2-qism: Birlamchi tibbiy yordam shifokorlarining surunkali buyrak kasalligini boshqarishdagi to'siqlar va yordamchilar haqidagi tasavvurlari: aralash usullarni o'rganish

1-qism uchun bosingBU YERGA.

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

CKDni boshqarish uchun tizim darajasidagi to'siqlar

Bundan tashqari, PCPlar sog'liqni saqlash tizimidagi samarasizlik CKDni boshqarishga to'sqinlik qiladi, deb hisoblashdi. Ushbu qiyinchiliklarga ko'pincha bir nechta tibbiy muammolarga duch keladigan bemorlarda CKD kabi murakkab kasallik jarayonini boshqarish uchun etarli vaqt yo'qligi, shuningdek cheklangan to'lovlar, qat'iy elektron tibbiy yozuvlar (EMR) shablonlari va klinik yordam va resurslarning etarli emasligi kiradi. PCPlar ko'p kasalliklarga chalingan bemorlarni boshqarish uchun optimallashtirilmagan sog'liqni saqlash tizimidagi vaqt cheklovlariga katta e'tibor qaratdi, shuningdek, CKD kabi ko'p qirrali kasallik jarayonini boshqarish. CKD bilan og'rigan bemorga g'amxo'rlik qilish bemorni gipertoniya, qandli diabet, anemiya va boshqa qo'shma kasalliklar yoki o'tkir tashvishlar bo'yicha o'qitish va davolashni talab qilganligi sababli, barcha tegishli tibbiy va xulq-atvor mavzularini ko'rib chiqish uchun klinikaga tashrif buyurish uchun ko'pincha vaqt etarli emas. Shunday qilib, CKDni ustuvor yo'qotish yoki boshqa tashrifga qadar boshqarishni kechiktirish oson:

"O'ylaymanki, bemorni qabul qilish paytidagi 15 yoki 20 daqiqa davomida sizning kun tartibingiz uzoq. Ularning qon bosimi va qandli diabeti bilan shug'ullanishingiz kerak va ular orqalari og'riyotgani yoki boshqa biror narsa bo'lgani uchun kelishlari mumkin."

"Bemor simptomatik emas, bemor bu haqda shikoyat qilmoqchi emas [CKD], shuning uchun siz kun davomida tomoq og'rig'i yoki xolesterin va boshqalar haqida tashvishlanasiz."

PCPlar to'lovning etarli emasligini yaxshiroq parvarish qilish uchun to'siq sifatida aniqladilar. Ular tez-tez tashrif buyurish uchun to'lovning ko'payishini ta'kidlagan bo'lsalar-da, tayinlashning mavjud emasligi cheklovchi omil sifatida aniqlandi. Bundan tashqari, PCPlar barcha laboratoriyalar CKDni tan olishni osonlashtirish uchun avtomatik ravishda eGFR haqida xabar bermasligini ko'rsatdi; EMR tizimlari surunkali kasalliklarni boshqarish uchun optimallashtirilmagan; adekvat ta'lim resurslari mavjud emas edi (masalan, ingliz tilida so'zlashmaydigan bemorlar uchun bemorlar uchun o'quv materiallari) va ko'plab amaliyotlarda bo'ylama parvarish va bemorlarni o'qitishni osonlashtirish uchun shifokor kengaytiruvchilari etishmadi.

Cistanche buyraklar faoliyati uchun yaxshi

CKDni boshqarish bo'yicha yordamchilar

Respondentlar, shuningdek, CKD boshqaruvidagi ushbu to'siqlarni bartaraf etish uchun ko'plab yordamchilarni taklif qilishdi. PCPlar kerakli qarorlarni qo'llab-quvvatlashni xohlaydi (masalan, EMR yoki laboratoriyaga asoslangan elektron ko'rsatmalar), barcha laboratoriyalar tomonidan avtomatik eGFR hisoboti, yanada mustahkamroq jamoaga asoslangan parvarishlash, qisqa va aniq CKD ko'rsatmalari, ko'proq tovon to'lash va CKD parvarishlash faoliyati uchun yaxshiroq sug'urta qoplamasi va CKD bilan bog'liq yaxshiroq ta'lim vositalari CKDni boshqarishni osonlashtiradi. PCPlar kundalik amaliyotiga CKD bilan bog'liq parvarish tadbirlarini eslatish uchun ko'rsatmalarni kiritish foydali bo'ladi deb hisoblashdi. EMR doirasida yoki laboratoriya hisobotlari bilan birga yozma ko'rsatmalar orqali qaror qabul qilishni qo'llab-quvvatlagan PCPlar uchun ular ko'rsatmalarga muvofiq CKD parvarishini osonlashtirishda juda foydali ekanligini aniqladilar. Ta'riflangan PCP,

"Bizning EMR-da aniq nima buyurtma qilish kerakligini ko'rsatadigan juda ko'p qalqib chiquvchi oynalar mavjud va bu foydali."

PCPlar, shuningdek, avtomatlashtirilgan eGFR hisoboti ularning CKD tan olinishini kuchaytirganini his qildilar va barcha laboratoriyalar kreatinin buyurilganda eGFR haqida universal hisobot berishlari muhim deb hisobladilar.

PCPlar bemorlarni o'qitish va CKD rivojlanishi uchun xavf omillarini o'z-o'zini boshqarishni osonlashtirish uchun dietitlar, ish menejerlari, farmatsevtlar va sog'liqni saqlash o'qituvchilari kabi kuchli ko'p tarmoqli parvarishlash guruhlaridan ko'proq foydalanishni xohlashdi. Ushbu manbalarga kirish huquqiga ega bo'lgan PCPlar ularni juda foydali deb topdilar:

"Bu biz aholini boshqarishga ko'proq o'tishimizga yordam beradi va hajmdan ko'ra - tibbiy uy, chunki namuna surunkali kasalliklarni boshqarishda kalitga aylanadi."

Respondentlar aniq va ixcham ma'lumotlarga kirishga tayyor ekanligiga ishonishdiSurunkali buyrak kasalligiko'rsatmalar, shu jumladan, yanada qiyinroq qilish kerak edinefrologiyaelektrolitlar va metabolik atsidoz kabi mavzular:

"Agar bu elektrolitlar bilan bog'liq asoratlarni boshqarish bo'yicha haqiqatan ham amaliy qo'llanma bo'lsa - men buni shaxsan ko'rmaganman, menimcha, bu juda foydali bo'lar edi."

