Neyromuskulyar bloklarni boshqarish uchun Rocuronium-sugammadex va Cisatracurium neostigmin strategiyasining payvandlangan buyrak funktsiyasiga ta'siri.

AbstraktFon:Sugammadeksning bemorlarga ta'siriyakuniy bosqich buyrak kasalligio'tkazmoqdabuyrak transplantatsiyasihali aniqlanishidan uzoqdir. Tadqiqot buyrak transplantatsiyasi o'tkazilayotgan bemorlarda mos ravishda rokuroniy va tsisatrakuriy sabab bo'lgan nerv-mushak blokadasini (NMB) qaytarish uchun sugammadeksni neostigmin bilan solishtirishga qaratilgan.

Usullari:Yagona markazli, 2014-2017 retrospektiv kohort holatlarni nazorat qilish tadqiqoti o'tkazildi. Sugammadeks guruhi (175 bemor) va neostigmin guruhi (175 bemor) o'rtasida teng taqsimlangan buyrak transplantatsiyasidan o'tayotgan jami 350 bemor ko'rib chiqildi. Operatsiyadan keyingi buyrak funktsiyasi, qon zardobida kreatinin va karbamid miqdorini kuzatish orqali baholanadi vataxminiy glomerulyar filtratsiya tezligi(eGFR) yakuniy nuqta edi. Boshqa so'nggi nuqtalar anestezik va jarrohlik vaqtlari, behushlikdan keyingi parvarish bo'limida qolish muddati, operatsiyadan keyingi intensiv terapiya bo'limiga yotqizish va takroriy NMB yoki asoratlar edi. Natijalar: Bemorda yoki NMB boshqaruvi, anestezik va jarrohlik xususiyatlari bilan bog'liq dori-darmonlardan tashqari, ikkala guruh o'rtasida sezilarli farqlar kuzatilmadi.Sarum kreatinin(median [choraklararo diapazon]: 596.0 [478.0-749.0] va 639.0 [527.7-870.{{9} }] mkmol/L, p {{1{21}}}}.0128) va zardobdagi karbamid (14,9 [10.8-21,6] va 17,1 [13] .{{2{{30}}}}.0] mmol/L, p=0.0486) pastroq, eGFR esa (8.{) {48}} [6.0-11.0] va 8.0 [6.0-10.0], p=0.0473) sugammadeks guruhida yuqoriroq boʻlgan. operatsiyadan keyin neostigmin guruhi. Sugammadeks guruhi operatsiyadan keyingi og'ir gipoksemiya (0,6% ga nisbatan 6,3%, p=0.006), qisqaroq PACU qolish (70 [60-90] daqiqaga nisbatan 90 [60-105) sezilarli darajada pastligini ko'rsatdi. ] min, p < 0,001) va ICUga yotqizishning kamayishi (0,6% va 8,0%, p=0,001).

CISTANCHE QANCHA VA QANCHA KETADI?

Xulosa:Sisatrakurium-neostigmin bilan solishtirganda, NMBni qaytarish uchun rokuronium-sugammadeks strategiyasi buyrak transplantatsiyasi qilingan bemorlarda yaxshi tiklanish profilini ko'rsatdi.

Kalit so‘zlar:Anesteziya, Nerv-mushak blokadasi, Rokuronium, Sisatrakurium, Sugammadeks, Neostigmin, Oxirgi bosqich buyrak kasalligi,Buyrak transplantatsiyasi

