Bir vaqtning o'zida oshqozon osti bezi-buyrak transplantatsiyasidan so'ng donordan kelib chiqqan metastatik o'smalar: uchta holat hisoboti va boshqaruv strategiyasi

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Bir vaqtning o'zida oshqozon osti bezi-buyrak transplantatsiyasidan so'ng donordan kelib chiqqan metastatik o'smalar: uchta holat hisoboti va boshqaruv strategiyasi

Dominik Amara, BA,¹va boshqalar

Fon.Donordan kelib chiqqan xabisligi bo‘lgan transplantatsiya qilingan bemorda immunosupressiyani to‘xtatish nazariy foyda keltiradi, bemorning immun tizimini qayta tiklash malign o‘smani “rad etish” imkonini beradi, chunki malign o‘sma ham allogen to‘qimadan kelib chiqadi. Biroq, bu variant bemorning allogreft(lar)i ham rad etilishi mumkinligi haqida ogohlantirish bilan mavjud. Bir vaqtning o'zida oshqozon osti bezida -buyrak(SPK) qabul qiluvchilar, normal faoliyat ko'rsatishi va zarar ko'rmagan bemorlarda malign o'smaning yo'qligi.buyrakyoki oshqozon osti bezi bu qarorni yanada murakkablashtiradi. Usullari. SPKdan so'ng donordan kelib chiqqan metastatik malign o'smalari bo'lgan 3 nafar bemorning jadvallari retrospektiv tarzda batafsil ko'rib chiqildi. Muvaffaqiyatli natijalar va mavjud adabiyotlarni ko'rib chiqish asosida davolash va boshqarish bo'yicha tavsiyalar beramiz. Natijalar. Adabiyotlarni keng ko'lamli o'rganishga muvofiq, barcha 3 holatda immunosupressiyani to'liq to'xtatish, ikkala greftni olib tashlash va 1 holatda immun javobni kuchaytirish uchun immun nazorat nuqtasi inhibitori bilan davolash muvaffaqiyatli bo'ldi. Bir bemor buyrak retransplantatsiyasini muvaffaqiyatli o'tkazganidan 1 yil o'tib yaxshi ahvolda, ikkinchi bemor esa 2 yil davomida metastatik kasallik belgilari bo'lmaganidan keyin SPK retransplantatsiyasi uchun kutish ro'yxatida faol. Xulosa. Metastatik donorlardan kelib chiqqan malign o'smalarni muvaffaqiyatli davolash uchun allogreftni olib tashlash, immunosupressiyani to'xtatish va immun javobni kuchaytirish uchun vaqti-vaqti bilan nazorat punkti ingibitorlaridan foydalanishni o'z ichiga olgan adyuvant terapiya talab etiladi.

Cistanche buyraklar faoliyati uchun yaxshi

KIRISH

Bir vaqtning o'zida oshqozon osti bezi-buyrak (SPK) qabul qiluvchilar alloimmun reaktsiyasini va autoimmunitetning qaytalanishini vaqtinchalik to'xtatish uchun agressiv immunosupressiyani talab qiladi. SPK dasturlari odatda limfotsitlarni yo'qotuvchi induksion rejimlardan foydalanadi, so'ngra odatda soliterdan keyin qo'llaniladigan rejimlar bilan solishtirganda immunosupressiyani saqlashning nisbatan sezilarli yuki.buyraktransplantatsiya.1 Binobarin, retsipientlarda yangi malign o'sma paydo bo'lganda immunosupressiyani o'zgartirish qiyin. Donordan kelib chiqadigan malign o'smalar uchun o'simtani "rad etish" uchun immunosupressiyani kamaytirish yoki to'xtatish varianti allogreft rad etilishi mumkinligi haqida ogohlantirish bilan noyob terapevtik variantni taqdim etadi.2 Ushbu yondashuvning nazariy asosi shundan iboratki, xost immun tizimining qayta tiklanishi kasallikni keltirib chiqaradi. malign o'smaga qarshi alloimmun javob, chunki malign o'sma donor to'qimasidan kelib chiqadi. Biroq, immunosupressiyani to'xtatish, allogreftni olib tashlash va kimyoterapiya kabi tibbiy choralarni amalga oshirish algoritmi yaxshi aniqlanmagan. Qaror qabul qilish yaxshi ishlaydigan sharoitda qiyin bo'lishi mumkinbuyrakyoki metastatik saratonga aloqador bo'lmagan oshqozon osti bezi allogrefti, chunki immunosupressiyani olib tashlashga imkon berish uchun allogreftni olib tashlash qat'iy ko'rib chiqilishi kerak. Ushbu mavzu bo'yicha adabiyotlarning kamligini va unga hamroh bo'lgan qarorlarni hisobga olgan holda, ushbu tadqiqotning maqsadi SPKdan keyin donorlardan kelib chiqqan metastatik malign o'smalarning 3 ta holatini taqdim etish va muvaffaqiyatli natijalar va mavjud adabiyotlarni ko'rib chiqish asosida boshqarish bo'yicha tavsiyalar berishdir.