Bundan tashqari, CKDni davolash bo'yicha faoliyat uchun to'lovni yaxshilash va sug'urta qoplamasini bemorlar uchun potentsial moliyaviy to'siqlarni bartaraf etish uchun ushbu klinik ko'rsatmalarga muvofiqlashtirish KKHni samarali davolash uchun muhim deb topildi:

"O'ylaymanki, agar biz ushbu surunkali murakkab muammolarni hal qilish uchun yaxshiroq kompensatsiya olsak, bemor bilan ko'proq vaqt o'tkazishimiz mumkin edi va bu unchalik qiyin bo'lmaydi ...".

"Men so'nggi paytlarda va ehtimol so'nggi 10-15 yil ichida sug'urta bo'yicha ko'rsatmalar haqiqatda klinik ko'rsatmalardan ustun ekanligini ko'rdim. Va bu afsuski, lekin siz ularga qarshi kurasholmaysiz va siz bemorlarga tushuntira olmaysiz - nefrologlar uyushmasi shunday deydi, lekin bu Sizning sug'urtangiz shunday. Bu yerdan qayerga borasiz?

PCPlar o'zlarining tushunishlarini kuchaytirish uchun qo'shimcha ta'lim resurslarini ham xohlashdiSurunkali buyrak kasalligiboshqaruv (masalan, veb-asoslangan vositalar va/yoki CME faoliyati), shuningdek, bemorlarning KKD ta'limini osonlashtirish uchun samarali ta'lim vositalaridan kengroq foydalanish va ulardan foydalanish. Oxir oqibat, xabardorlikni oshirishSurunkali buyrak kasalligiumumiy aholi ichida tanqidiy deb hisoblangan."Ommaviy axborot vositalarida ko'proq yoritish"va"hatto davlat xizmatining e'lonlari"Bemorlarning KKHni davolashda ishtirokini oshirishi mumkin va bu tashriflarni KKH muhokamasiga bag'ishlash orqali yanada osonlashtirilishi mumkin.

PCPlarning so'rovnomaga bergan javoblarini fokus-guruh muhokamalarida belgilangan mavzular bilan solishtirganda, natijalar o'xshash edi. So'rovnomada ham, fokus-guruhlarda ham shifokorlar KKH bo'yicha ko'rsatmalardan xabardorlik va tanish emasligi, KKDni boshqarishda qulaylik cheklanganligi (ayniqsa, KKH bilan bog'liq asoratlar) va KKHni optimal boshqarishni osonlashtirish yoki bemorlarning ahvolini yaxshilash uchun mavjud resurslarning etishmasligi haqida xabar berishadi. CKD rivojlanishi uchun xavf omillarini o'z-o'zini boshqarish. Anketa va fokus-guruh natijalari o'rtasida aniq qarama-qarshiliklar yo'q edi; ammo, fokus-guruh provayderlar duch kelayotgan muammolar haqida kengroq tushuncha berdi. Misol uchun, provayderlarning aksariyati so'rovnomada KRH tashxisini qo'yishda (94 foiz) o'zlarini qulay his qilishlarini bildirishsa-da, fokus-guruhlarda PCPlar optimal yordam ko'rsatish uchun zarur bo'lgan keyingi qadamlar bilan bog'liq muammolar haqida xabar berishdi, masalan, KKDning og'irligini yoki miqdorini aniqlash. uni muammolar ro'yxatida hujjatlashtirish, shuning uchun uni keyingi tashriflar davomida muntazam ravishda hal qilish mumkin. Provayder izoh berdi:

"Men tashxis nima ekanligini bilaman. Muammo bu qaysi bosqichda yoki tashxisni hujjatlashtirishda."

Munozara

Ushbu tadqiqotda PCPlar KKH bo'yicha optimal yordam ko'rsatishda ko'plab muammolarni aniqladilar, jumladan, bemorlar (masalan, bemorlarning KKD haqida cheklangan tushunchalari va tavsiya etilgan davolanishga etarli darajada rioya qilmasliklari), shifokorlar (masalan, PCPlarning CKD ko'rsatmalari bilan cheklanganligi, xavfni boshqarishda qiyinchiliklar). CKD rivojlanishining omillari va ular CKDni yaxshilashga qodir emasligiga ishonish) va tizimlar darajasida (masalan, murakkab bemorlarga g'amxo'rlik qilish uchun cheklangan tashrif vaqti, parvarishni kuzatish va rejalashtirish uchun keng qamrovli klinik axborot tizimlarining yo'qligi; va bemorni qo'llab-quvvatlash uchun resurslarning etarli emasligi. ularning o'zini o'zi boshqarishiSurunkali buyrak kasalligixavflar) to'siqlar. Ular, shuningdek, ushbu muammolarning ba'zilarini hal etishni ta'minlaydigan yordamchilarni aniqladilar (masalan, qisqacha aniq ko'rsatmalar va protokollar, EMRga kiritilgan qarorlarni qo'llab-quvvatlash va jamoaviy yordam).

Ushbu tadqiqot natijalari PCPlarning amaliyot namunalarini tavsiflash va PCPlar tomonidan KKDni boshqarishdagi to'siqlarni aniqlash uchun turli usullardan (masalan, so'rovnomalar, tibbiy ma'lumotlarni tekshirish, intervyular yoki fokus-guruhlar) foydalangan boshqa tadqiqotlar bilan mos keladi.[9, 11, 13, 16–23] Biroq, samarasizligining sabablarini chuqur o'rganadigan bir nechta tadqiqotlar mavjud.Surunkali buyrak kasalligiAQSH PCPlari tomonidan tibbiy yordam koʻrsatish, ularning KKD yordamini koʻrsatish boʻyicha tajribasi universal sogʻliqni saqlash qamroviga ega boʻlgan boshqa mamlakatlardan farq qilishi mumkin.[9, 13, 16] Ushbu tadqiqot AQSh PCPlarining bemorlarga gʻamxoʻrlik qilishdagi qiyinchiliklari haqida batafsil fikr yuritish uchun mavjud dalillarga asoslanadi. CKD bilan. Ushbu tadqiqot natijalari AQShda birlamchi tibbiy yordam ko'rsatish muassasalarida CKD yordamini ko'rsatishni yaxshilash uchun ishlatilishi mumkin bo'lgan qimmatli tushunchalarni beradi va boshqa mamlakatlarda amaliyot o'tkazayotgan yoki boshqa sharoitlarga g'amxo'rlik qilayotgan PCPlar uchun ham umumlashtirilishi mumkin.