Kirish

Buyrak transplantatsiyasioxirgi bosqichli buyrak kasalligi (ESRD) bo'lgan bemorlarda omon qolish va hayot sifatini yaxshilash uchun eng yaxshi variantni ifodalaydi (Kellar, 2015). Buyrak transplantatsiyasining jarrohlik amaliyoti odatda umumiy behushlik ostida amalga oshiriladi va anesteziolog uchun katta qiyinchiliklar tug'diradi (Martinez va boshq. 2013). Natijalarni yaxshilash uchun ehtiyotkorlik bilan anestezik yondashuv tavsiya etiladi (Martinez va boshq. 2013; De Gasperi va boshq. 2014; Mittel va Vagener, 2017; Wagener va boshq. 2020). Nerv-mushak blokadasini (NMB) boshqarish alohida e'tiborga loyiqdir (Martinez va boshq. 2013; Mittel va Vagener, 2017) operatsiyadan keyingi qoldiq NMB (De Gasperi va boshq. 2014; Miskovic va Lumb, 2017) tufayli asoratlarni kamaytirish. Umumiy behushlik paytida nerv-mushak blokirovka qiluvchi vositalarni (NMBA) olmaydigan bemorlarga nisbatan qabul qilgan bemorlarda operatsiyadan keyingi nafas olish asoratlari xavfi sezilarli darajada oshadi (tuzatilgan imkoniyat nisbati [aOR]: 1.86) (Kirmeier va boshq. 2019) . Benzilizokinolinium birikmalari, masalan, cisatracurium va aminosteroid NMBA'lar, masalan, rokuronium, odatda buyrak transplantatsiyasi uchun umumiy behushlik paytida qo'llaniladi. Muayyan NMBA ning ustunligini tasdiqlovchi dalillar yo'q. Cisatracurium anesteziologlar orasida ma'lum imtiyozlardan foyda ko'radi, chunki u Hofman tomonidan yo'q qilinishi va buyrak funktsiyasidan qat'iy nazar esterazlar tomonidan gidrolizlanishi natijasida inaktivlanadi, rokuronium esa organlardan mustaqil ravishda yo'q qilinishi bilan tavsiflanadi. Biroq, ikkalasi ham biroz uzaytirilgan ta'sir muddati bilan bog'liq va operatsiya oxirida xavfsiz tiklanish uchun nerv-mushak funktsiyasini diqqat bilan kuzatishni talab qiladi (Della Rocca va boshq. 2003; Martinez va boshq. 2013; Mittel va Vagener, 2017). Operatsiyadan keyingi asoratlarni, xususan, nafas olish yo'llari bilan bog'liq asoratlarni oldini olishda asab-mushak funktsiyasini to'g'ri kuzatish juda muhim bo'lsa-da (Blobner va boshq. 2020), teskari dori tanlash ham muhim emas (Kheterpal va boshq. 2020). NMBni tiklash uchun an'anaviy ravishda qo'llaniladigan atsetilxolinesteraza inhibitori neostigmin bilan solishtirganda, aminosteroid NMBAlar, xususan, rokuronium tomonidan qo'zg'atilgan NMBni qaytarish uchun ishlab chiqilgan o'zgartirilgan -siklodekstrin bo'lgan sugammadeksdan foydalanish katta o'pka asoratlarining sezilarli darajada kamligi bilan bog'liq edi. Kheterpal va boshqalar 2020).