MATERIALLAR VA USLUBLAR

Donordan kelib chiqqan malignite bilan SPK oluvchilarning uchta jadvali retrospektiv tarzda ko'rib chiqildi. Bizning muassasamiz klinik yordam davomida aniqlangan 3 tagacha klinik tajribalar bo'yicha klinik vaziyatni o'rganish hisobotlari uchun IRBni ko'rib chiqishni talab qilmaydi. Maxfiylik uchun barcha Sog'liqni saqlash sug'urtasi portativligi va javobgarlik to'g'risidagi qonun identifikatorlari olib tashlandi. Barcha 3 bemorga ichakning ekzokrin drenaji (donor o'n ikki barmoqli ichakdan qabul qiluvchining yonbosh ichakchasiga) va donorning o'ng yonbosh tomirlariga donor oshqozon osti bezi implantatsiyasi (tizimli endokrin drenaj) amalga oshirildi.buyrakureteroneosistostomiya bilan chap yonbosh tomirlariga implantatsiya.

ISHLAB CHIQISH XULOSALARI

№1 holat: Donor orqali yuqadigan pankreatik adenokarsinoma SPK dan 6 oy o'tgach aniqlandi

Klinik tarix

At the time of her SPK, patient 1 was a 42-year-old woman with a history of end-stage renal disease (ESRD) secondary to type 1 diabetes (DM1) with a calculated panel reactive antibodies (cPRA) of 91. She underwent thymoglobulin induction and transitioned to maintenance immunosuppression of tacrolimus (trough goal 5–15 µg/L), everolimus (trough goal 5–7 µg/L), mycophenolate 540mg BID, and prednisone 5mg daily. In the 6 months following transplant, she was seen >Qorin bo'shlig'idagi takroriy og'riqlar uchun bir nechta shifoxonalarda 10 marta. U mumkin bo'lgan rad etish uchun steroid va timoglobulin oldi. SPK dan ikki oy o'tgach, kompyuterlashtirilgan qorin tomografiyasi (KT) oshqozon osti bezi allogrefti atrofida mumkin bo'lgan pankreatitni ko'rsatadi, ammo normal lipaz bilan. Transplantatsiyadan keyingi 6-oyda ma'lum bo'lishicha, bemorning donori adenokarsinomani xuddi shu donordan organlar olgan yana 3 nafar retsipientga yuqtirgan. O'sha paytda pozitron emissiya tomografiyasi (PET) skanerlashi chap supraklavikulyar, mediastinal, tutqich va o'ng tashqi yonbosh tugunlari hududlarida diffuz tugunlarni qabul qilishni aniqladi.

Boshqaruv va natija

PET tekshiruvidan uch kun o'tgach, donordan kelib chiqadigan malign o'sma haqida tashvishlangan holda, bemor ikkala greftni olib tashladi, so'ngra immunosupressiyani to'xtatdi. Metastatik kasallik va agressiv malign o'smaning xuddi shu donordan organlarning boshqa qabul qiluvchilariga yuqishi haqidagi tashvishga asoslanib, operatsiyadan oldingi biopsiyaga urinilmadi, chunki biopsiya natijalaridan qat'i nazar, transplantlar olib tashlanishi kerak edi. Jarrohlik paytida PET-avid limfa tugunlari ham biopsiya qilinmagan. Eksplant patologiyasi oshqozon osti bezida keng tarqalgan adenokarsinomani tasdiqladi, eng ko'p me'da osti bezi birlamchi limfovaskulyar invaziyasi, periovarial va fallopiya naychalari ishtiroki bilan mos keladi. O'simta genotipi hujayrasiz DNK (cf-DNK) testi orqali ketma-ket kuzatish imkonini beradigan mutatsiyalarni aniqladi. Allogreft olib tashlanganidan keyin 6 oy o'tgach, ilgari ko'rilgan PET-avid lezyonlar bartaraf etildi. Bemorda keyingi bir yarim yil davomida ko'ndalang tasvirlash va cf-DNK testi orqali saraton kasalligi haqida hech qanday dalil yo'q edi. Takrorlash uchun ko'rib chiqilayotgandabuyrak transplantatsiyasi, u bir nechta yangi donorga xos antikorlarga (DSA) ega ekanligi qayd etildi. Graft olib tashlanganidan ikki yil o'tgach, xavfli o'sma belgilari bo'lmagan sezilarli vaqtni hisobga olgan holda, bemorga ikkinchi operatsiya o'tkazildi.buyrak transplantatsiyasitva immunosupressiyani qayta boshladi. Bemor, shuningdek, oshqozon osti bezi transplantatsiyasi uchun ro'yxatga olingan, ammo faqat buyrak taklifini oldi, bu taklif pastroq immunosupressiya talablari va mos keladigan oshqozon osti bezini kutish bilan uzoq kechikish haqida tashvishlangan holda qabul qilindi, chunki u o'sha paytda uning cPRA darajasi 100 foiz edi. Olti oy o'tgach, u antikor vositachiligida rad etish epizodini davolashni boshladi va ikkinchisidan 11 oy o'tgach.buyrak transplantatsiyasiPET tekshiruvi o'tkazilib, unda saraton kasalligi haqida hech qanday dalil topilmadi. Bemor endi asl SPKdan 3½ yoshda, greft olib tashlanganidan 3 yil va undan 1 yil.buyrakni qayta transplantatsiya qilish. U oshqozon osti bezi transplantatsiyasi uchun ko'rib chiqildi, ammo hozirda uning rad etilgan davolanishi va 100 foiz davom etgan cPRA tufayli nomzod deb hisoblanmaydi.