Bizning tadqiqotimizda PCPlar tomonidan aniqlangan bemorlar darajasidagi to'siqlar CKD haqida cheklangan xabardorlik va tushunish, davolash tavsiyalariga etarli darajada rioya qilmaslik va sog'liqni saqlash xarajatlarini o'z ichiga oladi. Bu topilmalar bemorlarning KBH va uning sog'lig'iga ta'sirini yomon tushunishlarini tavsiflovchi oldingi tadqiqotlarga mos keladi.[24-28] Zamonaviy tibbiyotning asosiy qoidasi shundan iboratki, xabardor bemorlarning sog'lig'i yaxshi natijalarga erishadi.[29] Biroq, tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, KKH bo'yicha bemorlarda qandli diabet yoki gipertenziya kabi keng tarqalgan surunkali kasalliklarga nisbatan ancha past bo'ladi. Xarajatlar, shuningdek, dieta va turmush tarzidagi jiddiy o'zgarishlar KKD rivojlanishi uchun xavflarni yumshatish uchun.[30, 31] PCPlar bemorlarning KKH haqida xabardorligi va o'zini o'zi boshqarish xatti-harakatlarini yaxshilashda muhim rol o'ynashi mumkin. Bizning tadqiqotimizdagi ko'pchilik PCPlar bemorlarni KRH haqida o'rgatishda o'zlarini qulay his qilishlarini bildirgan bo'lsalar-da, keyingi so'roqlarda ular bemorlarning KKD tashxisini tushunishlarini yaxshilash va ularni xavf omillarini o'zgartirishga jalb qilishda qiyinchiliklarni bildirdilar. Ushbu topilmalar bemorlarni KKH haqida ma'lumot berishni osonlashtirish va bemorlarning KRH xavfini tushunishlarini kuchaytirish uchun vositalar va resurslarni kengroq tarqatish zarurligini ta'kidlaydi.[32] KBH bo'yicha ta'limni diabet va gipertenziya kabi birgalikda mavjud bo'lgan boshqa tibbiy sharoitlar bilan bog'lash bemorlarning KRH haqida xabardorligini oshirishi mumkin va shuningdek, cheklangan vaqtli tashriflar davomida KKH ta'limini oshirishga yordam beradi.[27] Birlamchi tibbiy yordam doirasida samarali o'zini o'zi boshqarish yordamiga kengroq kirish (masalan, vaziyatni boshqarish, sog'liqni saqlash xodimlari xizmatlari, dalillarga asoslangan o'zini o'zi boshqarish bo'yicha ta'lim dasturlariga yo'naltirish, tarbiyachilarni o'qitish va qo'llab-quvvatlash)

bemorlarning KKH haqida xabardorligini oshirish, davolashga rioya qilish va KKDni parvarish qilish maqsadlariga erishishga qaratilgan strategiyalarning ajralmas qismidir.[33–35] Bunday aralashuvlar boshqa kasalliklarda ham muvaffaqiyatli bo'lgan bo'lsa-da, yaqinda bemorlarning navigatorlari bo'yicha randomizatsiyalangan sinov va shaxsiy salomatlik ma'lumotlari yaxshilandi. CKD bir nechta CKD natijalariga mazmunli ta'sir ko'rsata olmadi.[36] Biroq, tadqiqot kam quvvatlangan bo'lishi mumkin va yuqori xavf ostida bo'lgan bemorlarga maxsus maqsad qo'yilmagan. Ushbu sohada qo'shimcha ishlar talab etiladi.

Bizning tadqiqotimizdagi PCPlar, shuningdek, CKD bilan og'rigan bemorlarga g'amxo'rlik qilishda o'zlarining bir qancha qiyinchiliklarini aniqladilar, shu jumladan, CKD bo'yicha cheklangan bilim, CKD bo'yicha ko'rsatmalar bilan kamroq tanishish va ko'plab komorbid kasalliklarning murakkabligini boshqarishda qiyinchiliklar. CKD davolab bo'lmaydi degan ishonch ham bu to'siqlarni kuchaytirishi mumkin.Nefrologiyadan boshqa fanlar bo'yicha mutaxassislik bo'yicha ta'lim olayotgan stajyorlar tomonidan tez-tez qiyin mavzu sohasi sifatida tilga olinadi.Nefrologiya.[37] Ichki kasalliklar rezidentlarida qandli diabet kabi boshqa mavzularga nisbatan KKD bilimidagi kamchiliklar aniqlangan.[38, 39] Bundan tashqari, soʻrovda qatnashgan 651 nafar aholi orasida 28 foizi KKH boʻyicha koʻrsatmalar mavjudligidan bexabar edi. bir vaqtBuyrak kasalligiNatijalar sifati tashabbusi (K/DOQI) ko'rsatmalari 5 yil davomida nashr etilgan.[40] O'shandan beri K/DOQI ko'rsatmalari asosan bir nechta, uzoq muddatli konsensus hujjatlari bilan almashtirildi.Buyrak kasalligiGlobal natijalarni yaxshilash (KDIGO) konsorsiumi. KDIGO ko'rsatmalari nefrologlarga mo'ljallangan bo'lib, AQSHda ham, boshqa joylarda ham PCPlar tomonidan mustahkam tatbiq etilishi cheklanganligi ajablanarli emas.[19, 41, 42] Bu bizning tadqiqotimiz natijalariga mos keladi, bu erda PCPlarning 45 foizi bu haqda xabar bermagan. CKD ko'rsatmalariga rioya qilish. Bundan tashqari, bizning tadqiqotimizdagi ko'pchilik PCPlar o'zlarining KKD bilan og'rigan bemorlarini boshqarishda o'zlarini qulay his qilishgan, ammo CKD bilan bog'liq asoratlarni (masalan, metabolik atsidoz, suyak kasalliklari yoki anemiya) boshqarish unchalik qulay emasligi haqida xabar berishdi. Bu shuni ko'rsatadiki, PCPlar CKD bilan og'rigan bemorlarni boshqarish uchun qulay bo'lishi mumkin, ammo ko'rsatmalarga xos terapiyani amalga oshirishga unchalik yaxshi tayyor emas.

