CKDda yurak-qon tomir kasalliklari uchun skrining: Izoh

Yurak-qon tomir kasalligi(KVH) bemorlar orasida kasallanish va o'limning asosiy sababidirCKD, koronar rivojlanish ehtimoli bilanarteriya kasalligi(SAPR) eGFR 1,73 m uchun 60 ml/min dan pastga tushganda ortib boradi2 (1). Ammo asemptomatik bo'lmagan KKH bilan og'rigan bemorlarni KVH uchun tekshirish qarori munozarali bo'lib qolmoqda. Ushbu sharhda biz yurak-qon tomir kasalliklarining barcha shakllarini emas, balki SAPR uchun skriningga e'tibor qaratamiz, chunki periferik arterial kasallik va karotis arteriya kasalligi kabi boshqa barcha turdagi tomir kasalliklari, shu jumladan, bu munozara doirasidan tashqarida. Biz Jeyn, MakAdams va Hedayati (pro argument) xavfni baholash va obstruktiv skriningni muhokama qilishini tan olamiz.SAPRtasvirlash va stress testlaridan foydalangan holda, Ramos va Charytan (kon argument) faqat obstruktiv SAPR uchun skriningni muhokama qiladi. Bu erda biz xavfni baholashni qisqacha muhokama qilamiz, lekin muhokamamizning ko'p qismini obstruktiv SAPR uchun skriningga qaratamiz.

BUYRAK FUNKSIYASI UCHUN 25% ECHINACID CISTANCEH OLISH UCHUN SHU YERGA BOSING

Pro tomonda, Jain, McAdams va Hedayati KKD bo'lmagan bemorlarning populyatsiyasi uchun xavfni baholash uchun ekstrapolyatsiya qilishni taklif qiladilar.CKD bilan og'rigan bemorlar. Ular 2019-yilgi Amerika Kardiologiya kolleji/Amerika yurak assotsiatsiyasining yurak-qon tomir kasalliklarining birlamchi profilaktikasi bo'yicha tavsiyalarini taqdim etadi (2), bu aterosklerotik yurak-qon tomir kasalliklari (ASCVD) xavfi kalkulyatoridan foydalangan holda barcha asemptomatik shaxslarning xavf darajasini baholashni qo'llab-quvvatlaydi. Ushbu kalkulyator qon bosimini (BP) nazorat qilish, statin terapiyasini boshlash va kelajakdagi SAPR xavfini kamaytirishga yordam beradigan boshqa turmush tarzi choralari kabi birlamchi profilaktika choralarini rag'batlantirish bo'yicha qo'llanma bo'lib xizmat qiladi. Chegara yoki oraliq xavf darajasida (5% dan 20% gacha) yillik ASCVD xavfi bo'lgan asemptomatik shaxslar uchun ko'rsatmalar koronar arteriyalar kalsifikatsiyasi (CAC) yukini baholash uchun kompyuter tomografiyasini ko'rib chiqishni taklif qiladi. statinlarni qabul qilishni boshlash kerak; yuqori xavfli ballar uchun .20%, ular qat'i nazar, statinlarni boshlashni tavsiya qiladilar. Biz CKD bilan og'rigan bemorlarda xavfni baholashning umumiy kontseptsiyasiga qo'shilamiz va biz buni qo'llab-quvvatlaymizBuyrak kasalligiGlobal natijalarni yaxshilash (KDIGO) lipid ko'rsatmalari, unda 50 yoshga to'lgan va CKD bilan og'rigan bemorlarning aksariyati SAPR xavfi yuqori va statinlarni qabul qilishlari kerak (3). Shuningdek, biz KDIGOda ko'rsatilganidek, qon bosimini qat'iy nazorat qilish, sog'lom ovqatlanish va yaxshilangan glyukemik nazoratga qo'shilamiz.CKD bo'yicha ko'rsatmalar(4,5). Biroq, biz asemptomatik bo'lmagan KKD bilan og'rigan bemorlarni, ularning ASCVD xavfi darajasidan qat'i nazar, CACni baholash uchun yurak kompyuter tomografiyasi yordamida skrining qilishni tavsiya etmaymiz. Buning sabablari quyidagilardan iborat: (1) yuqorida aytib o'tilganidek, biz aniq ASCVD ko'rsatkichidan qat'i nazar, an'anaviy KVH xavf omillari tajovuzkor yoshdagi erkaklar bo'lishi kerak va bemorlarning ko'pchiligida statinlar muntazam davolashga kiritilishi kerak, deb hisoblaymiz; (2) biz CAC ma'lumotlari boshqaruvni o'zgartirishi haqida hech qanday dalil bilmaymiz; va (3) CKD bilan og'rigan bemorlarda yurak-qon tomir o'limi bilan bog'liq bo'lsa-da (6), uning KKD bo'lmagan populyatsiyadagi kabi obstruktiv SAPR lezyonlari bilan bog'liqligi yoki CKD bilan bog'liq minerallarning hissasi unchalik aniq emas. va suyak kasalligi (CKD-MBD) bu kalsifikatsiyaga (7). Jain va boshqalar. Shuningdek, skrining tekshiruvisiz taxmin qilingan SAPR uchun tibbiy boshqaruv ba'zi odamlarda potentsial xavflarga ega bo'lishi mumkinligi haqida tashvishlantirmoqda. Garchi bu tashvish nazariy jihatdan individual darajada to'g'ri bo'lsa-da, biz an'anaviy KVH xavf omillarini tibbiy boshqarish bilan birgalikda jiddiy xavflarning dalillarini bilmaymiz.

