Homiladorlik davrida buyrak kasalligi

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Natasha Asselin

Abstrakt

Buyrakkasallikyuqori daromadli mamlakatlardagi homilador ayollarning taxminan 3 foiziga ta'sir qiladi. Buyrak kasalligi homiladorlikdagi xavflarning ortishi, shu jumladan preeklampsi, homila o'sishining cheklanishi va onaning buyrak funktsiyasining yo'qolishi bilan bog'liq. Homiladorlikdan oldin rejalashtirish onani boshqarishni optimallashtirish va ayolning xavflarni to'g'ri tushunishiga ishonch hosil qilish uchun juda muhimdir. Tegishli markazda homiladorlikdan oldingi yaxshi parvarish bilan multidisipliner boshqaruvni birlashtirish ona va chaqaloq uchun xavflarni minimallashtirishga yordam beradi.

Kalit so‘zlar:surunkalibuyrakkasallik; homiladorlik;buyrakkasallik

Buyrak uchun Cistanche haqida ko'proq ma'lumot olish uchun bosing

Kirish

Homiladorlik davrida buyrak etishmovchiligi birlamchi buyrak kasalligi yoki bir qator tibbiy holatlar tufayli ikkilamchi bo'lishi mumkin. Homiladorlik davrida tez-tez uchraydigan buyrak kasalliklariga takroriy siydik yo'llari infektsiyalari va reflyuksli nefropatiya, IgA nefropatiya, qizil yuguruk, diabetik nefropatiya va gipertenziv buyrak kasalligi kiradi. Homiladorlik davrida buyrak kasalligi bilan og'rigan ayollarni davolashda bir qator umumiy mavzular mavjud bo'lib, ularni hal qilish, shuningdek, asosiy holatni o'ziga xos boshqarish kerak.

Surunkalibuyrakkasallik(CKD) 1 va 2 bosqichlari nisbatan keng tarqalgan bo'lib, tug'ish yoshidagi ayollarning taxminan 3 foizida uchraydi, KKD 3e5 bosqichlari esa taxminan 0,5 foizga ta'sir qiladi. Buyrak kasalligi bo'lgan barcha ayollar homiladorlikning salbiy oqibatlari xavfi yuqori deb tasniflanadi, ammo engil kasalligi bo'lganlar, odatda, uzoq muddatli homiladorlikka juda kam yoki umuman ta'sir qilmaydigan asoratsiz homilador bo'lishlariga ishonch hosil qilishlari mumkin.buyrak funktsiyasi. Bundan farqli o'laroq, homiladorlikni sezilarli darajada buyrak etishmovchiligi bilan boshlagan ayollar uchun homiladorlikning qaytarilmas pasayishini tezlashtirishi mumkin.buyrakfunktsiyasiva homiladorlik davrida salbiy oqibatlarning sezilarli xavfi bilan bog'liq.

Homiladorlik davrida buyrak kasalligining mumkin bo'lgan asoratlari orasida abort qilish, gipertoniya kasalligi, preeklampsi, o'sishning cheklanishi, erta tug'ilish, venoz tromboemboliya va perinatal o'lim xavfi yuqori. Xavfning kattaligi oldindan mavjud bo'lgan kasallik jarayoniga, ishtirok etgan organ tizimlariga va buyrakning buzilishi darajasiga bog'liq. Ona uchun homiladorlikning buyrak kasalligiga ta'siri buyrak funktsiyasining doimiy ravishda yomonlashishi xavfi bo'lib, buyrak etishmovchiligining oldingi so'nggi bosqichiga olib keladi.

Oldindan buyrak kasalligi bo'lgan ayollarning homiladorlik natijalari buyrak etishmovchiligining sababiga, darajasiga va preeklampsi kabi homiladorlikning har qanday qo'shimcha asoratlariga bog'liq bo'ladi, bu ko'pincha buyrak kasalligi bo'lgan ayollarda homiladorlikni murakkablashtiradi. Homiladorlikdan oldingi kreatinin natijalarni, shuningdek, homiladorlikdan oldingi qon bosimi va siydik oqsilini bashorat qilish uchun foydali markerdir. Faqat engil buzilishlari bo'lgan ayollar (kreatinin<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">buyrakfunktsiyasi, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) yoki dializda, muddatidan oldin tug'ilish, o'sishni cheklash va preeklampsi darajasi sezilarli. Jiddiy darajada buzilgan ayollarning 50 foizi buyrak funktsiyasining 25 foizidan ko'prog'ini yo'qotadi. Bundan tashqari, homiladorlikni gipertenziya va/yoki proteinuriya bilan boshlagan ayollarda ham homiladorlik davrida buyraklar faoliyatining yomonlashuvi xavfi mustaqil ravishda yuqori bo'lib, bu doimiy bo'lishi mumkin.