PCPlar tomonidan ko'proq amalga oshirilishini osonlashtirish uchun aniq va qisqacha CKD ko'rsatmalari kerak. CKD bo'yicha bilimlardagi kamchiliklarni bartaraf etishga yordam berish va CKD ko'rsatmalarini tan olish va ulardan foydalanishni oshirish uchun Milliy Buyrak Jamg'armasi (NKF) ham, Amerika Shifokorlar Kolleji ham PCPlarga qaratilgan CKD algoritmlarini nashr etdi.[43, 44] Bundan tashqari, NKF CKDinformni ishga tushirdi. , dalillarga asoslangan manbalar va protokollar to'plami, PCPlarni CKDni dastlabki bosqichda boshqarishda eng yaxshi amaliyotlar bo'yicha o'rgatish.[45] Birlamchi tibbiy yordam tizimida ushbu resurslarni kengroq tarqatish va o'zlashtirish hamda birlamchi tibbiy yordam kursantlarini KKDni boshqarishning asosiy jihatlari bo'yicha erta ta'limni kuchaytirish PCPning ko'rsatmalarga muvofiq KKD yordami bilan ta'minlanishini yaxshilashi mumkin.[9] Bundan tashqari, PCPlar ko'pincha bir nechta dori sharoitlari bo'lgan bemorlarga g'amxo'rlik qilganligi sababli, ushbu strategiyalar ko'p kasalliklar kontekstida CKDni boshqarishda har qanday nomuvofiq davolash maqsadlarini muvofiqlashtirishga qaratilgan bo'lishi kerak. Davolash maqsadlariga qarama-qarshilik bu populyatsiyada o'lim, kasalxonaga yotqizish va tez yordam bo'limiga tashrif buyurish xavfini oshirishi mumkin.[46]

Bundan tashqari, CKD yordamini ko'rsatadigan PCPlar uchun tizim darajasidagi to'siqlar murakkab kasallik jarayonlarini boshqarish uchun etarli vaqt, cheklangan to'lov, qattiq EMR shablonlari va klinik va ta'lim resurslarining etarli emasligini o'z ichiga oladi. Kompyuterlashtirilgan qarorlarni qo'llab-quvvatlash tizimlari ko'rsatmalarga muvofiq yordam ko'rsatishni osonlashtirish uchun elektron sog'liqni saqlash yozuvlarida tobora ko'proq tatbiq etilmoqda va ayniqsa qisqa klinik uchrashuvlar paytida bemorlarning ko'p va/yoki murakkab tibbiy sharoitlarini boshqarishga mas'ul bo'lgan PCPlar orasida foydali bo'lishi mumkin. [47] Biroq, adabiyotlar EMR va CKDni boshqarishda klinik yordam vositalarining ta'siri bo'yicha bugungi kungacha aralash natijalarni ko'rsatadi. Masalan, avtomatlashtirilgan eGFR hisobotining joriy etilishi KKD identifikatsiyasining ortishi bilan bog'liq bo'ldi, ammo faqat tibbiy yordam ko'rsatishda kechikkan murojaatlar ulushi bilan o'lchanadigan bir oz yaxshilanishlar mavjud.Nefrologiyayoki renin-angiotensin-aldosteron tizimining antagonistlarini tayinlash.[48-50] Xuddi shunday, klinik qarorlarni qo'llab-quvvatlash tizimlari shifokorlarning CKD ko'rsatmalariga rioya qilishlarida faqat kichik yaxshilanishlarga olib keldi.[51-54] Ko'pgina PCPlar xohlasa-da, qo'shimcha ish talab etiladi. bemorni parvarish qilish va natijalarga mazmunli ta'sir ko'rsatish uchun elektron qo'llab-quvvatlash vositalarini qanday qilib eng yaxshi tarzda amalga oshirishni tushunish.

Aniq va qisqacha ko'rsatmalar va qarorlarni qo'llab-quvvatlashga qo'shimcha ravishda, PCPlar bemorlarga yo'naltirilgan tibbiy uylarni yanada mustahkamroq amalga oshirishni va / yoki dietitlar va farmatsevtlarni o'z ichiga olgan ko'p tarmoqli tibbiy yordam guruhlariga kirishda qulayroq bo'lishni xohlardi. Hozirgi vaqtda PCPlar CKDni samarali davolashni qo'llab-quvvatlash uchun resurslar va infratuzilma etishmasligi haqida xabar berishadi. Hisobdor parvarishlash tashkilotlari (ACOs) va Bemorga qaratilgan tibbiy uylar kabi qiymatga asoslangan parvarish modellari yordam ko'rsatishni o'zgartirish va PCPlarni, ayniqsa, ko'plab kasalliklarga chalingan bemorlar uchun optimal CKD yordamini ko'rsatish uchun qo'shimcha resurslar bilan ta'minlash potentsialiga ega. CKD ning murakkabligini hisobga olgan holda, PCPlar va boshqa provayderlar o'rtasidagi hamkorlikning kuchayishi, shuningdek, CKD yordamini yanada samarali va samaraliroq etkazib berishni osonlashtirishi mumkin. Shu maqsadda, yaqinda o'tkazilgan randomizatsiyalangan sinov, jamoat farmatsevtlari CKD bo'yicha yo'naltirilgan treningdan o'tganlarida, KKD bilan og'rigan bemorlarda dori-darmonlarni boshqarishda kichik yaxshilanishlarni ko'rsatdi.[55] Shunday bo'lsa-da, CKD bo'yicha optimal yordam ko'rsatishni osonlashtiradigan bunday dasturlarni keng ko'lamda amalga oshirish vaqt va moliyaviy bosim nuqtai nazaridan qiyin bo'lib qolmoqda. Avtomatlashtirilgan telefon modullari va sog'liqni saqlash bo'yicha murabbiylikdan iborat bo'lgan CKD elektron reestri va o'z-o'zini boshqarishni qo'llab-quvvatlash dasturining samaradorligini baholovchi tadqiqot kabi Buyrak haqida xabardorlik registrini va ta'limni (KARE) o'rganish kabi texnologiyaga asoslangan aralashuv sinovlari natijalari birlamchi tibbiy yordam ko'rsatish uchun echimlar.[56] Shunday qilib, bemorni o'qitish va o'z-o'zini boshqarishni qo'llab-quvvatlashni birlamchi tibbiy yordam doirasida KKDni optimal boshqarishni ta'minlashga yordam beradigan resurslar bilan birlashtirgan aralashuvlar PCPlar tomonidan aytilgan ko'plab to'siqlarni hal qilish uchun juda muhim bo'ladi. Oxir oqibat, yurak-qon tomir kasalliklari va ko'krak saratoni bilan erishilganidek, ijtimoiy ongda KKH haqida xabardorlikni oshirishga qaratilgan sa'y-harakatlar shifokorlar va bemorlarga umumiy maqsadlarni topishga yordam berishi mumkin. Qiyinchiliklarni inobatga olgan holda, PCPlar uchun resurslarni KKD rivojlanishi yoki yurak-qon tomir kasalliklari kabi bog'liq hodisalar uchun eng yuqori xavf ostida bo'lgan bemorlarga yo'naltirish maqsadga muvofiq bo'lar edi.[57-61] Populyatsiya xavfini eGFR va albuminuriya bo'yicha stratifikatsiya qilish klinik jihatdan mavjud bo'lgan eng yaxshi ko'rsatkichdir, foydalanish darajasi pastligicha qolmoqda.[41, 62]

