CKD bilan og'rigan bemorlarda yurak etishmovchiligini davolash strategiyalari va e'tibor muammolari qanday?

Ejeksiyon fraktsiyasining kamayishi bilan yurak etishmovchiligi (HFrEF) KBH bilan og'rigan bemorlarda tez-tez uchraydigan kasallikdir. HFrEF bilan kasallangan bemorlarning taxminan 50 foizi glomerulyar filtratsiya tezligiga (eGFR) ega.<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

Cistanche deserticola yon ta'siri va buyrak uchun foydasi uchun bosing

2023 yil fevral oyida Current Heart Failure Reports Frantsiyadan sharhni e'lon qildi, unda KKD bilan og'rigan HFrEF bemorlari uchun mavjud dorilarga angiotensin-konvertatsiya qiluvchi ferment inhibitori (ACEI), angiotensin retseptorlari II antagonisti (ARB), angiotensin retseptorlari neprilizin inhibitori (ARNI) kiradi. ), mineralokortikoid retseptorlari antagonisti (MRA) va natriy-glyukoza kotransporter 2 inhibitörleri (SGLT-2i). Biroq, faqat HFrEF bo'lgan bemorlar bilan solishtirganda, HFrEF bilan og'rigan bemorlarni CKD bilan birgalikda davolash usullari murakkabroq va CKDga xos bo'lgan nojo'ya hodisalar xavfiga ko'proq e'tibor berish kerak.

Yurak yetishmovchiligi bilan asoratlangan CKD bilan og'rigan bemorlarda giyohvand moddalarni iste'mol qilishning hozirgi holati

Klinik amaliyotda buyrak funktsiyasini baholash odatda eGFRdan foydalanadi. Biroq, shifokorlar eGFR ning cheklovlarga ega ekanligini bilishlari kerak, chunki u individual bemorning fiziologik holati va dori-darmonlarni qo'llashiga ta'sir qilishi mumkin. Misol uchun, eGFR anormal mushak massasi bo'lgan yoki diuretiklar bo'lgan bemorlarda buyrak funktsiyasini aniq aks ettirmaydi. Bundan tashqari, dorilar, diabet, ACEi / ARB, steroid bo'lmagan yallig'lanishga qarshi dorilar va boshqalar ham eGFR ga ta'sir qilishi mumkin. Biroq, ushbu dorilarning ta'sir qilish joylari farq qiladi. Misol uchun, ACEi / ARB va diuretiklar bemorlarda buyrak perfuziyasiga ta'sir qilishi mumkin, bu esa eGFR ga ta'sir qiladi; steroid bo'lmagan yallig'lanishga qarshi dorilar buyrak oraliqlari va buyrak tubulalariga ta'sir qilishi mumkin (1-rasm). Muxtasar qilib aytganda, CKD va yurak etishmovchiligini davolashda keng qo'llaniladigan dorilar buyrak funktsiyasiga ta'sir qilishi mumkin. Shifokorlar yuqoridagi ta'sir etuvchi omillar bilan tanish bo'lishi va bemorlarni davolash paytida buyraklar faoliyatidagi o'zgarishlardan ehtiyot bo'lishlari kerak.

1-rasm GFR ta'sir etuvchi omillar

2-rasmda turli eGFR darajalarida HFrEF bo'lgan CKD bemorlarida preparatni qo'llash ko'rsatilgan. Shunisi e'tiborga loyiqki, ko'plab bemorlar o'zlarining dori-darmonlarida barqaror qolmaydilar, lekin vaqti-vaqti bilan dori-darmonlarni to'xtatib turishadi yoki qayta boshlashadi. Bundan tashqari, eGFR 60ml/min/1,73㎡ dan ortiq yoki unga teng bo'lgan bemorlar bilan solishtirganda, eGFR bilan og'rigan bemorlarning dori holati.<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

2-rasm HFrEF bo'lgan CKD bemorlarida giyohvand moddalarni iste'mol qilish

HFrEF bilan og'rigan CKD bilan og'rigan bemorlarning giyohvand moddalarni iste'mol qilishlari murakkab bo'lsa-da, u asosan 5 ta doriga, ya'ni ACEi/ARB, ARNI, MRA, -blokerlar va SGLT-2i.