Ushbu xavflar har bir ayol uchun homiladorlikdan oldin boshlanishi kerak bo'lgan individual parvarish rejasi zarurligini ta'kidlaydi. Ixtisoslashgan akusher yoki shifokorning homiladorlikdan oldingi maslahati ayollarning tegishli ta'lim olishlari va shaxsiy maslahatlar asosida homiladorlikni boshlash to'g'risida ongli qaror qabul qilishlari uchun juda muhimdir. Homiladorlik davrida ushbu ayollarga ko'rsatiladigan yordam buyrak kasalligi bo'lgan homilador ayollarni boshqarish bo'yicha maxsus bilimga ega bo'lgan keng ko'p tarmoqli guruhni jalb qilishi kerak.

Ushbu maqolada, har biridan o'rganish nuqtalari bilan 2 ta murakkab misolni muhokama qilishdan oldin, homiladorlik davrida buyraklardagi normal o'zgarishlarni, homiladorlikdan oldin parvarish qilish tamoyillarini va homiladorlikni boshqarishni muhokama qilamiz.

Homiladorlik davrida buyraklardagi normal fiziologik o'zgarishlar

Homiladorlik davrida buyraklar sezilarli fiziologik o'zgarishlarga uchraydi va homilador ayolda yuzaga keladigan tizimli gemodinamik o'zgarishlarni muvofiqlashtirishning hal qiluvchi qismidir. Homiladorlik davrida buyraklar qon oqimining 70 foizga ko'payishini oladi va anatomik jihatdan ayollarning 80 foizida buyraklar hajmining umumiy hajmi 1 sm ga oshadi. Bu fiziologik gidronefroz, buyrak qon oqimining ko'payishi va suyuqlikni ushlab turish bilan bog'liq. Bachadonning tos bo'shlig'idagi joylashuvi tufayli siydik yo'llarining mexanik siqilishi gidronefrozning asosiy sababi, shuningdek progesteronning siydik yo'llarining ohangini pasaytirish uchun mumkin bo'lgan ta'siridir. Gidronefroz 90 foiz hollarda o'ng tomonda ko'proq aniqlanadi, chunki o'ng siydik yo'llari tos suyagiga kirishdan oldin yonbosh va tuxumdon tomirlarini o'tkir burchak ostida kesib o'tadi. Gidronefroz va yig'ish tizimining kengayishi statik siydikning sezilarli hajmiga olib keladi, bu esa homiladorlik davrida asemptomatik bakteriuriyaning pielonefritga 40 foizga yuqori konversiyasiga yordam beradi.

Homiladorlik davrida glomerulyar filtratsiya darajasi 50 foizga oshadi, keyinchalik kreatinin, karbamid va siydik kislotasining pasayishi kuzatiladi. Bazal membrana gözenek hajmining ortishi kuzatiladi, bu homilador bo'lmagan holatga qaraganda ko'proq proteinuriyaga imkon beradi.

Endokrin funktsiyasi nuqtai nazaridan, homiladorlikning ortib borayotgan talablarini qondirish uchun renin, D vitamini va eritropoetin ishlab chiqarish ko'payadi. Natriy va suvni ushlab turish va plazma kengayishiga olib keladigan renin-angiotensin-aldosteron tizimining yuqori regulyatsiyasi mavjud, ammo angiotensin 2 ga tizimli befarqlik tizimli qon tomir qarshiligining pasayishi va qon bosimi pastligicha qolishi demakdir.

Surunkalibuyrakkasalliknormal homiladorlikning barcha fiziologik moslashuvlariga ta'sir qiladi. Misol uchun, CKD bilan og'rigan ayollar homiladorlikning ortib borayotgan talablarini qondirish uchun endokrin funktsiyalarini etarli darajada oshira olmaydilar va sezilarli darajada anemiyaga duchor bo'lishlari mumkin, bu qo'shimcha eritropoetin va D vitamini talab qiladi. Og'ir proteinuriya va keyinchalik past albumin darajasi ham tromboemboliya xavfini oshiradi.

Homiladorlikdan oldin maslahat / xavfni baholash

Homiladorlikdan oldingi maslahatlar har bir ayolning o'zi uchun ham, bolasi uchun ham homilador bo'lish ehtimoli qanday bo'lishi haqida aniq tasavvurga ega bo'lishi kerak. Bu homiladorlikning buyrak funktsiyasiga qanday ta'sir qilishi va aksincha, buyrak kasalligi homiladorlikka qanday ta'sir qilishi mumkinligini o'z ichiga oladi. Ba'zi xavflar ko'pchilik buyrak kasalliklari uchun umumiydir, ammo har birining mutlaq xavfi farq qiladi. Ushbu xavflar orasida preeklampsi, erta tug'ilish, homila o'sishini cheklash, NICUga yotqizish va buyrak funktsiyasining yomonlashishi kiradi. Asosiy tibbiy holatni optimallashtirish, tegishli ma'lumotlarni to'plash, kasallikning hozirgi holatini o'rganish va homiladorlikdan oldin davolanishga tuzatishlar kiritish orqali biz eng yaxshi natijaga erishishga, jumladan, agar kerak bo'lsa, homiladorlikni kechiktirishga intilamiz. Agar ayolda buyrak kasalligining genetik sababi bo'lsa, merosxo'rlik va uning imkoniyatlarini ko'rib chiqish uchun genetik maslahatga murojaat qilish kerak.