Salbiy tomondan, Ramos va Charitan o'zlarining sharhlarini obstruktiv SAPR mavjudligini tekshirishga qaratadilar. Ularning ta'kidlashicha, asemptomatik bemorlarni SAPR uchun skriningni qo'llab-quvvatlash uchun ma'lumotlar etishmasligi va buning o'rniga hujjatlashtirilgan SAPRdan qat'i nazar, tibbiy boshqaruvni optimallashtirishga e'tibor qaratish lozim. Ular tibbiy va invaziv yondashuvlar bilan qiyosiy salomatlik samaradorligi xalqaro tadqiqotidan olingan ma'lumotlarni taqdim etadilar -Surunkali buyrak kasalligi(ISCHEMIA-CKD) sinovi, unda o'rtacha yoki og'ir ishemiya bilan 1,73 m2 uchun 30 ml / min eGFR bo'lgan 777 asemptomatik bemor invaziv davolash yoki konservativ davoga randomize qilingan va o'lim yoki o'limga olib keladigan bo'lmagan miokardning asosiy natijalarida farq yo'q. infarkt qayd etilgan (8). Bundan tashqari, ular ISCHEMIA-CKD ning invaziv qo'lida tibbiy qo'l bilan solishtirganda insult xavfi sezilarli darajada yuqori ekanligini ta'kidlashadi. Boshqa tadqiqotlar nafaqat AKI (9) kabi revaskulyarizatsiya bilan bog'liq xavflarni, balki invaziv diagnostika testlari bilan bog'liq xavflarni ham ko'rsatdi, shu jumladan tomir ichiga kontrastli ta'sir qilish va kirish joyining asoratlari. CKD bilan og'rigan bemorlarda barqaror YAPR uchun invaziv revaskulyarizatsiyadan zarar etkazishning mumkin bo'lgan periprotseduraviy xavfining bunday nomutanosibligi va aniq foyda yo'qligi bilan biz KKH bilan kasallangan asemptomatik bemorlarni SAPR tekshiruvidan o'tkazmaslik kerakligiga rozi bo'lamiz. Ramos va Charytan, shuningdek, Amerika Qo'shma Shtatlarining Profilaktik Xizmatlar Taskforce (USPSTF) past xavf ostida bo'lgan asemptomatik bemorlarda SAPR uchun skriningni tavsiya qilishini ta'kidlaydi; o'rta xavfli bemorlar uchun USPSTF dalillar yo'qligi sababli hech qanday tavsiyalar bermaydi.

KKH bilan og'rigan asemptomatik bemorlarda SAPR uchun skriningni baholash uchun randomizatsiyalangan boshqariladigan tadqiqotlar o'tkazilmagan bo'lsa-da, asemptomatik bo'lgan 2-toifa diabet bilan kasallangan bemorlar orasida o'tkazilgan randomizatsiyalangan sinovdan ekstrapolyatsiya qilish mumkin bo'lishi mumkin. Asemptomatik qandli diabetda ishemiyani aniqlash (DIAD) tadqiqotida 2-toifa diabetga chalingan 1123 bemor adenozin-stressli radionuklidli miokard perfuzioni tekshiruvi bilan skrining qilish uchun 1:1 skriningga randomize qilingan (10). Skrining qo'lida 83 bemorda perfuziya nuqsoni aniqlandi (ulardan 33 tasi o'rtacha yoki katta nuqsonga ega edi), ulardan 25 tasi revaskulyarizatsiya qilingan; skriningsiz qo'lda uchta bemorga revaskulyarizatsiya qilingan. Umuman olganda, o'rtacha 4,8 yil davomida skrining bo'limida 15 ta o'limga olib kelmaydigan miyokard infarkti yoki yurak o'limi va skrining bo'lmagan qo'lda 17 ta o'limga olib kelmaydigan miokard infarkti yoki yurak o'limi qayd etilgan (xavf darajasi 50,88; 95% ishonch oralig'i, 0,44 dan 1,88 gacha). Kardiyak hodisalarning umumiy past darajasi etarli statistik quvvatning etishmasligi bilan bog'liq xavotirlarni keltirib chiqarishi mumkin bo'lsa-da, skrining foydasi haqida hech qanday ochiq taklif yo'q edi. Shunisi e'tiborga loyiqki, ushbu sinovda o'rtacha past zichlikdagi lipoprotein darajasi 114 mg / dl, sistolik qon bosimi esa 130 mm Hg atrofida edi. Kardiyak hodisalarning kutilganidan pastroq darajasi tadqiqotning ikkala qismiga kiritilgan umumiy tibbiy boshqaruvni aks ettirishi mumkin, ammo bu to'g'ridan-to'g'ri baholanmagan.