Sugammadeks yuqori darajada gidrofil dori bo‘lib, plazmada bog‘lanmagan rokuroniyni kapsulalash va faolsizlantirish orqali suvda 1:1 nisbatda eruvchan kompleks hosil qiladi. Siydik bilan chiqarilishi sugammadeks va sugammadeks-rokuronium kompleksini yo'q qilishning asosiy yo'lidir. Hozirgi vaqtda sugammadeksni ishlab chiqaruvchi tomonidan buyrak etishmovchiligi og'ir (kreatinin klirensi [CrCl] < 30 ml/min), shu jumladan dializning standart shakllaridan (EMA 2021) o'tayotgan bemorlarga tavsiya etilmaydi. Og'ir buyrak etishmovchiligi bo'lgan sub'ektlarni o'z ichiga olgan klinik tadkikotlarda kuzatilgan sugammadeksning xavfsizlik profili (Staals va boshq. 2008; de Souza va boshq. 2015) uni ESRD bo'lgan bemorlarda klinik amaliyotda qo'llashni rag'batlantirdi (Adams va boshq. 2020; Paredes va boshq. ., 2020), ayniqsa buyrak transplantatsiyasidan o'tayotganlarda (Unterbuchner, 2016; Ono va boshq. 2018; Arslantas va Chevik, 2019; Adams va boshq. 2020; Vargas va boshq. 2020). Biroq, adabiyotda faqat hisobotlarni (Unterbuchner, 2016) yoki bemorlarning kichik kogortalarini o'z ichiga olgan retrospektiv tahlillar mavjud (Ono va boshq. 2018; Arslantas va Chevik, 2019; Adams va boshq. 2020; Vargas va boshq. 2020). Bundan tashqari, buyrak transplantatsiyasi o'tkazilayotgan bemorlarda chuqur NMBni yo'qotish uchun sugammadeksni qo'llash to'g'risida ma'lumotlar yo'q. Shunday qilib, bizning tadqiqotimiz mo''tadil yoki chuqur rokuroniy tomonidan qo'zg'atilgan NMBni bekor qilish uchun tavsiya etilgan dozalarda berilgan sugammadeksning neostigmin bilan solishtirganda, o'rtacha tsisatrakuriy tomonidan qo'zg'atilgan NMBni bekor qilish uchun buyurilgan katta guruhda buyrak funktsiyasiga ta'sirini baholashga qaratilgan. buyrak transplantatsiyasi bilan og'rigan bemorlar.

Materiallar va usullar

Axloqiy bayonot va o'rganishni tasdiqlash Tadqiqotda amalga oshirilgan barcha protseduralar institutsional va/yoki milliy tadqiqot qo'mitasining axloqiy me'yorlari va 1964 yil Xelsinki deklaratsiyasi va unga keyingi tuzatishlar yoki taqqoslanadigan axloqiy standartlarga muvofiq amalga oshirildi. Kohort holatlarini nazorat qilish bo'yicha tadqiqotlar uchun STROBE tavsiyalariga amal qilindi. Ushbu retrospektiv kuzatuv tadqiqoti Institutsional Tadqiqot Kengashi (Padova, Italiya, CESC in Clinical Research Etika qo‘mitasi, prot.n.42587, 2020 yil 16 iyul) tomonidan tasdiqlangan bo‘lib, u bemorlarning yozma roziligini olish talabidan voz kechgan (ma’lumotlar retrospektiv va anonim tarzda tahlil qilinadi).

Bemorlar

Kasalxonamizda buyrak transplantatsiyasi o'tkazilayotgan ESRD bilan og'rigan jami 350 nafar bemor baholandi. Namuna hajmiga erishilgunga qadar bemorlar ketma-ket ishga olindi. Anesteziya va tibbiy yozuvlar va axborot tizimining kompyuter ma'lumotlar bazasidan ESRD bilan og'rigan barcha bemorlar (18 yoshdan katta yoki teng) to'g'risidagi ma'lumotlarni olish uchun foydalanilgan, ular sugammadeks yoki neostigminni inhalatsiyalash paytida mos ravishda rokuroniy yoki cisatrakurium bilan bog'liq NMBni bekor qilish uchun olgan. yoki buyrak transplantatsiyasi uchun intravenöz behushlik. Har bir behushlik va tibbiy yozuv operatsiyadan oldingi, operatsiyadan keyingi va operatsiyadan keyingi 5 kungacha bo'lgan ma'lumotlar uchun ko'rib chiqildi. Bemorlarning demografiyasi, qo'shma kasalliklar (masalan, nevrologik, nafas olish, yurak, qorin bo'shlig'i va metabolik kasalliklar tarixi), operatsiyadan keyingi ma'lumotlar, shu jumladan buyrak funktsiyasi (zardobdagi kreatinin va karbamid, glomerulyar filtratsiya tezligi [eGFR]) va operatsiyadan keyingi voqealar ko'rib chiqildi.