Homiladorlikdan oldin maslahat va parvarishni optimallashtirishni kutayotganda, ayolning kontratseptsiya vositalaridan foydalanishiga ishonch hosil qilish juda muhimdir. Rivojlangan buyrak etishmovchiligi bo'lgan ko'plab ayollar amenoreyaga duchor bo'lishi mumkin va ular homilador bo'lolmaydilar degan noto'g'ri taassurotga ega bo'lishi mumkin. To'siq usullari, progesteron o'z ichiga olgan kontratseptivlar va intrauterin vositalar buyrak kasalligi bo'lganlar uchun xavfsizdir, Depo-Provera bundan mustasno, uzoq muddat qo'llanilsa, og'ir KBH bo'lgan yoki dializda bo'lganlarda osteoporoz xavfini oshiradi. Homiladorlik ularning sog'lig'i uchun jiddiy xavf tug'diradigan ayollar uchun kontratseptsiyaning yuqori ishonchli va samarali shaklini taklif qilish uchun uzoq muddatli qaytariladigan kontratseptivlar eng mos keladi.

Batafsil tarix va tekshirish, shuningdek, dastlabki tekshiruvlar muayyan xavflarni aniqlashga yordam beradi. Bu qon bosimini o'lchash, karbamid, elektrolitlar va kreatinin uchun sarum biokimyosi, to'liq qon ro'yxati, siydikni o'lchagich va proteinuriya miqdorini o'z ichiga olishi kerak. Buyrak yo'llarini ko'rish kerak bo'lishi mumkin va gipertenziya tarixi bo'lgan ayollarda EKG va ekokardiyogram foydali bo'lishi mumkin.

Ayolning dori-darmonlari homiladorlik davrida mosligini tekshirish uchun ko'rib chiqilishi kerak. Teratogen dori-darmonlarni qabul qilishni to'xtatish va tegishli alternativa bilan almashtirish kerak. Nerv naychalari nuqsonlari xavfini kamaytirish uchun har kuni foliy kislotasini (5 mg) boshlash kerak. Buyrak kasalligi bo'lgan ayollarda eng ko'p uchraydigan dori-darmonlarga antihipertenzivlar, immunosupressantlar va biologik vositalar kiradi.
Buyrak kasalligi bo'lgan ayollarda ishlatiladigan eng keng tarqalgan antihipertenzivlar ACE inhibitörleri (ACEi) va angiotensin 2 retseptorlari blokerlari (ARBs) bo'lib, ularning ikkalasi ham homiladorlikda, ayniqsa, ikkinchi va uchinchi trimestrda, buyrak funktsiyasining buzilishi, oligohidramnioz bilan bog'liq bo'lsa, kontrendikedir. va neonatal anuriya. ACEi va ARB bilan tug'ma nuqsonlar xavfi ortishi mumkin bo'lgan oldingi xavotirlar keyingi tadqiqotlarda takrorlanmadi. Shuning uchun homiladorlikdan oldin yoki homiladorlik tasdiqlanmagan bo'lsa, ushbu dori-darmonlarni qabul qilishni to'xtatish kerakmi yoki yo'qmi, individual asosda ko'rib chiqish muhimdir, chunki birinchisi, bu dorilar tomonidan ta'minlangan buyrak himoyasisiz uzoq vaqt davom etishi mumkin. Beta-blokerlar (odatda labetalol), kaltsiy kanal blokerlari yoki metildopa alternativa sifatida ishlatilishi mumkin va homiladorlik boshlanishidan oldin qon bosimini yaxshi nazorat qilish muhimdir.

Buyrak kasalligi bo'lgan ayollarda turli xil immunosupressiv dorilar qo'llaniladi va ularning aksariyati homiladorlik paytida xavfsizdir, shu jumladan glyukokortikoidlar, kalsinevrin inhibitörleri (siklosporin va takrolimus), azatioprin va gidroksiklorokin. Mikofenolat mofetil, metotreksat va siklofosfamid teratogen ta'sirga ega va homiladorlikdan oldin to'xtatilishi kerak. Ko'pchilik teratogen ta'sir ko'rsatmagan biologik vositalarni qabul qilgan ayollar kamroq bo'ladi. Neonatal immunosupressiya xavfi bo'yicha ba'zi xavotirlar paydo bo'ldi. Ko'pincha ularni ikkinchi trimestr oxirida neonatal foyda olish uchun to'xtatish tavsiya etiladi, ammo bu xavf/foyda qarori bo'lib, ayol va uning asosiy davolovchi guruhi bilan birgalikda qabul qilinishi kerak.