Hodisa № 2: Donor kelib chiqqan pankreatik adenokarsinoma SPK dan keyin 10 yildan ortiq yoki unga teng aniqlangan

Klinik tarix

SPK vaqtida 2-bemor 12 yoshdan beri DM1 va ESRD bilan og'rigan 28- yoshli ayol bo'lib, cPRA ko'rsatkichi 0 foiz edi. U timoglobulin induktsiyasidan o'tdi va takrolimus (taxminan 5-15 mkg/L), mikofenolat 540 mg BID va everolimus (taxminan 2-3 mkg/l) ni saqlash rejimiga o'tdi. U 10 yil davomida qorin bo'shlig'ida surunkali og'riq paydo bo'lganida, ikkala greftning ham mukammal funktsiyasi bilan muammosiz kursni o'tkazdi. Dastlabki ko'rish va endoskopiya og'riqning etiologiyasini aniqlamadi. SPK dan o'n ikki yil o'tgach, bemorga lipazning ko'tarilishi tufayli rad etishda gumon qilinganligi uchun timoglobulin bilan davolangan, ammo o'sha paytda biopsiya o'tkazilmagan. Lipaza normal holatga qaytdi, ammo tasvirlash donor o'n ikki barmoqli ichak devorida to'liqlikni ko'rsatdi. Keyinchalik nozik igna aspiratsiyasi adenokarsinomani ko'rsatdi (1-rasm). Bemorga PET-KT tekshiruvi o'tkazildi, unda ko'chirilgan oshqozon osti bezi boshi va o'n ikki barmoqli ichak manjetining sezilarli gipermetabolizmiga qo'shimcha ravishda mediastinal, chap supraklavikulyar va retroperitoneal limfadenopatiya aniqlandi.

Boshqaruv va natija
Bemorda takrolimusning minimal dozasi 3-5 mkg/l ga tushirildi, mikofenolat 180 mg BID ga tushirildi, everolimus esa 2-3 mkg/l dan past bo'lgan holda davom etdi. Agar saraton donor tomonidan kelib chiqqanligi tasdiqlansa, immunosupressiyani butunlay to'xtatish rejasi tuzilgan. O'simtada qisqa tandem takroriy identifikatsiya xaritasi o'tkazildi, bu donordan kelib chiqqan maligniteni tasdiqladi. Ushbu natijadan so'ng, metastatik donor kelib chiqqan pankreatik adenokarsinomani davolash uchun immunosupressiyani to'xtatish uchun bemor ikkala greftni olib tashladi. Yakuniy patologiya me’da osti bezi boshi bilan o‘n ikki barmoqli ichak, ampula va peripankreatik yumshoq to‘qimalarga invaziyasi bilan 6,{11}}sm bo‘lgan yomon differensiallangan adenokarsinomani va 16 limfa tugunining 5 tasida metastatik adenokarsinomani tasdiqladi. U greft olib tashlanganidan uch oy o'tgach, takroriy PET tekshiruvi yomon xulqlilikni ko'rsatadigan gipermetabolik lezyonlarni ko'rsatmadi va uning CA 19-9 greft olib tashlanganidan oldin 85 dan normal chegaraga tushdi. Pankreatektomiya va nefrektomiyadan keyingi 11 oy ichida PET skanerlashda saraton belgilari aniqlanmadi va uning CA 19-9 normal bo'lib qoldi. Uning cPRA darajasi hozirda 99 foizni tashkil etadi va u yangi HLA sinf 1 DSA ga ega ekanligi ham qayd etilgan. Bemor endi asl SPKdan 14 yoshda, pankreatektomiya va nefrektomiyadan 2 yil oldin va endi boshqa SPK uchun ro'yxatga olingan. Onkologiya xizmati uni kutish roʻyxatida PET skanerlari va sarum CA-19-9 bilan kuzatishda davom etadi.

№ 3 holat: SPK dan 13 yil o'tgach aniqlangan donor tomonidan olingan buyrak hujayrali karsinoma

Klinik tarix

SPK vaqtida 3-bemor DM1 va ESRD bilan og'rigan 33- yoshli ayol bo'lib, cPRA 24 foiz edi. U timoglobulin induktsiyasidan o'tdi va takrolimus (taxminan 5-15 mkg / L), mikofenolat 360 mg BID va kuniga 5 mg prednizonning immunosupressiya rejimiga o'tdi. U ajoyib greft funktsiyasi va 7 yil davomida asoratlanmagan kursga ega edi. Transplantatsiyadan 7 yil o'tgach, u biopsiya bilan tasdiqlangan surunkali allogreft nefropatiyasini rivojlantirdi va dializga qaytdi, ammo insulindan mustaqil bo'lib qoldi. SPKdan 13 yil o'tgach, qorin bo'shlig'idagi noaniq og'riqlarni baholash uchun o'tkazilgan kompyuter tomografiyasi qorin bo'shlig'ida yangi 3-sm massani ko'rsatdi.transplantatsiya qilingan buyrak. 6 oydan keyin o'tkazilgan ultratovush kuzatuvi tasviri bu lezyonni qon tomir lezyon sifatida tasvirladi.buyrak transplantatsiyasis ustun ustuni, u 4,7 sm gacha o'sgan. Ilgari anurik, keyingi oyda bemorda qorin og'rig'i ortib borayotgan gematuriya paydo bo'ldi. O'tkazilgan PET/KT tekshiruvi transplantatsiya qilingan buyrakda metastatik kasallik belgilarisiz gipermetabolik lezyonni aniqladi.

