tomir kasalliklari bilan og'rigan bemorlarda o'ng yurak kateterizatsiyasi o'tkazilgan tadqiqotda buzilish va barcha sabablarga ko'ra o'lim darajasi tasvirlangan.14 Faollashgan renin-angiotensin-aldosteron tizimi (RAAS) va simpatik tizimni blokirovka qilishda ba'zi shubhalar mavjud bo'lsa-da, CVPni pasaytirish zarurati mavjud. tiqilib qolishni davolash shubhasiz.buyrak etishmovchiligi(1-rasm); diastolik disfunktsiyaning rivojlanishi o'lim natijalarini yomonlashtiradi.15 Aniq patomexanizm hali yaxshi tushunilmagan, ammo interstitsial ortiqcha bosim va venoz tiqilishi birgalikda kuchaygan deb tavsiflanadi.buyrakYallig'lanish mediatorlari, endotoksinlar yoki ichak devorlarining o'tkazuvchanligi o'zgarganda vaqtinchalik ta'sir qilish konjestif qo'shimcha omillar bo'lishi mumkinligini yodda tutish kerak (2-rasm). Ba'zida to'g'ri antibiotik kursi yallig'lanish reaktsiyasini kamaytirish orqali diuretik qarshilikni buzishi mumkin.
Davolash
Haddan tashqari hidratsiya va o'rtasidagi o'zaro ta'sir yo'nalishidan qat'i nazarbuyraklar, samarali suvsizlanish juda muhimdir. Terapevtik strategiya nozik tarzda ishlab chiqilishi kerak, chunki kardiyorenal bemorlarda suyuqlik balansi uchun oyna tor. KBY bilan og'rigan bemorlarning ko'pchiligi uchun universal tavsiya - natriy miqdori kam bo'lishi birinchi qadam bo'lishi kerak.
Loop diuretiklarHFda eng ko'p qo'llaniladigan diuretiklar klassi Henle loopida ishlaydigan loop diuretiklardir; furosemid va torsemid ular orasida eng keng tarqalgan. Loop diuretiklarning muqarrar, ammo inkor etilmaydigan yon ta'siri simpatik asab tizimining (SNS) va RAAS faolligining oshishi hisoblanadi. Loop diuretiklar tiqilib qolishni engillashtiradi, lekin qisqa va uzoq muddatda o'lim va qayta kasalxonaga yotqizish darajasini o'zgartirmaydi.17 Vaqt o'tishi bilan uning ta'sirining kamayishi odatiy hodisa bo'lib, natriy va xloridning yo'q qilinishini kamaytiradi; sabablari ko'p. Farmakodinamika va farmakokinetika muhim rol o'ynaydi. Loop diuretiklar zardob oqsillari bilan yuqori darajada bog'lanadi va faol bo'lishi uchun proksimal kanalchaga sekretsiyani talab qiladi. Bu Na/K/2Cl nasosi nefronning luminal tomonida joylashgan. Shuning uchun loop diuretiklar faol bo'lishi uchun quvurli suyuqlikka etib borishi kerak. Shunday qilib, og'ir bemorlardabuyraketishmovchilik (masalan, GFR< 15 ml in),="" larger="" doses="" of loop="" diuretics="" are="" required="" to achieve="" effective="" concentrations.18="" the various="" loop="" diuretics="" differ="" in intestinal="" absorption,="" especially="" with="" an edematous="" bowel="" wall="" present="" in decompensated="" hf.="" reduced="" drug="" excretion="" to the lumen="" of the tubule,="" reduced="" filtered="" load="" of sodium="" and="" increased="" raas="" and="" sns="" activation="" due="" to hf-related="" underfilling="" and="" extracellular="" fluid="" volume="" (ecfv)="" depletion,="" which="" attenuates="" the peak="" effect="" of the diuretic,="" also="" contribute="" to the resistance.19,20="" the vasopressin="" release,="" enhanced="" by angiotensin="" ii="" and="" baroreceptor-mediated="" mechanism="" in more="" advanced="" hf,="" increases="" nephron="" water="" reabsorption.21="" the braking="" phenomenon,="" which="" impairs="" sodium="" loss="" in the course="" of time,="" distal="" tubular="" hypertrophy,="" and="" hypochloremia,="" which="" plays="" a role="" in the activation="" of neurohormonal="" activity,="" can="" also="" contribute="" to diuretic="" resistance.22="" the attempts="" to break="" the resistance="" encompass="" more="" frequent="" dosing,="" sometimes="" multiple="" times="" per="" day,22="" as well="" as adjusting="" the dose="">buyrak funktsiyasi, preparatni tomir ichiga yuborish va furosemiddan torsemid yoki bumetanidga o'tish.16