Homiladorlikni boshqarish tamoyillari

Oldindan mavjud bo'lgan barcha ayollarbuyrakkasallikbutun homiladorlik va tug'ruqdan keyingi davrda MDT ga ega bo'lishi kerak. Guruh a'zolari kasallikning murakkabligiga qarab o'zgaradi, lekin ular orasida ona tibbiyotiga qiziqqan akusher, buyrak shifokori yoki akusherlik shifokori va agar mavjud bo'lsa, akusherlik shifokori va anestezist kiradi.

Antenatal parvarish

Buyrak kasalligi bilan og'rigan ayollarning ko'pchiligi o'zlarining mahalliy kasalxonalarida konsultant boshchiligidagi antenatal parvarish bilan davolanishlari mumkin. Onalar tibbiyoti tarmoqlarining paydo bo'lishi bilan qaysi ayollar mahalliy sharoitda tug'ilishga yaroqli va qaysi ayollar ko'proq mutaxassis yordamiga muhtoj bo'lishi mumkinligini ko'rsatadigan ko'rsatmalar ishlab chiqilmoqda.1.buyrakkasallikbeixtiyor barcha antenatal parvarishlarni, shu jumladan birinchi trimestrda skrining va muntazam tekshiruvlarni va akusherlik tashriflarini o'tkazib yubormang.

Ayol uchun xavflarni qayta baholash va homiladorlik davrida zarur bo'lgan har qanday qo'shimcha parvarish rejasini dastlabki maslahatchi antenatal tayinlashda amalga oshirish kerak. Buyrak bilan og'rigan bemorlarga homiladorlik davrida gipertenziv kasallik xavfi yuqori, shuning uchun Aspire sinovlari natijalariga ko'ra, homiladorlikning 12 xaftasidan boshlab kechasi 150 mg aspirin qabul qilish tavsiya etiladi. va og'iz orqali glyukoza bardoshlik testini ko'rib chiqish kerak. Uchinchi trimestrda qo'shimcha o'sish skanerlari bilan bachadon arteriyalarining doppler skriningi taklif qilinishi kerak. Nefrotik diapazondagi proteinuriya tromboemboliya uchun xavf omili bo'lib, past molekulyar og'irlikdagi geparinni boshlash kerak, ammo buyrak funktsiyasi sezilarli darajada buzilgan ayollar dozani kamaytirishga muhtoj bo'lishi mumkin. Qon bosimini 135/85 mmHg yoki undan past darajada ushlab turishga qaratilgan qon bosimini monitoring qilish va davolash rejasini tuzish kerak.

Buyrak kasalligi bo'lgan barcha ayollar qon zardobida kreatinin miqdorini o'lchashlari kerak (eGFR homiladorlikda foydalanish uchun tasdiqlanmagan) va keyin buyrak funktsiyasidagi o'zgarishlarni kuzatish uchun homiladorlik davrida interval bilan takrorlanishi kerak. Oldindan mavjud bo'lgan proteinuriya bilan kasallangan ayollar buni siydikdagi protein kreatinin yoki albumin kreatinin nisbati yordamida aniqlashlari kerak. Proteinuriyadagi o'zgarishlarni kuzatish uchun homiladorlikdan tashqari qo'llaniladigan bir xil testdan foydalanish foydali bo'lishi mumkin. Buyrak kasalligi bo'lgan ba'zi ayollar siydik infektsiyasi xavfi yuqori bo'lishi mumkin va mumkin bo'lgan infektsiyani tekshirish va davolash uchun past chegara bo'lishi kerak.

Ba'zi ayollar uchun qo'shimcha kuzatuv talab qilinishi mumkin. Kalsineurin inhibitörlerini qabul qilganlar homiladorlik davrida ularning darajasini nazorat qilishlari kerak, chunki farmakodinamika homiladorlikning fiziologik o'zgarishlari bilan o'zgaradi. Anti-Ro/La antikorlari bo'lgan ayollar homila yurak blokirovkasini aniqlash uchun 18 dan 31 haftagacha homila yuragini muntazam ravishda auskultatsiya qilishlari kerak. Buyrak funktsiyasi yomon bo'lgan ayollarda anemiya bo'lishi mumkin va homiladorlik paytida xavfsiz bo'lgan eritropoetinga muhtoj bo'lishi mumkin.