5 ta asosiy dori vositalari

1 ACEi% 2fARB

Ikkala ACEi / ARB ham glomerulusdagi gemodinamikaga bevosita ta'sir qilishi mumkin, bu esa ichki qon bosimini pasaytiradi va eGFR ning pasayishiga olib keladi. Biroq, uzoq muddatda ACEi/ARB bemorning eGFR darajasini saqlab turishga yordam beradi va yuqori qon bosimi tufayli bemorning glomeruli zararlanishini oldini oladi. Shu sababli, ACEi/ARB sabab bo'lgan "buyrak shikastlanishi" vaqtinchalik bo'lib, u qisqa muddatda eGFRni kamaytiradi, ammo uzoq muddatda bemorlarda eGFRni saqlab qolish uchun foydalidir.

Oxirgi dalillar shuni ko'rsatadiki, klinik amaliyotda eGFR bo'lgan CKD bilan og'rigan bemorlarda yurak-qon tomir foydasi uchun ACEi / ARB ni davom ettirish kerak.<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ARNI

ARNI - yurak etishmovchiligini davolash uchun yangi dori. Yurak etishmovchiligini davolashdan tashqari, bemorning GFR darajasini ham oshirishi mumkin. Klinik amaliyotda ARNI bemorlarda yurak-qon tomir kasalliklaridan o'lim va yurak etishmovchiligini kasalxonaga yotqizish xavfini sezilarli darajada oshirishi mumkin, bemorlarda CKD bormi yoki yo'qmi. ARNI dializ bemorlari uchun ham xavfsiz va samarali hisoblanadi.

Shuni ta'kidlash kerakki, ARNI qon bosimini sezilarli darajada pasaytirishi mumkin, bu esa buyrak perfuziyasining pasayishiga va buyraklarning doimiy shikastlanishiga olib kelishi mumkin. ACEi dan farqli o'laroq, bu zarar qaytarilmas ko'rinadi. Ba'zi post hoc tahlillari shuni ko'rsatdiki, ARNI uzoq muddatli eGFR saqlanishi va buyrak hodisalari xavfini kamaytirish nuqtai nazaridan ACEIga qaraganda ancha yaxshi edi. Biroq, bu ma'lumotlar tahlillari og'ir gipotenziya bilan og'rigan bemorlarni istisno qildi. Bu shuni anglatadiki, HFrEF bo'lgan CKD bemorlari og'ir gipotenziya va buyrak gipoperfuziyasining oldini olish uchun ARNI davolashni olayotganda ularning qon bosimi va buyrak perfuziyasiga e'tibor berishlari kerak.

3 MRA

MRA mineralokortikoid retseptorlarining g'ayritabiiy haddan tashqari faollashuvini oldini oladi, shu bilan yurak va buyraklar bilan bog'liq yallig'lanish va fibrozni davolashadi. Mavjud dalillar shuni ko'rsatadiki, MRA CKD bilan HFrEF bemorlarini eGFR bilan xavfsiz va samarali davolashi mumkin.<60ml/min/1.73㎡.

Meta-tahlil shuni ko'rsatdiki, dializ bilan og'rigan bemorlarda MRA dan foydalanish yurak-qon tomir kasalliklari xavfini sezilarli darajada kamaytirishi mumkin. Bundan tashqari, yangi steroid bo'lmagan selektiv MRA bo'lgan finerenon CKD rivojlanishini va yurak-qon tomir kasalliklari xavfini kechiktirishi mumkin va uning giperkalemiya xavfi past. Bu shuni ko'rsatadiki, finerenone an'anaviy MRAga qaraganda xavfsizroq va samaraliroq.