Turli diuretiklarning kombinatsiyasi qarshilikni sindirish uchun yana bir qadamdir. Nefronning turli bo'limlarida natriy reabsorbtsiyasini blokirovka qilish asosiy maqsad bo'lib tuyuladi. Loop diuretiklar lümendan ta'sir qiladi va Henle va makula densa qalin ko'tarilgan halqasida Na / K / Cl2 kotransporterini inhibe qilish uchun javobgardir. Ular xlorid bilan bog'lanish joyi orqali translokatsiya cho'ntagida bog'lanib, tashuvchini inhibe qiladilar. Loop diuretiklarni qo'llash nefronning distal qismlarida natriy kontsentratsiyasining oshishiga olib keladi va qarshilik mexanizmlaridan biri bo'lgan Na/Cl kotransporter faollashuvining kuchayishi orqali natriyning reabsorbtsiyasini rag'batlantiradi.23 Tiazidlar va tiazidga o'xshash dorilar ham ta'sir qiladi: distal burmalangan kanalchada Na/Cl kotransporterini inhibe qilish orqali lümen va buning natijasida natriyni qaytarib olish kamayadi. Ularning samaradorligi eGFR ning 30 ml / min / 1,73 m2 dan pastga tushishi bilan tugashiga qaramasdan, loop diuretiklarni tiazidlar bilan ma'lum bir nuqtaga birlashtirish oqlanadi.
CISTANCHE BUYRAK/BUYRAK EKSIZLIGINI YAXSHILADI
Mineralokortikoid retseptorlari antagonistlari (MRAlar) - spironolakton va eplerenon - yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda, masalan, RALES tadqiqotida kasallik va o'limni yaxshilash uchun ko'rsatildi. Ular distal nefron va yig'uvchi naychadagi aldosteron retseptorlarini inhibe qiladi, Na kanali va Na / K ATPazni kamaytiradi. Shuni esda tutish kerakki, naychalarni yig'ishga qaratilgan barcha diuretiklar giperkalemiyaga olib kelishi mumkin; shuning uchun ular tez-tez HF bemorlarida qo'llanilmaydi. Buni bir vaqtning o'zida halqali diuretik, og'iz orqali yuborish uchun bikarbonat (agar atsidoz tasdiqlansa) yoki kaliy bog'lovchilarini yuborish orqali nazorat qilish mumkin. Natriuretik dozalar kuniga 25 mg spironolakton yoki 50 mg eplerenondan ko'p bo'lishi kerak.
Tolvaptan,vazopressin retseptorlari V2 uchun selektiv antagonist, statsionar HF shaxslar uchun foydaliligini baholash uchun EVEREST sinovida tekshirildi. Bu nafas qisilishi, shish, tana vazni va qon zardobidagi natriy darajasini kamaytirdi, lekin umumiy omon qolishga, KVH bilan bog'liq o'limga va HF uchun kasalxonaga yotqizishga ta'sir qilmadi.24
Ultrafiltratsiya Diuretik javob yomon bo'lsa yoki diuretik terapiyaga qarshilik rivojlansa va yurak yokibuyraketishmovchilik yomonlashadi, ultrafiltratsiya (UF) ko'rib chiqishga arziydigan yechimdir.25 Loop diuretiklar bilan solishtirganda, u natriyni samaraliroq yo'qotish va past RAAS stimulyatsiyasi bilan dekongessiyani kafolatlaydi.19 UF strategiyasining potentsial afzalliklarini o'rganish uchun bir nechta randomizatsiyalangan sinovlar o'tkazildi. RAPID-CHF (Dekompensatsiyalangan konjestif yurak etishmovchiligi bo'lgan o'tkir suyuqlik bilan haddan tashqari yuklangan bemorlar uchun relyef) va UNLOAD (O'tkir dekompensatsiyalangan yurak etishmovchiligi bilan kasalxonaga yotqizilgan bemorlar uchun ultrafiltratsiya va tomir ichiga diuretiklar) sinovlari UF 2 dan yuqori suyuqlik yo'qotilishini ko'rsatdi. ,27 CUORE (konjestif yurak etishmovchiligi uchun uzluksiz ultrafiltratsiya) sinovida vazn