Doimiy kuzatuv, ayniqsa uchinchi trimestrda, har qanday rivojlanayotgan asoratlarni aniqlash uchun muhimdir. Mavjud gipertenziya va proteinuriya bo'lgan ayollarda preeklampsiyani aniqlash qiyin bo'lishi mumkin. Plasenta o'sish omili (PGF) asosidagi testdan foydalanish buyrak kasalligining yomonlashuvi va preeklampsi o'rtasidagi farqni aniqlashga yordam beradi.

Intrapartum parvarish

Vaqt va etkazib berish usuli odatda akusherlik ko'rsatkichlari bilan belgilanadi. Oddiy homiladorlik davrida kreatinin darajasi ikkinchi trimestrda minimal darajaga tushadi va keyin yana homiladorlikdan oldingi darajaga ko'tariladi va buyrak kasalligi bo'lgan ko'plab ayollarda ham xuddi shunday. Homiladorlikdan oldingi ko'rsatkichlardan yuqori bo'lgan kreatinin darajasi g'ayritabiiy deb hisoblanishi kerak va bemor muddatga yaqinlashganda homiladorlikni davom ettirishning xavf-xatarlari va foydalari hisobga olingan. Oddiy vaginal etkazib berish ko'pchilik buyrak kasalliklari uchun mos keladi. Agar bitta buyrak yoki buyrak/oshqozon osti bezi transplantatsiyasi bo'lgan ayollarda sezaryen zarur bo'lsa, unda katta jarroh va iloji bo'lsa, urolog yoki transplantatsiya bo'yicha jarroh bo'lishi kerak. Nefrotoksik preparatlardan qochish, suyuqlik balansini qayd etish va qon bosimini nazorat qilish uchun alohida e'tibor berilishi kerak. Odatda perinatal morbiditning yuqori darajasi tufayli homilaning doimiy monitoringi tavsiya etiladi. Agar ona yaqinda past molekulyar og'irlikdagi geparin dozasini qabul qilmagan bo'lsa, mintaqaviy analjeziya/behushlik kamdan-kam hollarda kontrendikedir. Suyuqlikni almashtirish bilan PPHni o'z vaqtida davolash buyraklarga ikkilamchi insultni oldini olish uchun muhimdir.

Tug'ilgandan keyingi parvarish

Bo'shatishdan oldin barcha ayollar aniq kuzatuv rejasi va dori-darmonlarni ko'rib chiqishlari kerak. Homiladorlik paytida xavfsiz bo'lgan dorilar, shuningdek, tug'ruqdan keyingi davrda qayta kiritilishi mumkin bo'lgan ACEis (Enalapril va kaptopril) kabi emizish uchun ham xavfsizdir. Kalsinevrin inhibitörlerini qabul qilgan ayollar dozani homiladorlikdan oldingi dozaga qaytarishlari kerak. Yallig'lanishga qarshi steroid bo'lmagan dorilar buyrak funktsiyasining pasayishi bilan bog'liq va xavf haqida ma'lumotlar aralashgan bo'lsa-da, buyrak etishmovchiligi bo'lgan ayollarda iloji boricha ulardan qochish kerak. Kontratseptsiyani muhokama qilish va progesteronga asoslangan kontratseptivlarni tavsiya qilish kerak.

Keys tadqiqotlari

1-holat

C1 ikkinchi homiladorligida 31- yoshli ayol bo'lib, dastlab mahalliy shifoxonada bron qilingan edi. U birinchi homiladorligida buyrak funktsiyasi buzilganligi sababli 36-haftada tug'ilishning erta boshlanishiga olib keldi. Tug'ilgandan keyin u buyrak biopsiyasidan bosh tortgan va keyin kuzatuv uchun yo'qolgan. Uning singlisi va amakivachchasi ham buyrak kasalligiga chalingani ma'lum bo'lgan, ammo u hech qanday aniq tashxisni bilmagan. U homiladorlik o'rtasida suyuqlikni haddan tashqari yuklash alomatlarisiz yaxshi holatda qoldi. Oldingi homiladorlikning oxirida uning eGFR ko'rsatkichi 35 edi. Unga antifosfolipid sindromi tashxisi ham qo'yilgan edi.