Boshqaruv va natija
Donorlardan kelib chiqadigan malign o'smalarga nisbatan tashvishni hisobga olgan holdatransplantatsiya qilingan buyrak, PET tekshiruvidan 2 kun o'tgach, bemorga transplantatsiya qilingan nefrektomiya o'tkazildi. Yakuniy patologiyada tasniflanmagan kichik tipdagi 5.8-sm, T1b bosqichli buyrak hujayrali karsinoma (RCC) aniqlandi. Ushbu tashxisni hisobga olgan holda, bemorning immunosupressiya rejimi 3-5 mkg/l ga ko'tarilib, takrolimusga tushirildi, ammo aks holda allogreft oshqozon osti bezi funktsiyasini saqlab qolish uchun saqlanib qoldi. Keyingi 6 oy davomida kuzatuv kompyuter tomografiyasi metastatik kasallik haqida hech qanday dalil ko'rsatmadi. Biroq, transplantatsiya qilingan nefrektomiyadan 11 oy o'tgach, kompyuter tomografiyasi chap pastki kadranda 7- mm yumshoq to'qimalar tugunini aniqladi, bu RCCning past bosqichini hisobga olgan holda takrorlanish ehtimoli past deb hisoblanadi. Seriyali tasvirlar lezyonning sekin o'sishini 1,6 sm gacha aniqladi. U onkologiyaga yuborildi, u bu lezyonni stereotaktik radiatsiya terapiyasi bilan mahalliy takrorlanish sifatida davolashni tanladi. Radiatsiya terapiyasiga qaramay, lezyon keyingi 9 oy davomida metastatik tarqalmagan holda engil intervalgacha o'sishni ko'rsatdi.

Transplantatsiya qilingan nefrektomiyadan ikki yil o'tgach, u metastatik kasallik uchun shubhali yangi retroperitoneal, o'pka va jigar tugunlari borligi aniqlandi. U hali ham insulindan mustaqil edi. Bir nechta multidisipliner munozaralar davomida immunosupressiyani to'xtatish, tirozin kinazni inhibe qilish kabi tavsiya etilgan. U oshqozon osti bezi ko'chirib o'tkazgan hayot sifatining keskin yaxshilanishi va ko'rlik va insulinni kiritish bilan bog'liq qiyinchiliklar tufayli bu tavsiyalarni kechiktirdi. Ikki oy o'tgach, u qattiq og'riq bilan yotqizildi va unda malign plevra oqishi va jigar metastazlari borligi aniqlandi. Keyin u immunosupressiyani to'xtatishga va nazorat nuqtasi inhibitori nivolumabni boshlashga rozi bo'ldi. U hali ham pankreatektomiyaga chidamli edi va insulindan mustaqil bo'lib qolishi mumkinligini bilish uchun kutishni afzal ko'rdi. Nivolumab boshlanganidan to'rt hafta o'tgach, u isitma bilan birga o'ng pastki kadranda kuchli og'riqni rivojlantirdi. Kompyuter tomografiyasi jigar va retroperitoneal metastatik kasalliklarning keskin yaxshilanishini ko'rsatdi, ammo uning transplantatsiyasi oshqozon osti bezi nekrotik ko'rinishga ega edi. Bemorga darhol transplantatsiya qilingan pankreatektomiya o'tkazildi, bu chuqur mahalliy yallig'lanish tufayli qiyin edi. Yonbosh venasini rekonstruksiya qilish uchun sigir perikardiyal patch kerak edi. Pankreatektomiyadan keyingi birinchi kuni yonbosh venasi trombozlangan, bu trombektomiya va toraygan joyga yalang'och metall stent qo'yishni talab qildi. Keyinchalik u retroperitoneal limfadenopatiyaning yo'qolganini va jigar metastazlari hajmining pasayishini ko'rsatadigan KT tekshiruvini davom ettirgan holda bo'shatilgan (2-rasm). Bemor endi asl SPKdan 16 yoshda, transplantatsiya qilingan nefrektomiyadan 2½ yil va transplantatsiya qilingan pankreatektomiyadan 3 oy. Uning donoridan olingan RCC uchun u 1 yil davomida oylik nivolumabni onkologiya bilan muntazam ravishda kuzatib boradi.