Tegishli ta'sir qilish guruhlarini aniqlaydigan ikkita alohida davr ko'rib chiqildi: sugammadeksdan oldingi davr, 2014-2015 (sisatrakurium-neostigmin bilan davolangan bemorlar aniqlangan) va sugammadeks davri, 2016-2017 (qaysi rokuronium). -sugammadeks bilan davolangan bemorlar aniqlandi). Sugammadeks 2013-yanvarda Padua universiteti kasalxonasida taqdim etilgan va dastlab behushlikdan o‘tayotgan ayrim yuqori xavfli bemorlarda rokuroniy sabab bo‘lgan NMBni favqulodda qaytarish va muntazam ravishda bekor qilish bilan cheklangan edi (Carron M, Baratto F 2016). 2016 yil yanvar oyida sugammadeksdan foydalanishni muntazam ravishda bekor qilish uchun ruxsat berildi. Bu cisatracurium-neostigminni qo'llashdan rokuronium sugammadeks strategiyasiga o'tishga olib keldi. Neostigmin faqat mo''tadil cisatracurium tomonidan qo'zg'atilgan NMBni tiklash uchun qo'llanilgan, sugammadeks esa jarrohlik oxirida chuqur va o'rtacha rokuroniy sabab bo'lgan NMB uchun ishlatilgan. Standart monitoring, jumladan chuqur behushlik va nerv-mushak funksiyasi monitoringi qabul qilindi. Traxeyani ekstubatsiya qilish mezoni sifatida 0,90 dan katta yoki unga teng bo'lgan to'rt poezd nisbati (TOFR) qabul qilingan (Brull va Kopman, 2017). Barcha bemorlar operatsiyadan oldin antibiotik profilaktikasi (piperatsillin 2 g), jarrohlik amaliyoti boshida immunosupressiya (tiroglobulin 1-1,5 mg/kg yoki baziliksimab 20 mg va metilprednizolon 500 mg) va diuretiklar (furosemid 10 mg) oldilar. va mannitol 18% 80 ml) buyrak arteriyasining anastomozidan keyin jarrohlik paytida.

Operatsiyadan keyin bemorlar behushlikdan keyingi parvarish bo'limiga (PACU) o'tkazildi. Jarrohlik bo'limiga chiqqunga qadar ong darajasi, nafas olish tezligi, pulsoksimetriya, yurak urish tezligi va arterial qon bosimi nazorat qilindi. Og'riq va operatsiyadan keyingi ko'ngil aynishi va qusish (PONV) raqamli baholash shkalasi (NRS) yordamida baholandi: 0=og'riq yoki ko'ngil aynish yo'q dan 10=mumkin bo'lgan eng yomon og'riq yoki ko'ngil aynishgacha. Bemorlar, shuningdek, qoldiq yoki takroriy NMB (masalan, mushaklar kuchsizligi, kislorod desaturatsiyasi, gipoventiliya, jiddiy nafas olish hodisasi) klinik dalillari uchun baholandi. PACUda og'riq NRS ball > 3 bo'lgan bemorlar qutqaruv analjeziklarini oldilar (paratsetamol 1 g va tramadol 1 mg / kg tomir ichiga). PONV NRS ko'rsatkichi > 3 bo'lgan bemorlarga dro peridolning qutqaruv dozasi 0.625-1, 25 mg vena ichiga yuboriladi. Operatsiyadan keyingi 5 kungacha buyraklar faoliyatini nazorat qilish uchun sarum kreatinin (birlamchi yakuniy nuqta) va sarum karbamid va eGFR (ikkilamchi so'nggi nuqtalar) tadqiqotning asosiy yakuniy nuqtalari bo'ldi. Boshqa yakuniy nuqtalar anestezik va jarrohlik vaqtlari, PACUda qolish muddati, intensiv terapiya bo'limiga (ICU) yotqizish, operatsiyadan keyingi nafas olish asoratlarining klinik dalillari (masalan, periferik arterial qon kislorod bilan to'yingan gipoksemiya [SaO2] < 90%, jiddiy nafas olish hodisasi) yoki yurak-qon tomir kasalliklari edi. hodisa (masalan, insult, miokard ishemiyasi, yurak etishmovchiligi, gipertenziya, aritmiya), PONV NRS ball > 3, og'riq NRS ball > 3, qoldiq yoki takroriy NMB va operatsiyadan keyingi 24 soat ichida zarur bo'lgan boshqa operatsiyadan keyingi asoratlar mavjudligi davolash. Nafas olish funktsiyasi uchun arterial qonning gaz almashinuvi tahlili (pH, kislorodning arterial qisman bosimi [PaO2] va karbonat angidrid [PaCO2]) traxeyani ekstubatsiya qilishdan 15-20 daqiqa o'tgach amalga oshirildi. Yurak funktsiyasi uchun yurak urish tezligi (HR) va sistolik (SBP) va diastolik (DBP) arterial qon bosimi traxeya ekstubatsiyasidan 15-20 daqiqa o'tgach baholandi. Ma'lumotlar tadqiqotchilar tomonidan bemorlarni boshqarishda ishtirok etmasdan to'plangan. Ular ma'lumotlar yig'ish bilan shug'ullanmagan tadqiqotchilar tomonidan statistik tahlil qilish uchun anonim ma'lumotlardan iborat ma'lumotlar to'plamini yaratdilar.