Ushbu tadqiqotning cheklovlarini eslatib o'tish kerak. Namuna hajmi kichik va ushbu tadqiqotda shifokorlarning istiqbollari birlamchi tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayderlar (jumladan, amaliyotchi hamshiralar va shifokor yordamchilari) yoki amaliyot sharoitlari bo'yicha barcha amaliyot muammolarini ifodalamasligi mumkin. Biroq, bizning tadqiqotimiz turli xil ijtimoiy-demografik va amaliy xususiyatlarni ifodalovchi ishtirokchilarni o'z ichiga oldi. Ikkinchidan, tadqiqotimiz birlamchi tibbiy yordam shifokorlariga qaratilgan. Bemorlar ishtirokidagi fokus-guruhlar, shuningdek, birlamchi tibbiy yordam muassasalarida KKD bilan og'rigan bemorlarga g'amxo'rlik qilishdagi to'siqlar haqida qo'shimcha tushunchalar berishi mumkin.

Xulosa qilib aytganda, PCPlar CKD bilan og'rigan bemorlarni optimal parvarish qilish uchun bir nechta o'zgartirilishi mumkin bo'lgan bemorlar, provayderlar va tizimlar darajasidagi to'siqlarni aniqladilar. Ushbu shifokorlar, shuningdek, birlamchi tibbiy yordam ko'rsatish sharoitida KKHni yaxshiroq parvarish qilish uchun potentsial yordamchilarni aniqladilar. CKD bilan og'rigan bemorlarni parvarish qilish va klinik natijalarini yaxshilash va Sog'lom odamlar 2020 CKD maqsadlariga erishish uchun bemorlarning KKH haqida xabardorligini yaxshilash uchun birlamchi tibbiy yordamda qo'llanilishi mumkin bo'lgan vositalar va resurslarning tarqalishini yaxshilashga harakat qilish kerak.[63] Bemorlarning o'z-o'zini boshqarish resurslaridan foydalanish imkoniyatini yaxshilash, shuningdek, ularning CKD xavfini kamaytirishga yordam berish kerak. Bundan tashqari, PCPlarning CKD bo'yicha bilimlarini oshiradigan, PCPlarning muvofiq ko'rsatmalar bilan ta'minlanishini osonlashtiradigan va/yoki multidisipliner guruhlarni birlashtiradigan aralashuvlar va tibbiy yordam ko'rsatish innovatsiyalari PCPlarning CKD bilan kasallangan bemorlarni samarali parvarish qilish qobiliyatini yaxshilashi mumkin.

Muallif hissalari

Kontseptuallashtirish:

Xolid Abdel-Kader, Klarissa J. Diamantidis, Mishel M. Estrella, Kerri Kavano, Maykl J. Choi, Bernard G. Jaar, Raquel C. Greer.

Ma'lumotlarni qayta ishlash:

Raquel C. Greer.

Rasmiy tahlil:

C. Jon Sperati, Varun Agraval, Yang Liu, Xolid Abdel-Kader, Klarissa J. Diamantidis, Mishel M. Estrella, Kerri Kavano, Laura Plantinga, Jeyn Shell, Jeyms Saymon, Jozef A. Vassalotti, Maykl J. Choy, Bernard G. Jaar, Raquel C. Greer.

Tekshiruv:

Raquel C. Greer.

Metodologiya:

Raquel C. Greer.

Nazorat:

Raquel C. Greer.

Yozish - asl qoralama:

C. Jon Sperati, Sandeep Soman, Raquel C. Greer.

Yozish - ko'rib chiqish va tahrirlash:

C. Jon Sperati, Sandeep Soman, Varun Agraval, Yang Liu, Xolid Abdel-Kader, Klarissa J. Diamantidis, Mishel M. Estrella, Kerri Kavano, Laura Plantinga, Jeyn Shell, Jeyms Saymon, Jozef A. Vassalotti, Maykl J. Choi , Bernard G. Jaar, Raquel C. Greer.

Ma'lumotnomalar

1. Wen CP, Matsushita K, Coresh J, Iseki K, Islam M, Katz R va boshqalar. Surunkali buyrak kasalligining o'lim darajasi va oxirgi bosqichdagi buyrak kasalligi uchun nisbiy xavfi irqlar bo'yicha o'xshashdir. Buyrak Int. 2014; 86(4):819–27.

2. Tonelli M, Wiebe N, Guthrie B, Jeyms MT, Quan H, Fortin M va boshqalar. Surunkali buyrak kasalligi bo'lgan odamlarda noxush oqibatlarning haydovchisi sifatida komorbidlik. Buyrak Int. 2015; 88(4):859–66.

3. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V va boshqalar. 1990 va 2010 yillarda 20 yosh guruhlari uchun 235 ta o'lim sabablaridan global va mintaqaviy o'lim: Global kasallik yukini o'rganish uchun tizimli tahlil 2010. Lancet. 2012; 380(9859):2095–128.

4. Sog'liqni saqlash statistikasi milliy markazi. Sog'liqni saqlash, Amerika Qo'shma Shtatlari, 2016: Sog'liqni saqlashning uzoq muddatli tendentsiyalari bo'yicha jadval kitobi bilan. Hyattsville, MD; 2017 yil.

5. Salsberg E, Quigley L, Mehfoud N, Masselink L, Collins A. AQSh Nefrologiya ishchi kuchi 2016: rivojlanish va tendentsiyalar. Vashington, Kolumbiya okrugi: Amerika nefrologiya jamiyati; 2016 yil.