MUHOKAZA

Ushbu seriya donorlardan kelib chiqqan metastatik malign o'smalari bo'lgan 3 SPK qabul qiluvchining muvaffaqiyatli dastlabki davolanishi haqida xabar beradi. Metastatik donorlardan kelib chiqqan malign o'smalarni davolash bo'yicha adabiyotlar umuman cheklangan va ayniqsa SPK qabul qiluvchilarda cheklangan. Kattaroqdabuyrak transplantatsiyasiAdabiyotda, bir nechta tizimli tekshiruvlar donor orqali yuqadigan malign o'smalarni boshqarishni o'rgangan. 2013-yilda Xiao va boshqalar donor orqali yuqadigan 104 ta holatni aniqladilar va bemorlarning 67 foizi nefrektomiya va immunosupressiyani olib tashlashni ko'rsatdi, bu eng keng tarqalgan yondashuvni ifodalaydi. Yordamchi kimyoterapiya, radiatsiya terapiyasi va immunoterapiyadan foydalanish o'simta to'qimalarining kelib chiqishiga qarab 0 foizdan 80 foizgacha bo'lgan juda o'zgaruvchan edi.3 2020 yilda Eccher va boshqalar donor kelib chiqishi saratoni bilan og'rigan 234 nafar qabul qiluvchining xuddi shunday tahlilini taqdim etdilar va ta'kidladilar. metastatik kasallik hatto ushbu populyatsiyada ham o'limning eng muhim bashoratchisi hisoblanadi. Dializga qaytish varianti tufayli, ko'pchilikbuyrakqabul qiluvchilar immunosupressiyani to'xtatish, kelib chiqishi, darajasi yoki pastki turidan qat'i nazar, o'simta to'qimasini olib tashlash bilan maksimal darajada davolandi. Shu bilan birga, yordamchi tibbiy muolajalar o'sma to'qimalarining kelib chiqishi, darajasi va pastki turiga qarab individuallashtirildi.buyrak-faqat immunosupressiyani to'xtatish, allogreft eksplantatsiya qilish va umumiy metastatik melanomada nisbiy muvaffaqiyatga asoslanib, yordamchi immun nazorat nuqtasi terapiyasi orqali qabul qiluvchilar.5,6

Faqatgina oshqozon osti bezi transplantatsiyasi (PTA) bo'yicha adabiyotlar faqat bitta holat hisobotlari bilan cheklangan. PTAda donor orqali o'tadigan birinchi malign o'sma 2010 yilda Perosa va boshqalar tomonidan xabar qilingan edi. Malign o'sma oshqozon osti bezi bilan chegaralangan va transplantatsiya qilingan pankreatektomiya va immunosupressiyani to'xtatish bilan muvaffaqiyatli davolangan.7 Nagaraju va boshq. donor kelib chiqishi tekshirilmagan, ammo pankreatektomiya va immunosupressiyani to'xtatish bilan muvaffaqiyatli davolangan pankreas allogrefti.

SPK bilan og'rigan bemorlarga e'tibor qaratgan Roza va boshqalar 2001 yilda SPK qabul qiluvchisida transplantatsiya qilingan oshqozon osti bezida donordan kelib chiqqan birinchi malign o'sma haqida xabar berishdi. Biroq, bu bemor transplantatsiya qilingan pankreatektomiya, immunosupressiya to'xtashi va 2 ta kimyoterapiya kursidan so'ng malign o'smadan vafot etdi.9 2020 yilda, Meier. va boshqalar SPK bilan og'rigan bemorda keng tarqalgan metastatik BK virusi bilan bog'liq buyrak karsinomasini greft nefrektomiyasi va IL{6}} immunoterapiyasi bilan muvaffaqiyatli davolash haqida xabar berishdi. Ularning holatlarida, oshqozon osti bezining rad etilishi shoshilinch jarrohlik aralashuvni talab qiladigan oshqozon osti bezi arterial anastomozining psevdoanevrizmasining o'z-o'zidan yorilishiga olib keldi.10 Bizning ma'lumotlarga ko'ra, SPK resipientlarida metastatik donordan kelib chiqqan malign o'smalarni muvaffaqiyatli davolash bo'yicha boshqa adabiyotlar mavjud emas.

Bizning seriyamiz ushbu adabiyotga donorlardan kelib chiqqan metastatik maligniteli 3 SPK bemorlarini muvaffaqiyatli dastlabki davolashni tasvirlab beradi. 1-bemorda donor orqali o'tadigan malign o'sma bor edi, ya'ni donorda malign o'sma donorlik paytida mavjud bo'lgan, 2 va 3-bemorlarda esa transplantatsiya qilinganidan keyin bir necha yil o'tgach, donor to'qimalaridan kelib chiqqan malign o'sma bor edi. Donorlardan kelib chiqqan bu malign o'smalarning rivojlanish vaqti har xil bo'lsa-da, har 3 holatda ham malign o'sma rad etishning oldini olish uchun bostirilgan retsipient immun tizimlari nazorati ostida kengaydi. Har 3 holatda ham qoʻllaniladigan umumiy strategiya 3-rasmda koʻrsatilgan algoritm uchun asos boʻlib xizmat qiladi. Strategiyalar va taklif etilayotgan algoritm bizning tajribamiz va keng qamrovli adabiyotlarni koʻrib chiqishga asoslangan boʻlib, ular transplantatsiya qiluvchilarda metastatik oʻsmalarni muvaffaqiyatli davolash erta bosqichga bogʻliqligini koʻrsatadi. Donordan kelib chiqqan malign o'sma aniqlangandan keyin allogreftni olib tashlash, bu immunosupressiyani to'xtatish orqali immunitetni tiklash imkonini beradi. Ushbu qadamlar, shuningdek, transplantatsiya qilingan organni kuchli rad etishga olib keladigan nazorat punkti inhibitori bilan davolashning qo'shimcha variantiga imkon beradi. Yuqoridagi hollarda, donorni o'simta kelib chiqishini retsipientdan ajratish usullari mikrosatellitlar, ya'ni qisqa tandemdagi farqlarni tahlil qilishni o'z ichiga oladi. takrorlaydi yoki muayyan gen mutatsiyalari panelini tekshirish. Ushbu genomik usullar donor va qabul qiluvchi to'qimalarni farqlash uchun qo'llanilishi mumkin bo'lgan kengroq texnikalar arsenalidagi bir nechta variantni ifodalaydi. Bu yondashuvlar, shuningdek, HLA-tiplash yoki karyotiplash uchun floresan in situ gibridizatsiyadan foydalanishni oʻz ichiga oladi.11-15 Genomik usullardan foydalanish bizga 1-holda oʻsimta takrorlanmasligini aniqlash uchun yordamchi vosita sifatida hujayrasiz DNK testini qoʻllash imkonini berdi. Hujayra. Malignite uchun bepul DNK testi saratonning qaytalanishini aniqlashda foydali deb ta'riflangan. Biroq, u rivojlanayotgan, eksperimental diagnostika vositasi bo'lib qolmoqda.16