yo'qotish ta'siri ham UF, ham diuretik guruhlarda o'xshash edi, ammo diuretiklar bilan davolangan guruhda qon zardobida kreatininning ko'payishi va HF guruhida HFni qayta kasalxonaga yotqizish hollari kam bo'lgan. kuzatilgan.28 CARESS-HF (O‘tkir dekompensatsiyalangan yurak yetishmovchiligida kardiorenal qutqaruv tadqiqoti) tadqiqoti UF va diuretiklar bilan og‘rigan bemorlarda xuddi shunday vazn yo‘qotish ta’sirini aniqladi, biroq UF bilan og‘rigan bemorlarda qon zardobidagi kreatinin darajasining yomonlashishi va nojo‘ya ta’sirlar nisbati ko‘paygan.29 Shuningdek, AVOID-HF (Aquaferez va yurak yetishmovchiligi uchun intravenöz diuretiklar kasalxonaga yotqizish) tadqiqotida, kalamushlarda katta nojo'ya hodisalar. io UF bemorlarida ta'kidlangan, shu bilan birga diuretik va UF guruhi o'rtasida uch oylik qayta kasalxonaga yotqizishda sezilarli farq kuzatilmagan. Sinov sekin ro'yxatga olish tufayli muddatidan oldin tugatildi.30 Barqaror past samarali dializ (SLED) yaxshi klinik ta'sirga ega NYHA (Nyu-York yurak assotsiatsiyasi) klassi IV bo'lgan bemorlarda amalga oshiriladi. Ushbu yechim markaziy tomirlarga kirishni talab qilsa-da, og'ir bemorlarda yaxshi gemodinamik barqarorlikni ta'minlaydi. Yagona SLED seansi an'anaviy gemodializ bilan solishtirganda uzoqroq (6-12 soat) davom etadi va past qon (50-200 ml/min) va dializat (200-400 ml/min) oqimidan foydalanadi. Suyuqlik hajmi uzoq vaqt davomida asta-sekin olib tashlanadi, bu esa gemodinamik barqarorlikni ta'minlaydi.31,32
Peritoneal dializ O'tkir yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda ortiqcha hajmni boshqarishda peritoneal dializning (PD) foydasi.buyrak etishmovchiligian'anaviy diuretik strategiyalar bilan solishtirganda natriyni ko'proq olib tashlash bilan oqlanadi. Yaqinda nefrologlar ham, kardiologlar ham CRS ning ushbu usulini qadrlashadi.33,34 1-toifa CRS uchun gelgit PD toksinlar va ko'p miqdorda ortiqcha suyuqlikni olib tashlashning xavfsiz va samarali vositasi ekanligi aniqlandi. Kichkina randomizatsiyalangan tadqiqotda buyrak funktsiyasining saqlanishi, yurak faoliyatining yaxshilanishi va suyuqlik yo'qotilishi hisobga olinsa, u UF terapiyasidan ustunroq bo'lgan. Braziliyada o'tkazilgan istiqbolli tadqiqot, shuningdek, yuqori hajmli PD (belgilangan Kt/V = 0.50/sessiya) 1-toifa CRS bemorida samarali ekanligini tasdiqladi, bu esa metabolik va suyuqlikni etarli darajada nazorat qilish imkonini beradi.
Surunkali yurak etishmovchiligi bo'lgan surunkali yurak etishmovchiligida, eGFR 25 ml / min / 1,73 m2 dan pastga tushganda, peritoneal UF kunlik faoliyatini yaxshilashi va kasalxonaga yotqizishni kamaytirishi mumkin. Ronko guruhi tomonidan tayyorlangan tizimli tekshiruv refrakter CHF bo'lgan bemorlarda PD samaradorligini baholadi.34 Yigirma bitta tadqiqot 673 bemorni qamrab oldi; mualliflar refrakter CHF bilan og'rigan bemorlarda PD samarali va xavfsiz davolash usuli bo'lishi mumkinligini, bu yurak faoliyatini yaxshilashga va vaznni yaxshiroq nazorat qilishga olib kelishini taklif qildi. Wojtaszek va boshqalar. NYHA ning IV toifasidagi bemorlarning ko‘pchiligida refrakter HFni uzoq muddatli davolashda tungi 12-soatlik 7,5 foiz ikodekstrin almashinuvi bilan peritoneal UF samaradorligini ko‘rsatdi.36 Bir kechada ikodekstrin almashinuvi istiqbolli terapevtik variant bo‘lib chiqdi. farmakologik boshqaruvga qo'shimcha sifatida. Mualliflarning ta'kidlashicha, davolanish hayot sifatiga va umumiy davolanish xarajatlariga katta ta'sir ko'rsatishi mumkin.