6. AQSh buyrak ma'lumotlari tizimi. USRDS 2018 yillik ma'lumotlar hisoboti: Qo'shma Shtatlardagi surunkali buyrak kasalligi va oxirgi bosqichdagi buyrak kasalligi atlasi. Milliy sog'liqni saqlash institutlari, Milliy diabet va ovqat hazm qilish va buyrak kasalliklari instituti Bethesda, MD; 2018.

7. Lea JP, McClellan WM, Melcher C, Gladstone E, Hostetter T. Birlamchi tibbiy yordam shifokorlari tomonidan bildirilgan CKD xavf omillari: ko'rsatmalar farq qiladimi? Am J Buyrak Dis. 2006; 47(1):72–7.

8. Shahinian VB, Saran R. Surunkali buyrak kasalligi aholisini boshqarishda birlamchi tibbiy yordamning roli. Adv Surunkali buyrak kasalligi. 2010; 17(3):246–53.

9. Greer RC, Crews DC, Boulware LE. Birlamchi tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayderlar tomonidan bemorlarni surunkali buyrak kasalligi haqida o'rgatishda qiyinchiliklar. J Ren Care. 2012; 38(4):174–81.

10. Boulware LE, Troll MU, Jaar BG, Myers DI, Powe NR. Progressiv CKD bilan kasallangan bemorlarni aniqlash va yuborish: milliy tadqiqot. Am J Buyrak Dis. 2006; 48(2):192–204.

11. Allen AS, Forman JP, Orav EJ, Bates DW, Denker BM, Sequist TD. Surunkali buyrak kasalligida birlamchi tibbiy yordam. J Gen Intern Med. 2011; 26(4):386–92.

12. DePasquale N, Efraim PL, Ameling J, Lyuis-Boyer L, Crews DC, Greer RC va boshqalar. Buyrakni almashtirish terapiyasini tanlash: afro-amerikalik va afro-amerikalik bo'lmagan bemorlar va ularning oilalari boshqalar nimani bilishi kerak deb o'ylashadi? Aralash usullarni o'rganish. BMC Nephrol. 2013 yil; 14:9.

13. Greer RC, Ameling JM, Cavanaugh KL, Jaar BG, Grubbs V, Andrews CE va boshqalar. Mutaxassis va birlamchi tibbiy yordam shifokorlarining bemorlarni buyrakni almashtirish terapiyasiga etarli darajada tayyorlashdagi to'siqlar haqidagi fikrlari: sifatli tadqiqot. BMC Nephrol. 2015; 16:37.

14. Miles MB, Huberman AM, Saldana J. Sifatli ma'lumotlarni tahlil qilish: Metodlar manbasi. 3 nashr. Vashington, Kolumbiya okrugi: SAGE nashri; 2014 yil.

15. Hsieh HF, Shannon SE. Sifatli kontent tahliliga uchta yondashuv. Qual Health Res. 2005; 15 (9): 1277–88. https://doi.org/10.1177/1049732305276687 PMID: 16204405

16. Fox CH, Brooks A, Zayas LE, McClellan W, Murray B. Surunkali buyrak kasalligini davolashda birlamchi tibbiy yordam shifokorlarining bilim va amaliyot namunalari: Nyu-York shtatidagi amaliyotga asoslangan tadqiqot tarmog'i (UNYNET) tadqiqoti. J Am Board Fam Med. 2006; 19(1):54–61. PMID: 16492006

17. Blakeman T, Protheroe J, Chew-Graham C, Rogers A, Kennedy A. Birlamchi tibbiy yordamda erta bosqichdagi surunkali buyrak kasalligini boshqarishni tushunish: sifatli tadqiqot. Br J Gen amaliyoti. 2012; 62(597): e233–42.

18. Van Dipten C, van Berkel S, de Grauw WJC, Scherpbier-de Haan ND, Brongers B, van Spaendonck K va boshqalar. Umumiy amaliyot shifokorlarining erta bosqichdagi surunkali buyrak kasalligini boshqarish bo'yicha istiqbollari: diqqat markazida

guruh o'rganish. BMC Fam Pract. 2018; 19(1):81.

19. Abdel-Kader K, Greer RC, Boulware LE, Unruh ML. Birlamchi tibbiy yordam shifokorlarining diabetik bo'lmagan CKD bo'yicha ko'rsatmalarini bilishi, e'tiqodlari va qabul qilingan to'siqlari: so'rov tadqiqoti. BMC Nephrol. 2014; 15:64.

20. Greer RC, Cooper LA, Crews DC, Powe NR, Boulware LE. Birlamchi tibbiy yordamda CKD haqida bemor-shifokor munozaralarining sifati: kesma tadqiqot. Am J Buyrak Dis. 2011; 57(4):583–91.

21. Samal L, Linder JA, Bates DW, Rayt A. Surunkali buyrak kasalligi va qualitdis-ease elektron muammo ro'yxati hujjatlari. BMC Nephrol. 2014; 15:70. https://doi.org/10.1186/1471-2369-15-70 PMID: 24885821

22. Lo C, Teede H, Ilic D, Russell G, Murphy K, Usherwood T va boshqalar. Birlamchi tibbiy yordamda birgalikdagi diabet va surunkali buyrak kasalliklarini boshqarishda sog'liqni saqlash xizmati to'siqlarini aniqlash: aralash usullarni o'rganish. Fam amaliyoti. 2016; 33(5):492–7.

23. Lo C, Ilic D, Teede H, Fulcher G, Gallagher M, Kerr PG va boshqalar. Birlamchi va uchinchi darajali tibbiyot mutaxassislarining diabet va surunkali buyrak kasalligi bilan og'rigan bemorlarning sog'lig'ini saqlash bo'yicha qarashlari - sifatli tadqiqot. BMC Nephrol. 2016; 17(1):50.

24. Flessner MF, Wyatt SB, Akylbekova EL, Coady S, Fulop T, Li F va boshqalar. Afro-amerikaliklar orasida CKD tarqalishi va xabardorligi: Jeksonning yurak tadqiqoti. Am J Buyrak Dis. 2009; 53(2):238–47.

25. Plantinga LC, Boulware LE, Coresh J, Stivens LA, Miller ER, Saran R va boshqalar. Surunkali buyrak kasalligi haqida bemorning xabardorligi. Arch Int Med. 2008; 168(20):2268.