4 beta blokerlar

Beta-blokerlar buyrak gemodinamikasiga bevosita ta'sir ko'rsatmaydigan yagona dorilardir. 10 ta klinik tadqiqotlarni o'z ichiga olgan meta-tahlil shuni ko'rsatdiki, -blokerlar CKD bilan og'rigan bemorlarning yurak-qon tomir natijalarini yaxshilashi mumkin va eGFR 30 dan 44 ml / min / 1,73㎡ gacha bo'lgan bemorlar uchun ham samarali. Bundan tashqari, beta-blokerlar buyraklar faoliyatining yomonlashuviga olib kelmadi. Xulosa qilib aytadigan bo'lsak, -blokerlar buyrak funktsiyasiga salbiy ta'sir ko'rsatmasdan CKD bilan og'rigan bemorlarda yurak etishmovchiligining oldini olish va davolash mumkin.

5 SGLT-2i

Ko'pgina tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, SGLT{0}}i kardiyorenal himoya ta'sirini CKD bilan og'rigan bemorlarga, shu jumladan eGFR 20 dan 30 ml/min/1,73㎡ gacha bo'lgan bemorlarga ko'rsatadi. Garchi ba'zi bemorlarda SGLT{6}}i birinchi marta qabul qilingandan so'ng eGFR qisqa muddatli pasayish kuzatilishi mumkin bo'lsa-da, uzoq muddatda SGLT-2i eGFR pasayish tezligini sezilarli darajada kamaytirishi mumkin. buyrak kasalligining oxirgi bosqichini rivojlanishi yoki buyrak sabablaridan o'lim.

Salbiy hodisa

HFrEF bilan CKD bilan davolangan bemorlarda tez-tez uchraydigan salbiy hodisalar buyrak funktsiyasining yomonlashishi, giperkalemiya va gipotenziyani o'z ichiga oladi. Biroq, ushbu noxush hodisalarning xavfi va ularning bemorlarga zarari retseptlarni kuzatish va sozlash orqali kamayishi mumkin.

1 Buyrak funktsiyasining yomonlashishi

HFrEF bo'lgan bemorlarda buyrak funktsiyasining yomonlashishi (zardobdagi kreatinin > 0,3 mg/dl dan oshishi) keng tarqalgan hodisa hisoblanadi. ACEi/ARB, SGLT{2}}i va ARNI kabi yurak yetishmovchiligini davolash uchun ishlatiladigan ko'pgina dorilar eGFRni kamaytirishi mumkin, ammo bu o'zgarishlar odatda bemorlarda gemodinamik o'zgarishlar bilan bog'liq bo'lib, buyraklar yoki buyraklarga jiddiy zarar yetkazilishini anglatmaydi. glomeruli. Uzoq vaqt davomida buyrak kasalligi giyohvand moddalarni iste'mol qilmagan bemorlarga qaraganda sekinroq rivojlandi. Shuning uchun yurak etishmovchiligini davolash uchun ushbu dorilar nefrotoksik dorilar emas, balki buyrak gemodinamik modulyatorlari sifatida qaralishi kerak. Yuqoridagi preparatlarni qo'llashning dastlabki bosqichida bemorning kreatinin darajasi keskin ko'tarilsa, buyrak qon aylanishini baholash va o'z vaqtida aralashuv choralarini ko'rish uchun buyrak Doppler tekshiruvini o'tkazish kerak.

2 Giperkalemiya

Giperkalemiya KKH bilan og'rigan bemorlarda ACEi/ARB yoki MRA ni to'xtatishning asosiy sababi bo'lib, bu ikki muhim omil bilan bog'liq: ①Giperkalemiyadan o'lim xavfi yuqori; ②Umumiy aholi bilan solishtirganda, KBH bilan og'rigan bemorlar giperkalemiyaga ko'proq moyil bo'ladi kalemiya, ACEi/ARB yoki MRA dan foydalanish esa bu xavfni kuchaytiradi. Biroq, quyidagi to'rtta yondashuv bemorda giperkalemiya rivojlanish xavfini kamaytirishi mumkin.

①Dori dozasini buyrak funktsiyasiga qarab sozlang. Misol uchun, spironolaktonning dozasi imkon qadar past bo'lishi kerak va dori-darmonlarni qabul qilish chastotasi haftasiga 2-3 marta sozlanishi, qondagi kaliy darajasini esa real vaqtda kuzatib borish kerak. STRONGHF tadqiqoti shuni ko'rsatdiki, bemorlarning 80 foizi retsept bo'yicha va qondagi kaliy miqdorini nazorat qilish orqali MRA dan foydalanishi mumkin.