CISTANCHE BUYRAK/BUYRAK DIALIZINI YANGILAYDI
So'nggi yillarda, bundan ham ko'proq, tadqiqotlar PDni 2-toifa CRSda refrakter CHF uchun xavfsiz va mumkin bo'lgan palliativ davolash sifatida tasdiqladi.37 Pavo va boshqalar. o'ng qorincha disfunktsiyasi bilan og'rigan bemorlarni aniqlash uchun bir nechta omillarni tahlil qildilar, ular PD dan ko'proq foyda ko'radilar.buyrak funktsionalnogironlar va yordam uchun boshqalarga qaram bo'lmaganlar PDdan ko'proq foyda olishlari mumkin. Xulosa qilib aytganda, konservativ davoga chidamlilik paydo bo'lganda, PDni hisobga olish kerak. Odatdagi klinik holatlar, masalan, doimiy o'ng yurak tiqilishi, kuchaytirilgan diuretiklar bilan davolangan astsit, Optimal tibbiy davolanishga qaramay yoki o'tkir yurak dekompensatsiyasi tufayli 6 oy ichida 2 dan ortiq yoki teng kasalxonaga yotqizishbuyrak etishmovchiligiKardiyak dekompensatsiyalarni kuchaytirilgan konservativ davolash paytida PDni hisobga olish kerak bo'lganlar.
Bemorlarning maxsus guruhi: qandli diabet mellitus dunyoda KKHning eng tez-tez uchraydigan sababi bo'lib, yurak-qon tomir kasalliklarida mustaqil o'lim xavfi omili hisoblanadi.39 ACCORDdan keyingi sinov tahliliga ko'ra, qandli diabet bilan og'rigan bemorlarda KKD va/yoki KVH barcha sabablarga ko'ra o'lim va yurak-qon tomir kasalliklarini yomonlashtiradi. hodisalar prognozi.40 Shuning uchun zamonaviy diabetga qarshi dori-darmonlar nafaqat yaxshi gipoglikemik ta'sirga ega bo'lishi, balki nefron va kardioprotektiv natijalar ham kutilmoqda. Arzon narxlari, foydalanish xavfsizligi va yurak-qon tomir tizimiga mumkin bo'lgan foydalari kabi foydali xususiyatlari tufayli metformin birinchi darajali dori hisoblanadi.41 EGFR 45 dan past bo'lsa ham, CKD bilan og'rigan bemorlarda uni to'xtatish shart emas. ml/min/1,73 m2 va tegishli kuzatuv ostida 30 ml/min/1,73 m2 gacha foydalanish mumkin. 39 Biroq, bemorlarning katta qismi uchun monoterapiya etarli emas. Katta yurak-qon tomir xavfini hisobga olgan holda, tadqiqotlar ko'proq pleiotropik echimlarni izlash yo'nalishiga o'tdi. Bu erda ikkita dori guruhini ajratib ko'rsatish kerak: natriy-glyukoza kotransporter 2 (SGLT2) ingibitorlari va inkretin agenti - glyukagonga o'xshash peptid-1 (GLP-1) retseptorlari agonisti.42 Ushbu yangi antidiyabetik dorilar guruhlarini kamaytiradi. yurak-qon tomir o'lim xavfi, SGLT2 inhibitörleri (SGLT-2i) HF xavfiga ta'sir qiladi va GLP{25}}RA MI xavfini kamaytiradi.42
Natriy-glyukozani birgalikda tashuvchi-2 ingibitorlari EMPA-REG OUTCOME sinovi yurak-qon tomir so'nggi nuqtalarini baholashga qaratilgan tadqiqot edi. Tadqiqotchilar yuqori yurak-qon tomir xavfi bo'lgan 7020 dan ortiq 2-toifa DM (T2DM) bemorlarini randomizatsiya qildilar va empagliflozinning ta'sirini o'rgandilar. Tadqiqot davomida empagliflozin (SGLT2 inhibitori) va platseboning turli dozalarini olgan bemorlarda yurak-qon tomir kasalliklaridan o'lim, o'limga olib kelmaydigan MI yoki o'limga olib kelmaydigan insult va barcha sabablarga ko'ra o'lim kabi asosiy natijalar baholandi. Glyukozuriyani ko'paytirish orqali proksimal