Har bir holat bo'yicha boshqaruv yondashuviga e'tibor qaratadigan bo'lsak, 1-holati aniq donor oshqozon osti bezi bilan uzatilgan o'simta edi, chunki yurak va jigarni qabul qiluvchilarda xuddi shunday histopatologiyaga ega metastatik pankreatik adenokarsinoma bor edi. SPK holatlaridan farqli o'laroq, yurak va jigarni qabul qiluvchilarda immunosupressiyani to'xtatish yoki transplantlarni olib tashlash halokatli bo'lar edi. Natijada, yurak va jigarni qabul qiluvchi metastatik pankreatik adenokarsinomadan vafot etdi. Bizning holatda,buyrakva oshqozon osti bezi mos ravishda dializ va insulin variantlari tufayli darhol olib tashlanishi mumkin edi. Pankreatektomiya va nefrektomiya paytida (transplantatsiyadan 6 oy o'tgach) o'simta qo'shni fallop naychasiga metastazlangan. Eksplantatsiya qilinganida o'simta haqida hech qanday dalil bo'lmasa-dabuyrak, pankreatektomiya va nefrektomiya vaqtida PET skanerlashi chap supraklavikulyar, mediastinal, tutqich va o'ng tashqi yonbosh sohalarida diffuz tugunlarning o'zlashtirilishini aniqladi. Limfovaskulyar invaziya bilan o'simtaning mahalliy tajovuzkor tabiatiga qaramay, barcha immunosupressiyani to'xtatish 6 oy ichida PET skanerlashining normallashishiga olib keldi va metastatik kasallik belgilari yo'q edi. Bunday holda, oddiygina immun javobni tiklash donordan kelib chiqqan o'simtani "rad etish" imkonini beradi. Immunosupressiyani to'xtatish orqali o'simtani nazorat qilishning qanchalik ko'p immun vositachiligida o'simta kuzatuvini tiklash bilan bog'liqligini aniqlash qiyin, aksincha o'simta hosil qiluvchi donor HLA ning alloimmun rad etilishi. Alloimmun reaktsiyasi o'simtani yo'q qilishga katta hissa qo'shgani, anti-HLA antikorlarining cPRA 100 foizga keskin oshishi bilan namoyon bo'ladi. Uning yuqori panelli reaktiv antikorlariga qaramay, u eksplantdan taxminan 2 yil o'tgach, 0-mos kelmaydigan buyrak transplantatsiyasini oldi va o'simtaning qaytalanishiga guvoh bo'lmagan holda yaxshi ishlashda davom etmoqda.

2-holatdagi malign o'simta transplantatsiya qilinganidan 10 yil o'tgach, SPK qabul qiluvchining transplantatsiya qilingan oshqozon osti bezida sodir bo'lgan. O'simtaning donor kelib chiqishini tasdiqlashdan so'ng, oshqozon osti bezi vabuyrakeksplantatsiya qilindi va immunosupressiya to'xtatildi. 1-holda bo'lgani kabi, ikkala organni olib tashlash immunosupressiyani to'liq to'xtatishga imkon berdi va ketma-ket PET skanerlashi bilan kuzatilgan oshqozon osti bezi transplantatsiyasi joyida tizimli limfadenopatiya va gipermetabolizmni bartaraf etishga imkon berdi. Oddiy faoliyatni olib tashlash to'g'risida qarorbuyrak transplantatsiyasikasallik hech qanday dalil bilan qiyin edi, lekin o'simta donor kelib chiqqan, chunki, biz okklyuziv kasallik haqida xavotirda edi. Biz, shuningdek, immunosupressiyani olib tashlash o'simta hujayralarini tozalash uchun etarli bo'lmasa, immunitetni kuchaytirish uchun nazorat nuqtasi inhibitörlerinden foydalanishga tayyor bo'lishni xohladik. 2-holatda, 1-holda bo'lgani kabi, immunosupressiyani olib tashlash ham donorga xos HLA antikori va cPRA ning 100 foizga ortishi bilan bog'liq bo'lib, alloimmun javob o'simtani nazorat qilishga hissa qo'shganini ko'rsatadi. Eksplantlardan 2 yil o'tgach, qaytalanish haqida hech qanday dalil yo'q va bemor buyrak va oshqozon osti bezi transplantatsiyasi uchun faoldir.