Ushbu munozaraning asosiy omillaridan biri shundaki, obstruktiv SAPR uchun skrining usullari KKH bilan og'rigan bemorlarda past sezuvchanlik va o'ziga xoslikka ega (1-jadval) (11,14). Biroq, yuqori xavfli lezyonni bashorat qilish sezilarli darajada yaxshilanishi kerak bo'lsa ham, ISCHEMIA-CKD kabi sinovlar invaziv strategiyaning hech qanday foydasini ko'rsatmadi.

Biz asemptomatik CKD bilan og'rigan bemorlarda obstruktiv KOAH uchun universal skriningni tavsiya qilmasak ham, buni tan olamiz.buyrak transplantatsiyasiNomzodlar KKD bilan og'rigan bemorlarning noyob populyatsiyasi bo'lib, unda yuqori stavkalar tufayli ehtiyotkorlik bilan ko'rib chiqish talab qilinishi mumkin. Mavjud organlarning tanqisligi, organga muhtoj bo'lgan bemorlarning ko'p soniga mutanosib emasligi, xayriya qilingan organdan kimga foyda keltirishi mumkinligi haqidagi xavfni sinchkovlik bilan baholash uchun jamiyat majburiyatini keltirib chiqaradi (12). Davom etayotgan Kanada-Avstralaziya skriningning tasodifiy sinoviBuyrak transplantatsiyasiKoronar arteriya kasalligini qabul qiluvchilar (CARSK; NCT03674307), transplantatsiya kutish ro'yxatida faollashtirilgandan so'ng asemptomatik SAPR skrining testlarini yo'q qilish muntazam ravishda skriningdan kam emasligini tekshirish uchun mo'ljallangan, bu bahsli sohaga qo'shiladi (13).

Kelajakdagi tadqiqot yo'nalishlari quyidagilarni o'z ichiga oladi, lekin ular bilan cheklanmaydi: albuminuriya va eGFR va KBH bilan bog'liq yangi omillarni o'z ichiga olgan xavf tenglamalarini ishlab chiqish, obstruktiv SAPR va SAPR prognozini CKDning barcha yosh spektrida yaxshiroq aniqlash uchun; SAPR patofiziologiyasini, xususan, kalsifikatsiya, yallig'lanish va qarishning aterosklerotik lezyonlarga qo'shgan hissasini yaxshilash; yuqori xavfli obstruktiv SAPRni bashorat qilish uchun yangi skrining usullarini o'rganish; va natijada klinik SAPR bilan yuqori xavfli asemptomatik shaxslarni skrining sinovlari.

Xulosa qilib aytadigan bo'lsak, KVH uchun an'anaviy xavf omillari KKH bilan kasallangan bemorlarda agressiv davolash kerak. Ammo biz asemptomatik KKD bilan og'rigan bemorlarni SAPR uchun skrining qilishni tavsiya etmaymiz (transplantatsiyaga nomzoddan tashqari), chunki hozirda qo'llaniladigan noinvaziv testlar obstruktiv SAPRni aniqlash uchun past sezuvchanlik va o'ziga xoslikka ega, skrining u bilan bog'liq xavflar va sinovlar bilan invaziv diagnostik testlarga olib kelishi mumkin. Ma'lum bo'lgan ishemiyasi bo'lgan bemorlarda invaziv revaskulyarizatsiya va konservativ tibbiy davolanishni taqqoslash hech qanday foyda ko'rsatmadi.