kanalchada ta'sir qiluvchi SGLT2i ni 2 dozada, 10 mg va 25 mg dozada qo'llash platsebo bilan solishtirganda qattiq so'nggi nuqtalarni (mos ravishda 14 foizga va 32 foizga) sezilarli darajada kamaytirdi degan xulosaga keldi. Ta'sir qilishning aniq mexanizmi yaxshi tushunilmagan, ammo preparatning himoya ta'siri, ehtimol, lipidlar darajasining o'zgarishi va quyidagilarning kamayishi bilan bog'liq: simpatik faollik, qon bosimi, albuminuriya, siydik kislotasini ushlab turish, oksidlovchi stress va insulin qarshiligi. 43,44
CKD rivojlanishini sekinlashtirish empagliflozinning qo'shimcha faraz qilingan natijasi edi. Sinov davomida G1-3b bosqichlarida bo'lgan KKD bilan kasallangan bemorlar eGFR uchun baholandi va kuzatuvning dastlabki 4 haftasida eGFRning dastlabki vaqtinchalik pasayishidan so'ng kasallikning rivojlanishi barqarorlashgani kuzatildi. empagliflozin, vaqt o'tishi bilan platsebo qabul qilgan guruhda eGFR pasayib ketdi.45 EMPA-REG OUTCOME sinovidan olingan eGFR qiyaligi tahlili GFR o'zgaruvchanligini 3 xil davrda, ya'ni terapiya boshlanganidan ko'p o'tmay, surunkali parvarishlash davrida va dori to'xtatilgandan keyin. Ularning kuzatishlari - 1-bosqichda eGFR nisbiy pasayishi, 2-davrda eGFR yo'qolishini inhibe qilish va oxir-oqibat, preparatni qo'llash to'xtatilgandan keyin oxirgi bosqichda eGFR ortishi - empagliflozinning renoprotektiv ta'siri, sabab bo'lgan intraglomerulyar bosimning pasayishi haqidagi gipotezani qo'llab-quvvatlaydi. preparat va gemodinamik o'zgarishlarga SGLT2i ta'siri va uning qaytarilishi.46
Ejeksiyon fraktsiyasi 40% va undan kam bo'lgan bemorlarga, diabetik holatdan qat'i nazar, empagliflozinning yurak urish tezligiga ta'sirini kamaytirilgan [ejeksiyon fraktsiyasi] sinovi baholadi. Ushbu tadqiqotda NYHA II-IV toifasidagi HF bo'lgan 3730 bemor 2 guruhga randomize qilingan - platsebo va kuniga bir marta 10 mg empagliflozin. Ma'lum bo'lishicha, empagliflozinni qabul qilgan bemorlarda yurak-qon tomir tizimidan o'lim yoki HF uchun kasalxonaga yotqizish kabi birlamchi natijalarga erishish xavfi platsebo qabul qilgan bemorlarga nisbatan pastroq (19,4 foizga nisbatan 24,7 foiz). Tadqiqot nafaqat ijobiy yurak-qon tomir, balki ijobiy ekanligini ham ko'rsatdibuyrak ta'siriempagliflozin. Ikkilamchi natija, davolash davri davomida eGFR ning pasayish tezligi empagliflozin guruhida platsebo guruhiga qaraganda sekinroq edi (−0.55 ml/min/1,73 m2 −2,28 bilan solishtirganda). ml/min/1,73 m2). Shuningdek, buyrakning umumiy natijasi, ya'ni buyrakni almashtirish terapiyasining boshlanishi (surunkali dializ yoki buyrak transplantatsiyasi) yoki eGFRning chuqur, barqaror pasayishi empagliflozinni platsebo guruhiga qaraganda kamroq bemorlarda (3,1 foizga nisbatan 1,6 foiz) kuzatilgan. foiz). Shuni ta'kidlash kerakki, ro'yxatga olingan bemorlarning 48 foizida eGFR 60 ml / min / 1,73 m2 dan kam edi. 47