3-holat boshqalardan farq qiladi, chunki donordan kelib chiqadigan malign o'sma ishlamay qolganda sodir bo'lgan.buyraky allogreft SPK dan 13 yil o'tgach va oshqozon osti bezi transplantatsiyasi normal ishladi. Nefrektomiya vaqtida metastatik kasallik haqida hech qanday dalil yo'q edi, shuning uchun immunosupressiya pasaytirildi, ammo oshqozon osti bezining davom etayotgan mukammal funktsiyasi tufayli to'xtatilmadi. Transplantatsiya qilingan pankreatektomiya immunosupressiyani to'xtatishga imkon bergan bo'lar edi va bitta organ transplantatsiyasi bo'yicha adabiyotga mos keladi, bu erda transplantatsiyani olib tashlash va immunosupressiyani to'xtatish standart yondashuv hisoblanadi. Biroq, SPK bilan kasallangan bemorlarni davolash davolashdan ko'ra murakkabroq bo'lib qolmoqdabuyrakyoki PTA transplantatsiyasi provayder sifatida o'simtasiz bo'lishi mumkin bo'lgan normal ishlaydigan transplantni olib tashlash xavfini hisobga olishi kerak. Shunday qilib, ushbu qaror transplantatsiya guruhi tomonidan xavf-foydani baholashni va bemor bilan imtiyozlar bo'yicha suhbatni o'z ichiga oladi. Oxir oqibat, qabul qiluvchi immunosupressiyadan voz kechishni istamadi va oshqozon osti bezining ishlayotgan foydalari kasallikning qaytalanish xavfidan ustun ekanligini his qildi. Metastatik kasallik aniqlanganda (o'pka efüzyonu, jigar shikastlanishi), immunosupressiya to'xtatildi. U me'da osti bezi normal ishlashini davom ettirdi, ammo mahalliy takrorlanish joyida kuchli og'riq paydo bo'ldi va malign efüzyonni drenajlash uchun ko'krak qafasi trubkasi talab qilindi. Shu nuqtada, nazorat nuqtasi ingibitorlari boshlangan, ammo uning zaif holati va normal ishlashi (o'sha paytda) tufayli oshqozon osti bezi allogrefti olib tashlanmadi. Biroq, nazorat punkti ingibitorlari boshlanganidan bir necha hafta o'tgach, uning ortib borayotgan insulin talabi va oshqozon osti bezi allogreftidagi kuchli og'riq shoshilinch transplantatsiya pankreatektomiyasini talab qildi. Tekshirish punkti inhibitori terapiyasining kuchi ajoyib edi va tajovuzkor rad etish deyarli darhol sodir bo'ldi. Orqaga nazar tashlaydigan bo'lsak, pankreatektomiya nazorat punkti ingibitorini boshlashdan oldin amalga oshirilishi kerak edi, chunki sezilarli darajada yallig'langan va qon tomir allogreftni olib tashlash qiyin edi. Yuqori qon yo'qotish va eksplantdan keyingi chuqur venoz trombozning asoratlari oldini olish mumkin edi. Shuning uchun, massiv yallig'lanish reaktsiyasi nazorat nuqtasi inhibitörlerini qo'zg'atmasdan oldin oshqozon osti bezini olib tashlash eng xavfsiz bo'lishi mumkin. Tekshirish punkti inhibitori terapiyasi natijasida rad etishning salbiy tomonlariga qaramay, agressiv immunitet reaktsiyasi ham metastatik kasallikning tez yaxshilanishi bilan bog'liq edi. Immunoterapiya boshlanganidan keyin 3 oy ichida o'pka, jigar va limfa lezyonlari tasviriy tadqiqotlar asosida sezilarli darajada yaxshilandi.

Biz ikkalasi uchun bemorlarni qayta faollashtirishni tanladikbuyrakyolg'iz yoki SPK saraton kasalligidan 2 yil o'tgandan keyin 1 va 2 hollarda. Davolangan saraton tarixiga ega bo'lgan barcha potentsial retsipiyentlar uchun transplantatsiyani davom ettirish to'g'risidagi qaror har bir malign o'sma uchun kasalliksiz omon qolish taxminlariga bog'liq bo'lsa-da, bu erda tasvirlangan stsenariylar uchun bu ma'lumotlar mavjud emas. Biz HLA donorining immun xotirasi asl donordan olingan o'simtani etarli darajada nazorat qila olishiga umid qilamiz, ammo immunosupressiyani qayta boshlash o'simtaning immun vositachiligida nazoratini buzmasligiga ishonch hosil qilish uchun qattiq kuzatuv zarur bo'ladi. DSA ning doimiy mavjudligi davom etayotgan antitumor faolligini ko'rsatadi va kelgusida o'rganish maqsadlarida kuzatilishi mumkin.
Xulosa qilib aytadigan bo'lsak, SPKdan keyin metastatik donordan kelib chiqqan malign o'smaning aniqlanishi allogreftni birlamchi lezyon bilan zudlik bilan olib tashlashni, immunosupressiyani to'xtatishni va ikkinchi allogreftni ham olib tashlashni jiddiy ko'rib chiqishni talab qilishi kerak. Agar immunosupressiyani to'xtatish bilan bog'liq bo'lgan tabiiy immunitet nazorati metastatik kasallikni nazorat qila olmasa, nazorat punktining inhibisyoni tabiiy immunitet reaktsiyasini kuchaytirishi va agressiv metastatik kasallikni muvaffaqiyatli nazorat qilishi mumkin. Bu algoritm faqat uchun mumkinbuyraky yoki SPK qabul qiluvchilar, chunki bu bemorlar yurak, o'pka yoki jigarni qabul qiluvchilardan farqli o'laroq, allogreft olib tashlanganidan keyin muqobil tibbiy davolash usullariga ega. Ushbu strategiya keng adabiyotlarni o'rganishga mos keladi, bu metastatik donorlardan kelib chiqqan malign o'smalarni muvaffaqiyatli davolash allogreftni olib tashlash, immunosupressiyani to'xtatish va o'simta kelib chiqishi to'qimalari tomonidan buyurilgan adjuvant terapiyani talab qiladi, bunda immun reaktsiyasini kuchaytirish uchun vaqti-vaqti bilan immunoterapiya qo'llanilishi mumkin.