U viloyat uchinchi darajali markazga yuborilgan va homiladorlikning 20 xaftaligida qo'shma buyrak/akusherlik poliklinikasida kuzatilgan. Murojaatda uning kreatinini 306, EGFR 15, Hb 84, ACR 294 edi va u 75 mg aspirin va past molekulyar og‘irlikdagi geparin (LMWH) ning profilaktik dozasi bilan davolanayotgan edi. Uning qon bosimi 124/78 mmHg edi va u 18 xaftada kamqonlik tufayli allaqachon qon quygan edi. Homiladorlikning boshida o'tkazilgan USS buyraklarining ikki tomonlama kichik buyraklarini ko'rsatdi.
Bemorni sherigi bilan ko'rishgan va bu juda yuqori xavfli homiladorlik ekanligi haqida maslahat berilgan; o'zi va chaqaloq uchun yomon oqibatlarga olib keladigan sezilarli xavf bilan. Uning buyrak funktsiyasi allaqachon yomon bo'lganligi sababli, buyrak etishmovchiligining yakuniy bosqichiga o'tishi va dializ zarurati bilan yanada yomonlashishi mumkin edi. Shuningdek, unga buyraklaridagi har qanday zararni qaytarib bo'lmaydigan bo'lishi mumkinligi haqida xabar berilgan. Bundan tashqari, chaqaloq preeklampsi yoki homila o'sishini cheklash kabi ona asoratlari tufayli erta tug'ilish xavfi yuqori edi. Er-xotin bilan homiladorlikni to'xtatish varianti muhokama qilindi, ammo rad etildi.
Uning anemiyasini tomir ichiga temir infuzioni va eritropoetin in'ektsiyalari bilan davolash rejasi ishlab chiqilgan. Haftada 20000iu D vitamini qo'shilishi boshlandi. Har hafta antenatal klinikada qon bosimi va buyrak funktsiyasini yaqindan kuzatib borish, bachadon arteriyasining dopplerografiyasi va 24-haftadan boshlab ultratovush yordamida homilaning o'sishini kuzatish kelishib olindi. Bemorga uchinchi darajali markazga borish qiyin bo'lgan, shuning uchun uning mahalliy bo'limida uchinchi darajali markazdagi MDT jamoasi bilan yaqin aloqada haftalik uchrashuvlar o'tkazilardi.

23-haftaga kelib uning kreatinin darajasi 423 ga oshdi va u MDTni intensiv kiritish uchun uchinchi darajali shifoxonamizga yotqizildi. U bilan muhokama qilingan variantlar;

1. gemodializni boshlash va homiladorlikni davom ettirish

2. homiladorlikni to'xtatishni hoziroq tanlash yoki

3. chaqaloqni hozir juda erta tug'dirmoq.

Bemor homiladorlikni davom ettirishni xohladi va bemor, buyrak shifokori va akusher bilan homiladorlikning natijasini optimallashtirish uchun dializni boshlash to'g'risida qaror qabul qilindi, u haftada 6 marta dializni boshladi. Bu birinchi navbatda u statsionar bo'lgan uchinchi markazda boshlangan, chunki uning uyidan har kuni sayohat qilish imkoni yo'q edi. Uning eritropoetin va tomir ichiga temir moddasi qabul qilish davom ettirildi va homiladorlikning qolgan qismida u tunnelli ichki bo'yinbog' chizig'i orqali dializ qilindi. 24-haftada skanerlash chaqaloq yaxshi o'sayotganini va bachadon arteriyasining doppleri normal ekanligini ko'rsatdi. Unga VTE profilaktikasi uchun yarim dozada LMWH berildi va u og'ir kamqonlik bo'lib qolsa-da, keyinchalik buyrak transplantatsiyasiga yaroqliligini hisobga olib, antikorlarning sensibilizatsiyasi xavfi tufayli qon quyish to'xtatildi. Shunga qaramay, uning buyrak kasalligi uchun hech qanday sabab aniqlanmagan va homiladorlik paytida buyrak biopsiyasini o'tkazish maqsadga muvofiq emas edi, chunki bu uning boshqaruvini o'zgartirmaydi.
Transportdagi qiyinchiliklar tufayli gemodializni o‘z hududiy bo‘limida davom ettirish rejasi tuzildi va u uyga yuborildi. Har 2 haftada MDT tekshiruvlari bilan uning boshqaruvini optimallashtirish uchun 2 birlik o'rtasida yaqin aloqa davom etdi. 28-haftada qon bosimini nazorat qilish uchun kuniga 40 mg nifedipin qabul qilindi va homila o'sishi normal bo'lib qoldi. Bemor klinik jihatdan yaxshi qoldi, uning asosiy muammosi davom etayotgan anemiya edi. Oxir-oqibat u 34-haftada sezaryen bilan tug'ildi, chunki uning qon bosimini nazorat qilish qiyinlashdi.

Kuchli oilaviy tarixni hisobga olgan holda, eng ehtimolli tashxis oilaviy nefropatiya edi. U homiladorlikdan keyin dializda davom etdi va bir yildan ko'proq vaqt o'tgach, buyrak transplantatsiyasini oldi.

Asosiy fikrlar

1Buyrak kasalligi homiladorlikda birinchi marta paydo bo'lishi mumkin. Bemorning homiladorlikdan keyin kuzatganiga ishonch hosil qilish onaning uzoq muddatli salomatligini himoya qilish uchun juda muhimdir.