Empagliflozinning ejeksiyon fraktsiyasi saqlanib qolgan yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarga ta'siri hali ham xuddi shunday ishlab chiqilgan EMPEROR Preserved [ejeksiyon fraktsiyasi] sinovida o'rganilmoqda. Empagliflozin suyuqlikni boshqarishga ta'siri tufayli CKD bilan og'rigan bemorlar uchun foydalidir. Bu juda muhim, chunki CRS ko'pincha haddan tashqari hidratsiya bilan birga keladi. Empagliflozinning ham saqlanib qolgan, ham qisqargan ejeksiyon fraktsiyasi (HFpEF va HFrEF) va gipertenziya bilan HFga ijobiy ta'siri natriurezning kuchayishi bilan izohlanadi.48 Fiziologik natriuretik peptidga va HFda qo'llaniladigan diuretiklarga qarshilik keng tarqalgan; proksimalda natriy-vodorod antiporter 3 yoki boshqacha aytganda, natriy-vodorod almashtirgich (NHE 3)buyrakHFda faollashuvi kuchaygan tubula aybdor deb taxmin qilinadi.49 SGLT2,50 bilan birgalikda lokalizatsiya qiluvchi NHE3 oqsili kanalchalarda natriyni qaytarib olishning ko'p qismi uchun javobgardir. SGLT2i NHE3 bilan o'z inhibisyoni bilan o'zaro ta'sir qiladi va natriurezni keltirib chiqaradi. Loop diuretiklarni bir vaqtda qo'llash nefronning turli qismlarida natriyni qaytarib olishning kompensatsion o'sishiga to'sqinlik qilishi mumkin.51 Empagliflozin samaradorligining yana bir taklif qilingan mexanizmi bu gipotezadir.buyraktiqilishi va SGLT2i tutqich nuqtasi hujayra ichidagi suvga qaratilgan. Mahalliy SGLT2i sabab bo'lgan gipovolemiya tufaylibuyrak,interstitsial suyuqlik suyuqlik yo'qotilishini qoplash uchun qon tomir bo'shlig'iga osongina o'tadi. Ushbu taxmin tufayli qon aylanish hajmiga, shuning uchun organ perfuziyasiga va arterial to'ldirishga ta'sir qilmaydi. Bundan tashqari, interstitsialbuyrakhajmning ortiqcha yuklanishi kamayadi va buyraklar faoliyatini himoya qiladi.52
Ta'kidlash joizki, boshqa gliflozin - bu dapagliflozin. DECLARE-TIMI 58 (Dapagliflozinning yurak-qon tomir hodisalariga ta'siri - miyokard infarktida tromboliz 58) sinovi dapagliflozinning yurak-qon tomir xavfsizligi profilini aniqlash uchun tashkil etilgan. Ushbu sinovda 17,160 T2DM bemorlari dori yoki platsebo qabul qiluvchi guruhlarga randomize qilingan. Dapagliflozin bilan davolash yurak-qon tomir kasalliklarini kasalxonaga yotqizish va yurak-qon tomir kasalliklaridan o'lim darajasini pasaytirdi, lekin birlamchi aterosklerotik KVD bilan og'rigan yoki bitta xavfi bo'lgan bemorlar guruhida yurak-qon tomir o'limi, MI yoki ishemik insult sifatida tavsiflangan asosiy nojo'ya yurak-qon tomir hodisalariga (MACE) ta'sir qilmadi.53 Istiqbolli natijalar Dapagliflozin va Surunkali yilda salbiy natijalarning oldini olishda kuzatilganBuyrak kasalligi(DAPA-CKD) III bosqich sinovi, birlamchiga qaratilganbuyraknatijalar. DAPA-CKD sinovida eGRF 25-75 ml/daq bo'lgan KKD bilan og'rigan bemorlarning keng qamrovli guruhida yakuniy yakuniy nuqta (eGFRning 50% dan ko'proq yoki unga teng barqaror pasayishi, ESKD boshlanishi yoki yurak-qon tomir yoki buyrak o'limi) 1,73 m2 DM bilan va DMsiz baholandi.54 2020 yil mart oyi oxirida buyrak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda yuqori samaradorlik tufayli sinov muddatidan oldin tugatildi. Xuddi shunday ishlab chiqilgan EMPA-Buyrak sinovi o'tkazilmoqda, ammo natijalar bizda 2022 yilda mavjud bo'ladi.