26. Tuot DS, Plantinga LC. Bemorlarga bilmagan narsa ularga zarar etkazishi mumkin: KKD bilan og'rigan bemorlarda bilim va bilimni idrok etish. Buyrak Int. 2011; 80(12):1256–7.

27. Waterman AD, Browne T, Waterman BM, Gladstone EH, Hostetter T. Afro-amerikaliklarning buyrak kasalliklarini erta aniqlashga nisbatan munosabati va xatti-harakatlari. Am J Buyrak Dis. 2008; 51(4):554–62.

28. Rayt Nunes JA, Uolston KA, Eden SK, Shintani AK, Ikizler TA, Kavano KL. Surunkali buyrak kasalligi bo'lgan bemorlarda idrok etilgan va ob'ektiv kasallik bilimlari va shifokorlar bilan muloqot qilishdan qoniqish o'rtasidagi assotsiatsiyalar. Buyrak Int. 2011; 80(12):1344–51.

29. Tibbiyot instituti. Sifat jag‘idan o‘tish: 21-asr uchun yangi sog‘liqni saqlash tizimi: Milliy Akademiya matbuoti; 2001 yil.

30. Palmer SC, Hanson CS, Kreyg JC, Strippoli GF, Ruospo M, Kempbell K va boshqalar. CKDda parhez va suyuqlik cheklovlari: sifatli tadqiqotlardan olingan bemorlar nuqtai nazarining tematik sintezi. Am J Buyrak Dis. 2015; 65 (4): 559–73.

31. Tong A, Cheung KL, Nair SS, Kurella Tamura M, Kreyg JC, Winkelmayer WC. CKDda umrining oxirigacha bo'lgan parvarish bo'yicha bemor va g'amxo'rning istiqbollari bo'yicha sifatli tadqiqotlarning tematik sintezi. Am J Buyrak Dis. 2014; 63(6):913–27.

32. Lopez-Vargas PA, Tong A, Howell M, Kreyg JC. CKD bilan og'rigan bemorlar uchun ta'lim tadbirlari: tizimli ko'rib chiqish. Am J Buyrak Dis. 2016; 68(3):353–70. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.01.022 PMID: 27020884

33. Brownstein JN, Chowdhury FM, Norris SL, Horsley T, Jek L Jr., Zhang X va boshqalar. Gipertenziya bilan og'rigan odamlarni parvarish qilishda jamoat tibbiyot xodimlarining samaradorligi. Am J Prev Med. 2007; 32(5):435–47. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2007.01.011 PMID: 17478270

34. Visvanathan M, Kraschnewski JL, Nishikawa B, Morgan LC, Honeycutt AA, Thieda P va boshqalar. Jamiyat tibbiyot xodimlarining aralashuvining natijalari va xarajatlari: tizimli tahlil. Med Care. 2010; 48(9):792– 808. https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e3181e35b51 PMID: 20706166

35. Welch G, Garb J, Zagarins S, Lendel I, Gabbay RA. Hamshiraning qandli diabet kasalligini boshqarish choralari va qon glyukoza nazorati: meta-tahlil natijalari. Diabetes Res Clin Pract. 2010; 88(1):1–6.

36. Navaneetan SD, Jolly SE, Schold JD, Arrigain S, Nakhoul G, Konig V va boshqalar. Bemor navigatorlarining pragmatik randomizatsiyalangan, nazorat ostida sinovi va CKDda shaxsiy sog'liqning yaxshilangan yozuvlari. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12(9):1418–27.

37. Jhaveri KD, Sparks MA, Shah HH, Khan S, Chawla A, Desai T va boshqalar. Nega nefrologiya emas? AQShning ichki tibbiyot bo'yicha mutaxassislik bo'yicha stipendiyalar so'rovi. Am J Buyrak Dis. 2013 yil; 61(4):540–6.

38. Agrawal V, Agarval M, Ghosh AK, Barnes MA, McCullough PA. Ichki kasalliklar rezidentlari tomonidan surunkali buyrak kasalliklarining asoratlarini aniqlash va boshqarish: milliy so'rov. Am J Ther. 2011; 18(3):e40–7.

39. Estrella MM, Sisson SD, Roth J, Choi MJ. Surunkali buyrak kasalligi bo'yicha shifokor bilimini yaxshilash uchun internetga asoslangan vositaning samaradorligi: kuzatuv tadqiqoti. BMC Nephrol. 2012; 13:126.

40. Agrawal V, Ghosh AK, Barnes MA, McCullough PA. Ichki kasalliklar rezidentlari orasida CKD uchun klinik amaliyot ko'rsatmalaridan xabardorlik va bilim: milliy onlayn so'rov. Am J Buyrak Dis. 2008; 52(6):1061–9.

41. Manns L, Scott-Duglas N, Tonelli M, Weaver R, Tam-Tham H, Chong C va boshqalar. CKDda sifat ko'rsatkichlarining aholiga asoslangan tahlili. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12(5):727–33.

42. Thavarajah S, Knicely DH, Choi MJ. Birlamchi tibbiy yordam amaliyotchilari uchun CKD: biz juda ko'p yorliqlarsiz ta'qib qilishimiz mumkinmi? Am J Buyrak Dis. 2016; 67(6):826–9.

43. Qosim A, Xopkins RH Jr., Sweet DE, Starkey M, Shekelle P, Amerika shifokorlar kollejining Klinik ko'rsatmalar qo'mitasi. Surunkali buyrak kasalligining 1 dan 3 gacha bo'lgan skriningi, monitoringi va davolashi: Amerika Shifokorlar Kollejidan klinik amaliyot bo'yicha qo'llanma. Enn Intern Med. 2013 yil; 159(12):835–47.

44. Vassalotti JA, Center R, Turner BJ, Greer RC, Choi M, Sequist TD va boshqalar. Birlamchi tibbiy yordam shifokori uchun surunkali buyrak kasalligini aniqlash va boshqarishga amaliy yondashuv. Men J Med. 2016; 129(2):153–62.e7.

45. Milliy buyrak jamg'armasi. CKDinform: Erta aniqlash va oldini olish.

46. ​​Bowling CB, Plantinga L, Phillips LS, McClellan W, Echt K, Chumbler N va boshqalar. Surunkali buyrak kasalligida o'lim va sog'liqni saqlashdan foydalanish bilan multimorbidlik assotsiatsiyasi. J Am Geriatr Soc. 2017; 65 (4): 704–11.