Statistik tahlil

Namuna kattaligi quyidagi taxminlarga asoslandi: operatsiyadan keyingi birinchi kunda sugammadeks guruhi va neostigmin guruhi oʻrtasida zardobdagi kreatininning oʻrtacha 44,2 mkmol/l ni tashkil etishi operatsiyadan keyingi davrda klinik ahamiyatga ega (Kork va boshq. 2{4) }}15; Gameiro va boshqalar 2018), I turdagi xatolik 0 ga teng.05 va II turdagi xatolik 0,2 ga teng (quvvat [1− ] {{ 9}}.8). Ushbu taxminlarni hisobga olgan holda, namuna hajmi sugammadeks guruhi (175 bemor) va neostigmin guruhi (175 bemor) o'rtasida teng taqsimlangan 350 bemor sifatida hisoblab chiqilgan. Namuna xususiyatlarini umumlashtirish uchun tavsifiy tahlildan foydalanildi. Miqdoriy xususiyatlar taqsimotining normalligi Shapiro-Wilk testi yordamida tahlil qilindi. Uzluksiz normal taqsimlangan o'zgaruvchilar o'rtacha ± standart og'ish (SD) sifatida ifodalanadi. Oddiy taqsimlanmagan o'zgaruvchilar uchun median va interquartile diapazon (IQR) qiymatlari xabar qilinadi. Ikki dumli Studentning t-testi yoki ikki dumli Mann-Whitney U testi shakar ishlab chiqarilgan va neostigmin guruhlari o'rtasida mos ravishda normal va normal taqsimlanmagan o'zgaruvchilarni solishtirish uchun ishlatilgan. Kategorik ma'lumotlar mutlaq son va foiz (%) sifatida bildirildi va ch2 yoki Fisherning aniq testi yordamida taqqoslandi. Ikki o'zgaruvchi o'rtasidagi bog'lanishning kuchi va yo'nalishini aniqlash uchun normal taqsimlangan o'zgaruvchilar uchun Bravais-Pirson korrelyatsiya testi va normal taqsimlanmagan o'zgaruvchilar uchun Spearmanning darajali korrelyatsiya testi qo'llanildi. Bir bog'liq o'zgaruvchi va mustaqil o'zgaruvchilar o'rtasidagi munosabatni tekshirish uchun ko'p chiziqli regressiya tahlili ishlatilgan. Akainformationtion mezonidan foydalanib, eng yaxshi modelni tanlash uchun orqaga va oldinga bosqichma-bosqich regressiya amalga oshirildi. Kor-relyatsiya koeffitsientlari (CC), taxminiy koeffitsientlar (EC), standart xatolar (SE), t qiymatlari va p qiymatlari aniqlandi. Statistik ahamiyatga ega p qiymatlari <0,05 da o'rnatildi. Barcha statistik tahlillar R versiyasi 3.4.0 (2017-04-21) yordamida amalga oshirildi.