2. O'tkir CKD bilan og'rigan bemorlar MDTni intensiv ravishda jalb qilishni talab qiladi, shu jumladan homiladorlik davrida buyrak kasalliklarida tajribaga ega bo'lgan buyrak shifokori, akusherlik shifokori yoki ona tibbiyotida tajribaga ega bo'lgan akusher, gemodializ bo'yicha mutaxassis hamshiralar, anestezistlar va akusherlar. Homiladorlikning yomon natijalari haqida ayol bilan qiyin suhbatlar o'tkazish muhim va homiladorlikni davom ettirmaslik variantini muhokama qilish kerak.

3. Bu ayolning natijasi, agar u homilador bo'lmaganida sodir bo'lganidan ko'ra ertaroq dializni boshlash orqali yaxshilangan bo'lishi mumkin edi.

Homilador ayollarda dializ tamoyillari: tarixan dializ bilan og'rigan bemorlar juda yomon natijalarga erishgan, biroq ular, ehtimol, qo'llanilgan intensiv rejimlar tufayli yaxshilanmoqda. Davolar seriyasi shuni ko'rsatadiki, haftasiga 6 seansdan iborat rejimlar yaxshi natijalarga olib keladi, lekin ayolning hayot sifatiga sezilarli ta'sir ko'rsatadi. Markaziy kateterlarga katta e'tibor berish va sepsis belgilarini kuzatish kerak. Gipotenziyadan qochish kerak, chunki bu platsenta perfuziyasiga ta'sir qilishi mumkin. Maqsad karbamidni saqlashdir<15e20>

2-holat

C2 birinchi homiladorligida homiladorlikning 8 xaftaligida qo'shma akusherlik/vaskulit klinikasiga murojaat qilgan 24- yoshli ayol edi. Bu rejalashtirilmagan homiladorlik edi va u kontseptsiya oldidan hech qanday maslahat olmagan. U 12 yoshida tashxis qo'yilgan tizimli qizil yuguruk (SLE) tarixiga ega edi. Uning asosiy belgilari toshmalar, charchoq va bo'g'imlarda og'riq edi. U o'tmishda refrakter qizil yuguruk nefritiga ega edi. Homiladorlikdan oldin u rituksimab, prednizolon va gidroksiklorokin bilan davolangan. U sezilarli darajada proteinuriyaga ega edi, lekin ramipril bilan normani oshirdi. Anamnezida yurak urishi tezlashdi, u oddiy 24-soatlik lenta va ekokardiyogrammaga ega edi va bisoprolol bilan davolangan.

U birinchi marta klinikaga murojaat qilganida, u faol teri qizil yuguruk bilan kasallangan. Homiladorlik testi ijobiy bo'lganida u ramipril va prednizolonni 6 haftada to'xtatdi. Uning bronlash qonida Hb 90 g/dl bilan kamqonlik borligini ko'rsatdi. Uning buyrak funktsiyasi normal bo'lib qoldi, ammo u 175 mg/mol ACR bilan sezilarli protein uriyasiga ega bo'lishda davom etdi. U Anti Ro antikori ijobiy, ammo antikardiolipin antikori salbiy edi. Unga homiladorlikda faol qizil yuguruk nefritining salbiy oqibatlari, jumladan preeklampsi, homila o'sishini cheklash va erta tug'ilish xavfi haqida maslahat berilgan. Anti-Ro antikorlarining homila yurak bloki va neonatal teri toshmasi bilan bog'liqligi ham muhokama qilindi.
Antenatal parvarish rejasi tuzildi, shu jumladan 18-haftada homila aks sadosi va 18-30-haftalar orasida har 1-2 haftada homila yurak auskultatsiyasi, 22-haftada bachadon arteriyasining Doppler tekshiruvi, 24-haftadan boshlab ketma-ket o'sish skanerlari va qo'shma akusherlik/vaskulit klinikasida oylik tekshiruv. . U venoz tromboemboliya profilaktikasi xavfini kamaytirish uchun aspirin va past molekulyar og'irlikdagi geparinni qabul qilishni boshladi. Uning prednisoloni kuniga 10 mg dozada qayta tiklandi.
Homiladorlikning 10-haftasida proteinuriya kuchaygan va uning ACR 286 mg/mol gacha ko'tarilgan. U azatio prine bilan boshlangan va uning prednizolon dozasi oshirilgan. Shunga qaramay, 14-haftada u oyoq Bilagi zo'r shishishi va keng tarqalgan toshma bilan kasalxonaga keldi. Qon bosimi 133/95, Hb85 g/dl. Ayni paytda o'tkir qizil yuguruk nefritining alevlenishi tashxisi qo'yilgan. U xavfdan xabardor bo'lishiga qaramay, homiladorlikka juda sodiq qoldi va shuning uchun u qabul qilindi va IV metilprednizolon bilan davolandi. Shuningdek, unga temir infuzioni berildi, uning bisoprolol miqdori 5 mg ga oshirildi va qon bosimini nazorat qilishni yaxshilash uchun nifedipin 20 mg bd qo'shildi. U klinik jihatdan yaxshilandi va haftalik kuzatuv bilan uyiga ketdi va uning nifedipin dozasi 40 mg bd ga oshirildi. Muntazam kuzatuv uchrashuvlari tashkil etildi.
21-haftada u oyoq shishishi, xirillash va vazn ortishi bilan kasalxonaga keldi. Uning ACR yana ko'tarildi va uning albumin past edi 17. Unga keyingi steroid kursi berildi. 24-haftada homila tekshiruvi o'ng bachadon arteriyasida qarshilik kuchaygan holda normal o'sishni ko'rsatdi, lekin normal o'rtacha PI bilan.
25-haftada u yana bosh og'rig'i, shish va qon bosimi 146/108 mmHg ko'tarilgan. Uning ACR 231 edi va u furosemid 20 mg muqobil kunlarda boshlangan. Bu dozani uning bosh og'rig'i va bosh aylanishi belgilari bilan muvozanatlash kerak edi. Uning albuminlari 13 tagacha kamaygan.
29-haftada u bosh og'rig'i, qorin og'rig'i, shish, qon bosimining ko'tarilishi va proteinuriya bilan kasalxonaga yotqizilgan. Tekshiruvda uning reflekslari va klonuslari tezlashgan. Uning buyrak funktsiyasi boshlang'ich kreatinin 50e75 dan yomonlashgan va karbamid 6,5 dan 9,6 gacha ko'tarilgan va u oliguriya edi. Avvaliga bu suvsizlanish bilan bog'liq deb o'ylangan va u ehtiyotkor suyuqlik bilan javob bergan. Unga antenatal steroidlar berildi. Diagnostik muammo uning keyingi qizil yuguruk yoki preeklampsiya bilan og'riganligi edi. Keyingi haftada uning oqsili uriastabilizatsiya qilindi, ammo nifedipin dozasini oshirish va metildopa qo'shilganiga qaramay, uning qon bosimini nazorat qilish qiyin edi. Vaskulit guruhi bilan MDT muhokamasi o'tkazildi, ular qon bosimining ko'tarilishi qizil yuguruk emas, balki homiladorlik tufayli yuzaga kelganligini va natijani yaxshilashga yordam beradigan qo'shimcha terapiya yo'qligini his qildilar. Shuning uchun tug'ish to'g'risida qaror qabul qilindi va u tug'ilishni hisobga olgan holda eklampsi profilaktikasi va homila neyroproteksiyasi uchun magniy sulfat bilan boshlandi. U orqa miya anesteziyasi ostida 29±5 da shoshilinch sezaryen o'tkazdi.