Ma'lumotnomalar

1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrohim H, MacLeod B, SalemDN% 2c GrifFith JL, Coresh J, Levey AS, Sarnak MJ: Buyrak darajasiaterosklerotik yurak-qon tomir natijalari uchun xavf omili sifatida ishlaydijamiyatda.J Am Coll Kardiol41: 47–55, 2003 https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)02663-3

2. Arnett DK, Blumental RS, Albert MA, Buroker AB, GoldbergerZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D,McEvoy JW% 2c Michos ED, Miedema MD, Mu~ noz D, Smit SC Jr,Virani SS, Uilyams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B: 2019 ACC/Yurak-qon tomir kasalliklarining birlamchi oldini olish bo'yicha AHA yo'riqnomasi: Amerika Kardiologiya kolleji / Amerika hisobotiKlinik amaliyot ko'rsatmalari bo'yicha yurak assotsiatsiyasi ishchi guruhi[nashr qilingan tuzatishlar ichida paydo bo'ladiJ Am Coll Kardiol74: 1429–1430 10.1016/j.jacc.2019.07.011 vaJ Am Coll Kardiol75: 840 10.1016/j.jacc.2019.12.016].J Am Coll Kardiol74: e177–e232, 2019 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

3. Wanner C, Tonelli M; Buyrak kasalligi: global natijalarni yaxshilashLipidlar bo'yicha ko'rsatmalarni ishlab chiqish ishchi guruhi a'zolari:Lipidlarni boshqarish bo'yicha KDIGO Klinik amaliy qo'llanmaCKD: Tavsiya bayonotlari va klinik xulosalarbemorga yaqinlashish.Buyrak Int85: 1303–1309, 2014 https://doi.org/10.1038/ki.2014.31

4. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH,Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, Tobe SW,Tomson CRV, Lytvyn L, Kreyg JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Erli A, Mann JFE: Ijroiya xulosasiuchun KDIGO 2021 Klinik amaliyot qo'llanmasiningsurunkali buyrak kasalligida qon bosimini boshqarish.Buyrak Int99: 559–569, 2021 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.10.026 

5. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, Heerspink HJL, Hurst C,Khunti K, Liew A, Michos ED, Navaneethan SD, Olowu WA,Sadusky T, Tandon N, Tuttle KR, Wanner C, Wilkens KG,Zoungas S, Litvin L, Kreyg JC, Tunniklif DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Erli A, Rossing P: Ijroiya xulosasi2020 KDIGO diabetni boshqarish bo'yicha CKD yo'riqnomasida:Monitoring va davolashda dalillarga asoslangan yutuqlar.BuyrakInt98: 839–848, 2020 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.024 

6. Chen J, Budoff MJ, Reyli deputat, Yang V, Rosas SE, Rahman M,Chjan X, Roy JA, Lustigova E, Nessel L, Ford V, Raj D, PorterAC, Soliman EZ, Rayt JT Jr, Wolf M, He J; CRIC tergovchilari:Koronar arter kalsiylariFikatyon va yurak-qon tomir kasalliklari xavfisurunkali buyrak kasalligi bilan og'rigan bemorlar orasida o'lim.JAMAKardiol2: 635–643, 2017 https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.0363

7. Bashir A, Moody WE, Edwards NC, Ferro CJ, Townend JN,Steeds RP: CKDda koronar arteriya kaltsiyini baholash: Utilityyurak-qon tomir kasalliklari xavfini baholash va davolashda?AmJ Buyrak Dis65: 937–948, 2015 https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.01.012 

8. Bangalore S, Maron DJ, Fleg JL, O'Brien SM, Herzog CA, StoneGW, Mark DB, Spertus JA, Aleksandr KP, Sidhu MS, ChertowGM, Boden WE, Hochman JS; ISCHEMIA-CKD tadqiqotlariGuruh: Sog'liqni saqlashning qiyosiy samaradorligini xalqaro o'rganishTibbiy va invaziv yondashuvlar bilan - Surunkali buyrak kasalligi(ISCHEMIA-CKD): Mantiqiy asos va dizayn.Am yurak J205: 42– 52, 2018 https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.07.023

9. Chang TI, Leong TK, Boothroyd DB, Hlatky MA, Go AS: AcutePCIga qarshi CABG dan keyin buyrak shikastlanishi: Kuzatuv tadqiqoti2 kogortadan foydalanish.J Am Coll Kardiol64: 985–994, 2014 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.077

10. Yosh LH, Wackers FJT, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ,Taillefer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N,Ratner RE, Inzucchi SE; DIAD tergovchilari: yurak natijalariasemptomatik koronar arteriya kasalligi uchun skriningdan so'ng2-toifa diabet bilan og'rigan bemorlar: DIAD tadqiqoti: randomizatsiyalangannazorat ostida sud.JAMA301: 1547–1555, 2009 https://doi.org/10.1001/jama.2009.476