MAQDAT

Kontent faqat mualliflarning javobgarligida va Milliy Sog'liqni saqlash institutlarining rasmiy qarashlarini aks ettirmaydi.

'danBir vaqtning o'zida oshqozon osti bezi-buyrak transplantatsiyasidan so'ng donordan kelib chiqqan metastatik o'smalar: uchta holat bo'yicha hisobot va boshqaruv strategiyasi.

tomonidanDominik Amara, BA,1 va boshqalar

---© 2020 Muallif(lar). Wolters Kluwer Health, Inc. tomonidan nashr etilgan. DOI 10.1097/txd.000000000001090

ADABIYOTLAR
1. Redfield RR, Scalea JR, Odorico JS. Bir vaqtning o'zida oshqozon osti bezi va buyrak transplantatsiyasi: hozirgi tendentsiyalar va kelajak yo'nalishlari. Curr Opin organ transplantatsiyasi. 2015;20:94–102.
2. Strauss DC, Tomas JM. Organ transplantatsiyasi orqali donor melanomaning uzatilishi. Lancet Onkol. 2010;11:790–796.
3. Xiao D, Kreyg JC, Chapman JR va boshqalar. Buyrak transplantatsiyasida donor saratoni tarqalishi: tizimli tahlil. Men J Transplantatsiya qilaman. 2013;13:2645–2652.
4. Eccher A, Girolami I, Motter JD va boshqalar. Donor orqali yuqadigan saratonbuyrak transplantatsiyasiQabul qiluvchilar: tizimli ko'rib chiqish. J Nefrol. 2020.
5. Boyle SM, Ali N, Olszanski AJ va boshqalar. Donordan olingan metastatik melanoma va nazorat nuqtasini inhibe qilish. Transplantatsiya jarayoni. 2017;49:1551–1554.
6. Singh P, Pandey D, Rovin B va boshqalar. Muvaffaqiyatli davolanish va ipilimumab terapiyasi bilan donor orqali uzatilgan metastatik melanomada besh yillik kasalliksiz omon qolish. Cureus. 2019;11:e4658.
7. Perosa M, Crescentini F, Antunes I va boshqalar. Oshqozon osti bezi greftida donordan kelib chiqqan malign o'sma. Transpl Int. 2010;23:e5–e6.
8. Nagaraju S, Grethlein SJ, Vaishnav S va boshqalar. Vaziyat hisoboti: oshqozon osti bezi allograftida birlamchi de novo sarkomasi. Transplantatsiya jarayoni. 2017;49:2352–2354.
9. Roza AM, Jonson C, Juckett M va boshqalar. Transplantatsiya qilingan oshqozon osti bezida paydo bo'ladigan adenokarsinoma. Transplantatsiya. 2001;72:1156–1157.
10. Meier RPH, Myuller YD, Dietrich PY va boshqalar. BK virusi bilan bog'liq metastatik buyrak allograft karsinomasining immunologik tozalanishi. Transplantatsiya. 2020.
11. Schmitt C, Ciré K, Schattenkirchner S va boshqalar. Transplantatsiya orqali o'tadigan o'smalarni aniqlash uchun yuqori sezgir DNK terish. Transpl Int. 1998;11:382–386.
12. Robin AJ, Koen EP, Chongkrairatanakul T va boshqalar. Allogreftli buyrakdagi buyrak neoplaziyasining donor va xost kelib chiqishini farqlashda yagona markazning yondashuvi. Enn Diagn Patol. 2016;23:32–34.
13. Milton CA, Barbara J, Cooper J va boshqalar. Donordan kelib chiqqan malign melanomaning buyrak allograft retsipientiga o'tishi. Klin transplantatsiyasi. 2006;20:547–550.
14. Palanisamy A, Persad P, Koty PP va boshqalar. Donordan kelib chiqqan miyeloid sarkoma ikkiga bo'linadibuyrak transplantatsiyasibitta donordan qabul qiluvchilar. Case Rep Nephrol. 2015; 2015: 821346.
15. Kim JK, Carmody IC, Cohen AJ va boshqalar. Jigar transplantatsiyasini qabul qiluvchiga malign melanomaning donor uzatilishi: ish hisoboti va adabiyotlarni ko'rib chiqish. Klin transplantatsiyasi. 2009;23:571–574.
16. Korkoran RB, Chabner BA. Saratonni davolashda hujayrasiz DNK tahlilini qo'llash. N Engl J Med. 2018;379:1754–1765.