Sinovlarda boshqa SGLT2i ham baholandi. Kardiyovaskulyar natijalarga yo'naltirilgan CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study) dasturi yurak-qon tomir kasalliklari xavfi yuqori bo'lgan 10 142 T2DM bemorlarining 2 ta sinovini o'z ichiga oldi. U kanagliflozinning foyda va xavf balansini baholash uchun ishlab chiqilgan. Dastur yurak-qon tomir kasalliklarini kamaytirishda SGLT2i ning platsebo guruhidan ustunligini ko'rsatdi, ammo salbiy ta'sirlar - oyoq barmoqlari yoki metatarsal darajadagi amputatsiyalar - kanagliflozin guruhida tez-tez uchragan.55 CREDENCE (Canagliflozin vaBuyrakNefropatiya klinik bahosi aniqlangan qandli diabetning yakuniy nuqtalari) tadqiqoti kanagliflozinning asosiy buyrak natijalariga qaratilgan. Qo'shilgan bemorlarda eGFR 30-90 ml/min/1,73 m2 va kunlik proteinuriya 0,3-5 g darajasida hisoblangan. Tadqiqot shuni ko'rsatdiki, ikkalasi hambuyrak etishmovchiligiva yurak-qon tomir kasalliklari xavfi kanagliflozinni qabul qilgan guruhda platsebo guruhiga nisbatan pastroq edi. Tadqiqot rejalashtirilgan oraliq tahlildan so'ng to'xtatildi, chunki samaradorlik namoyishi 4401 bemorni randomizatsiya qilganidan keyin olingan.56 Yuqorida aytib o'tilgan SGLT2i ning umumiy tahlili quyidagicha: empagliflozin, kanagliflozin va dapagliflozin yaqinda meta-tahlilda to'plangan. SGLT2i HF kasalxonaga yotqizishni kamaytiradi degan xulosaga keldi, buning uchun dalillar eng kuchli, MACE va barcha sabablarga ko'ra o'lim. eGFR bo'lgan bemorlar guruhida dalillar zaifroq< 60 ml in/1.73 m2;="" yet,="" the impact="" on lowering="" adverse="" renal="" effects="" is observable="" even="" in this="" group="">
SGLT2i ning kerakli xususiyatlari orasida vazn yo'qotish, qon bosimini pasaytirish, urikosurik ta'sir va gipoglikemiya xavfining yo'qligini ta'kidlash kerak. Gliflozinlar diabetik nefropatiyaning dastlabki bosqichlarida giperfiltratsiyani pasaytiradi, chunki ular tubuloglomerulyar aloqani (TGF) tiklaydi.58 CVD-REAL3 SGLT{5}}i ta'sirini baholash uchun kuzatuv tadqiqoti edi.buyrak funktsiyasireal klinik amaliyotda glyukozani kamaytiradigan boshqa dorilar bilan solishtirganda. SGLT2i, ya'ni: dapagliflozin, empagliflozin, kanagliflozin, ipragliflozin, tofogliflozin va luseogliflozin bilan terapiyani boshlash katta asoratlar xavfini kamaytirish bilan bog'liq degan xulosaga keldi.buyrakhodisalar va sekinroq pasayishbuyrak funktsiyasidiabetga qarshi boshqa dori-darmonlarni qabul qilishni boshlashdan ko'ra.59 Amerika Diabet Assotsiatsiyasining tavsiyalari aterosklerotik KVD (ASCVD), HF yoki CKD bilan birga keladigan kasalliklar mavjudligi asosida ikkinchi darajali DM terapiyasini tanlash kerakligini ko'rsatadi. Yurak yetishmovchiligi yoki KBHning ustunligi KKH rivojlanishini va/yoki HFni kamaytirish uchun SGLT2i dan foydalanishni nazarda tutadi, ASCVD ustunligi esa SGLT2i yoki GLP{5}} retseptorlari agonistlaridan foydalanishni yurak-qon tomir kasalliklariga shubha bilan ta'minlaydi.60,61
Inkretin preparatlari Glyukagonga o'xshash peptid-1 (GLP{2}}) retseptorlari agonistlari nefroprotektiv xususiyatlarni ochib beruvchi boshqa antihiperglisemik vositalardir, chunki ular miyoglobinuriya paydo bo'lishining oldini oladi.buyrak funktsiyasi.62 GLP-1 retseptorlari agonistlarining taxminiy renoprotektiv ta'siri to'g'ridan-to'g'ri va bilvosita (dixotom). Bilvosita harakatlar, boshqalar qatori, glisemik va qon bosimini yaxshiroq nazorat qilish, vazn yo'qotish va koronar oqim va chap qorincha devorining harakatini