② Patiromer, natriy tsirkonyum siklosilikat va boshqa preparatlar kabi kaliy biriktiruvchi moddalardan faol foydalanish. DIAMOND tadqiqoti shuni ko'rsatdiki, Patiromer guruhi platsebo guruhiga nisbatan giperkalemiya xavfi pastroq (HR {0}}.63; P=0.006). ACEi/ARB terapiyasini olayotgan, rivojlangan KBB (eGFR=15ml/min/1,73㎡) bo'lgan bemorlarda Patiromer guruhida giperkalemiya xavfi sezilarli darajada past bo'lgan (60 foizga nisbatan 15 foiz; P <0,001).

③SGLT{0}}i dan foydalanish giperkalemiya xavfini sezilarli darajada kamaytirishi mumkin. 50{3}} bemorni o'z ichiga olgan yirik meta-tadqiqotda SGLT-2i platsebo bilan solishtirganda giperkalemiya xavfini 16 foizga sezilarli darajada kamaytirdi, gipokalemiya xavfi esa oshmadi. Bundan tashqari, yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda ham xuddi shunday natijalar topilgan.

④ Kam ​​kaliyli parhez ham giperkalemiya xavfini kamaytiradi.

3 past qon bosimi

Gipotenziya yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda tez-tez uchraydi. Shu bilan birga, yurak etishmovchiligi bilan og'rigan bemorlarda gipotenziya turli omillar, jumladan, sistolik funktsiyaning o'zgarishi, past hajm va dori ta'siridan kelib chiqadi. Shuning uchun yuqoridagi dorilarni qo'llashda arterial gipotenziya paydo bo'lishining oldini olish uchun bemorning kasallik tarixini va dori-darmonlarni qabul qilish holatini, masalan, diuretiklarni qabul qilish kerakmi, yaqinda diareya yoki suvsizlanish sodir bo'lganmi yoki yo'qligini diqqat bilan so'rash kerak. Bundan tashqari, gipotenziya tarixi bo'lgan yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlar uchun retseptni ehtiyotkorlik bilan sozlash kerak.

tsist qandayanche buyrak kasalligini davolash?

Cistanche an'anaviy xitoy o'ti bo'lib, Xitoy tibbiyotida buyrak kasalliklarini davolashda keng qo'llaniladi. Ilmiy tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, sistanche buyrak kasalliklarini davolashda samarali bo'lgan bir qancha dorivor xususiyatlarga ega.

Birinchidan, sistanche immun tizimini mustahkamlashga yordam beradigan immunomodulyator ta'sirga ega, bu buyrak kasalligini davolashda muhim ahamiyatga ega, chunki u odatda yallig'lanish reaktsiyasini o'z ichiga oladi.

Ikkinchidan, sistanche antioksidant va yallig'lanishga qarshi xususiyatlarga ega bo'lgan feniletanoid glikozidlar (PEG) deb ataladigan tabiiy birikmalar guruhini o'z ichiga oladi. Bu xususiyatlar buyraklarni oksidlovchi stress va yallig'lanishdan himoya qilishga yordam beradi, bu esa buyrak shikastlanishining asosiy sabablaridan biridir.

Nihoyat, sistanche buyraklarda hujayra o'sishi va yangilanishini rag'batlantiradigan sitokinlar va kimyokinlar ishlab chiqarishni ko'paytiradi, bu esa buyraklar faoliyatini yaxshilashga yordam beradi.

Umuman olganda, sistanche yallig'lanishni kamaytirish, oksidlovchi stressdan himoya qilish va buyraklardagi hujayralar o'sishi va yangilanishini rag'batlantirish orqali buyrak kasalliklari uchun samarali davolash bo'lishi mumkin.

Adabiyotlar:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE va boshqalar. Ejeksiyon fraksiyasining kamayishi va surunkali buyrak kasalligi bilan yurak etishmovchiligida kasallikni o'zgartiruvchi terapiyani titrlashda qiyinchiliklar va imkoniyatlar. Curr Heart Fail Rep. 2023, 28-fevral.