47. Bright TJ, Wong A, Dhurjati R, Bristow E, Bastian L, Coeytaux RR va boshqalar. Klinik qarorlarni qo'llab-quvvatlash tizimlarining ta'siri: tizimli ko'rib chiqish. Enn Intern Med. 2012; 157(1):29–43. https://doi.org/10.7326/0003- 4819-157-1-201207030-00450 PMID: 22751758

48. Foote C, Clayton PA, Jonson DW, Jardine M, Snelling P, Cass A. Buyrak kasalligining oxirgi bosqichidagi bemorlar uchun kech murojaat qilish darajasi va amaliyot naqshlariga taxminiy GFR hisobotining ta'siri: Avstraliya va Yangi Zelandiyadan foydalangan holda ko'p darajali logistik regressiya tahlili Dializ va transplantatsiya reestri (ANZDATA). Am J Buyrak Dis. 2014; 64(3):359–66.

49. Jain AK, Cuerden MS, McLeod I, Hemmelgarn B, Akbari A, Tonelli M va boshqalar. Glomerulyar filtratsiyaning taxminiy tezligi to'g'risida hisobot KBHda angiotensinga aylantiruvchi ferment ingibitorlari va angiotensin-II retseptorlari blokerlaridan foydalanishning ko'payishi bilan bog'liq edi. Buyrak Int. 2012; 81(12):1248–53.

50. Wyatt C, Konduri V, Eng J, Rohatgi R. Birlamchi tibbiy yordam klinikasida taxminiy GFR haqida hisobot. Am J Buyrak Dis. 2007; 49(5):634–41.

51. Ennis J, Gillen D, Rubenstein A, Worcester E, Brecher ME, Asplin J va boshqalar. Klinik qarorlarni qo'llab-quvvatlash surunkali buyrak kasalligini laboratoriya monitoringi bo'yicha shifokor ko'rsatmalariga rioya qilishni yaxshilaydi: mos keladigan kohort tadqiqoti. BMC Nephrol. 2015; 16:163. https://doi.org/10.1186/s12882-015-0159-5 PMID: 26471846

52. Drawz PE, Miller RT, Singh S, Watts B, Kern E. Surunkali buyrak kasalliklari reestri va provayder ta'limining ko'rsatmalarga rioya qilishga ta'siri - klasterli randomizatsiyalangan nazorat ostida sinov. BMC Med Inform Decis Mak. 2012; 12(1):62.

53. Abdel-Kader K, Fischer GS, Li J, Mur CG, Hess R, Unruh ML. CKDni parvarish qilishda birlamchi tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayderlar uchun avtomatlashtirilgan klinik eslatmalar: kichik klaster-tasodifiy nazorat ostida sinov. Am J Buyrak Dis. 2011; 58(6):894–902. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2011.08.028 PMID: 21982456

54. Pefanis A, Botlero R, Langham RG, Nelson CL. eMAP: CKD: surunkali buyrak kasalligida birlamchi yordamga elektron diagnostika va boshqaruv yordami. Nefrol dial transplantatsiyasi. 2018; 33(1):121–8. https://doi.org/10.1093/ndt/gfw366 PMID: 27789783

55. Lalonde L, Quintana-Barcena P, Lord A, Bell R, Klement V, Daigneault AM va boshqalar. CKD bilan og'rigan bemorlarda farmatsevtlarni o'qitish va aloqa tarmog'i va giyohvand moddalar bilan bog'liq muammolar: ko'p markazli, klasterli tasodifiy, nazorat qilinadigan sinov. Am J Buyrak Dis. 2017; 70(3):386–96. https://doi.org/10.1053/j. ajkd.2017.05.008 PMID: 28663062

56. Tuot DS, Velasquez A, McCulloch CE, Banerji T, Zhu Y, Hsu CY va boshqalar. Buyrak haqida xabardorlik registri va ta'lim (KARE) tadqiqoti: surunkali buyrak kasalligi bilan provayder va bemorlarning ishtirokini yaxshilash uchun randomizatsiyalangan nazorat ostida sinov protokoli. BMC Nephrol. 2015; 16:166. https://doi.org/10.1186/ s12882-015-0168-4 PMID: 26494562

57. Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, van der Velde M, Vudvord M, Levey AS va boshqalar. Glomerulyar filtratsiya tezligining pastligi va yuqori albuminuriya o'lim va buyrak etishmovchiligining so'nggi bosqichi bilan bog'liq. Buyrak kasalliklari populyatsiya kogortalarining birgalikdagi meta-tahlili. Buyrak Int. 2011; 79 (12): 1331–40. https://doi.org/10.1038/ki.2010.550 PMID: 21289598

58. Elley CR, Robinson E, Kenealy T, Bramley D, Drury PL. 2-toifa diabet bilan og'rigan odamlar uchun yurak-qon tomir xavfining yangi reytingini olish va tasdiqlash: Yangi Zelandiya diabet kohort tadqiqoti. Qandli diabetga g'amxo'rlik qilish. 2010; 33(6):1347–52. https://doi.org/10.2337/dc09-1444 PMID: 20299482

59. Shardlow A, McIntyre NJ, Fluck RJ, McIntyre CW, Taal MW. Birlamchi tibbiy yordamda surunkali buyrak kasalligi: istiqbolli kohort tadqiqotida besh yildan keyin natijalar. PLoS Med. 2016; 13(9):e1002128.

60. Tangri N, Stivens LA, Griffith J, Tighiouart H, Djurdjev O, Naimark D va boshqalar. Surunkali buyrak kasalligining buyrak etishmovchiligiga rivojlanishining bashoratli modeli. JAMA. 2011; 305(15):1553–9.

61. Tomas B, Matsushita K, Abate KH, Al-Aly Z, Arnlov J, Asayama K va boshqalar. GFRni kamaytirishning global yurak-qon tomir va buyrak natijalari. J Am Soc Nephrol. 2017; 28(7):2167–79.

62. Tangri N, Inker LA, Hiebert B, Vong J, Naimark D, Kent D va boshqalar. CKD rivojlanishi uchun dinamik bashoratli model. Am J Buyrak Dis. 2017; 69(4):514–20

63. Sog‘lom odamlar 2020. Mavjud: http://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/chrome-kidney-disease/objectives 2017-yil 6-iyulda keltirilgan.