yaxshilashdan iborat. To'g'ridan-to'g'ri ta'sirlar buyrak va tizimli yallig'lanishning pasayishi, oksidlovchi stressning kamayishi, buyrak gipoksiyasining kamayishi va natriy va suv modulyatsiyasini o'z ichiga oladi.63 Natriurez ortiqcha gidratatsiyani kamaytirishning asosiy mexanizmi bo'lib ko'rinadi. GLP-1 ning natriuretik ta'siri, birinchi navbatda, buyrak proksimal tubulasining cho'tka chegarasida NHE3 faolligini inhibe qilishni o'z ichiga oladi, deb taxmin qilingan.64 GLP-1 agonistlarining sog'lom sho'r suvga ta'sirini o'rgangan boshqa mualliflar. yuklangan erkaklar, natriuretik ta'sir distal nefron segmentlarida quvur mexanizmi orqali ko'proq induktsiya qilinganligini ko'rsatadi. Ushbu mexanizm angiotensin II (ANG II) ni bostirish uchun ikkilamchi va buyrak gemodinamikasidan mustaqil deb ishoniladi. Bunday faraz qilingan ta'sir mexanizmi GLP-1-buyrak o'qi mavjudligini qo'llab-quvvatlaydi.65 T2DM bilan og'rigan bemorlarda tubuloglomerulyar aloqani yaxshilash va glomerulyar giperfiltratsiyani yaxshilash ham kutilgan bo'lar edi.64
LEADER (Liraglutidning qandli diabetdagi ta'siri va harakati: yurak-qon tomir natijalarini baholash) sinovida 9340 diabetli bemorlar randomizatsiyalangan. Yurak-qon tomir sabablari, o'limga olib kelmaydigan MI yoki o'limga olib kelmaydigan insultdan o'limgacha bo'lgan vaqt baholandi. Natijalar shuni ko'rsatdiki, hodisaning birinchi paydo bo'lishigacha bo'lgan vaqt liraglutidda platsebo guruhiga qaraganda qisqaroq bo'lgan.66 Shuningdek, GLP{4}} agonistlarini baholash bo'yicha boshqa sinovlar ham bo'lgan, masalan, ELIXA67 liksisenatid, SUSTAIN{6}} bilan semaglutid, AWARD-769 dulaglutid bilan, EXCEL70 eksenatid bilan va yana LIRA-RENAL71 liraglutid bilan. Albominuriyani kamaytirish uchun GLT{11}} agonistlari uchun dalillar mavjud bo'lsa-da, qattiq buyrak so'nggi nuqtalari uchun dalillar hali ham topiladi.62 Ajablanarlisi shundaki, SGLT2 dan farqli o'laroq, buyrak kanalchalarida GLP{14}} retseptorlari yo'q. yoki boshqabuyrakbo'limlar.
Xulosa
XFga olib keladigan yurak-qon tomir kasalliklari keng tarqalgan CKD asoratidir, ammo yurak etishmovchiligi ham sabab bo'lishi mumkinbuyrak funktsiyasibuzilish. Kardiorenal sindromlar umumiy simptomni ko'rsatadi: haddan tashqari hidratsiya. Klassik halqali diuretiklar bilan terapevtik maqsad har doim ham qarshilik tufayli bajarilmaganligi sababli, suyuqlikning ortiqcha yuklanishini muqobil boshqarish kerak. Ultrafiltratsiya simptomlarni samarali ravishda kamaytiradi, ammo uzoq muddatli omon qolishni yaxshilaydigan hech qanday dalil yo'q. Peritoneal dializ 2-turdagi CRS va 1-toifa CRS davolashda tanlangan bemorlarda o'tga chidamli yechim sifatida ko'rinadi. Tolvaptan simptomlarni kamaytirdi, ammo qattiq so'nggi nuqtalarga ta'sir qilmadi. CRS bilan diabetga chalingan va diabet bo'lmagan bemorlar uchun qiziqarli terapevtik variant paydo bo'ladi. SGLT2i ayniqsa diqqatga sazovor bo'lib, reno- va kardioprotektiv ta'sir ko'rsatadi, masalan, haddan tashqari hidratsiyani kamaytirish orqali (asosan NHE3 inhibisyonu). GLP{7}} retseptorlari agonisti bo'lgan liraglutid, ehtimol, SGLT2i bilan NHE3 inhibisyon ta'siriga ega va shuningdek, kardio- va renoprotektiv xususiyatlarga ega. Yangi agentlar CRS bilan og'rigan bemorlarda istiqbolli ko'rinsa-da, ularning salohiyatini to'liq baholash uchun qo'shimcha tadqiqotlar talab etiladi. Bugungi kunga kelib, HF va suyuqlikning haddan tashqari yuklanishi bo'lgan CKD bemorlarini boshqarish qiyin bo'lib qolmoqda.