U uzoq muddatli steroid qo'llaganligi sababli operatsiyadan keyingi va operatsiyadan keyingi davrda gidrokortizon bilan steroid qoplami berildi.

Tug'ilgandan keyin uning qon bosimi bir necha kun davomida o'zgarmas bo'lib qoldi, buning uchun dastlab labetalol infuzioni kerak edi. Keyin u ACEi-da qayta ishga tushirildi va kontratseptiv bo'yicha maslahatlar bilan 8-kuni uyga yuborildi.

Asosiy fikrlar

1SLE ko'p tizimli kasallik bo'lib, homiladorlikning natijasi ta'sirlangan organlarga va mavjud bo'lgan antikorlarga bog'liq bo'ladi. Homiladorlikdan oldin individual maslahat juda muhimdir.

2. Lupus nefriti homiladorlikning yomon oqibati bilan bog'liq va ayollarga kasallik nazorat ostida va tinch bo'lganda homilador bo'lish haqida maslahat berish kerak.

3. Gipertenziya va proteinuriya bilan preeklampsi tashxisi qiyin bo'lishi mumkin va differentsial diagnostika qizil yuguruk yoki buyrak funktsiyasining yomonlashuvini o'z ichiga olishi kerak. PGFl-ga asoslangan testdan foydalanish bu holatda foydali bo'lishi mumkin, ammo vaziyat o'zgarganda salbiy testni takrorlash kerak bo'lishi mumkin.

Xulosa Buyrak kasalligi yosh ayollarda nisbatan tez-tez uchraydi va turli xil asosiy sharoitlar tufayli yuzaga kelishi mumkin. Homiladorlikdan oldin parvarish qilishni optimallashtirish uchun homiladorlikdan oldingi maslahat va MDTni ehtiyotkorlik bilan rejalashtirish eng yaxshi natijalarni ta'minlashning kalitidir.

ADABIYOTLAR

1 Onalar tibbiyoti tarmog'iga xizmat ko'rsatish xususiyatlari. Angliya: NHS, 2021 yil oktyabr.

2 Rolnik DL, Rayt D, Poon LC va boshqalar. Preterm preeklampsi xavfi yuqori bo'lgan homiladorlikda aspirin platseboga qarshi. N Engl J Med 2017; 377: 613e22.