Diabetik buyrak kasalligi bo'lgan bemorlarda qon bosimini nazorat qilish Ⅰ

Diabetik buyrak kasalligi (DKD) eng keng tarqalganoxirgi bosqichdagi buyrak kasalligining sababi. Qon bosimi(BP) nazorati xavflarni kamaytirishi mumkinyurak-qon tomir kasalliklari (CV)., o'lim, vabuyrak kasalligining rivojlanishi. Yaqinda Buyrak kasalligi: Global natijalarni yaxshilash (KDIGO) ko'rsatmalari maqsadli sistolik qon bosimi (SBP) bilan yanada intensiv qon bosimini nazorat qilishni taklif qildi.<120 mmHg based on the evidence that the CV benefits obtained is outweighed by thebuyrak shikastlanishi xavfia bilan bog'liqpast BP maqsadi. Biroq, qon bosimining juda past darajasi qisman og'irlashishi mumkinbuyrak funktsiyasiva CV natijalari. Bu erda biz DKD uchun dorilar yordamida qon bosimini optimal nazorat qilish bo'yicha mavjud adabiyotlarni ko'rib chiqishni maqsad qildik.

Kalit so'zlar: qon bosimi,Qandli diabet, Buyrak, O'lim

CKD DAVOLASI UCHUN CISTANCHE OLISH UCHUN SHU YERGA BOSING

KIRISH

Diabetik buyrak kasalligi (DKD) butun dunyo bo'ylab oxirgi bosqichdagi buyrak kasalligi (ESKD) ning eng keng tarqalgan sababidir1). Koreyaning ESKD reestriga (Korean Renal Data System, KORDS) ko'ra, uning kasallanish darajasi 1985 yildagi 10% dan 2020 yilda 49,8% gacha ko'tarildi. DKD ning dastlabki klinik ko'rinishlari glomerulyar giperfiltratsiya, albuminuriya va arterial gipertenziyani o'z ichiga oladi, bu oxir-oqibatda glomerulyar filtratsiya tezligining (eGFR) 3 pasayishiga olib keladi. Surunkali buyrak kasalligi (KBH) diabet bilan og'rigan bemorlarda diabetga chalingan bemorlarga qaraganda ancha tez rivojlanadi4).

Renin-angiotensin-aldosteron tizimi (RAAS) davolashning eng muhim maqsadi hisoblanadi. RAAS faollashishi glomerulyar kapillyar gidravlik bosimni oshiradi va buyrak tomirlarining avtoregulyatsiyasini buzadi, bu esa buyrakning keyingi shikastlanishiga olib keladi). Shunday qilib, RAAS faollashuvini qattiq nazorat qilish DKD davolashda qon bosimi (BP) va siydikda albumin darajasini nazorat qilish uchun juda muhimdir.

Yaqinda o'tkazilgan klinik tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, qon bosimini qat'iy nazorat qilish yurak-qon tomir kasalliklari va o'lim ko'rsatkichlarini, shuningdek, buyrak kasalliklarining rivojlanishini kamaytirishi mumkin. Biroq, qon bosimining sezilarli darajada pasayishi buyrak shikastlanishini paradoksal ravishda qo'zg'atishi mumkin6,7). Shunga ko'ra, CV hodisalari va barcha sabablarga ko'ra o'limning oldini olish uchun qon bosimini optimal nazorat qilishni aniqlashda buyrak funktsiyasi holati va ESKD xavfini hisobga olish kerak. Hozirgi vaqtda qandli diabet bilan og'rigan bemorlar uchun maqsadli qon bosimi tez-tez qo'llaniladi, chunki randomizatsiyalangan nazorat ostida bo'lgan tadqiqotlar (RCT) DKD bilan og'rigan bemorlar uchun maqsadli qon bosimini aniqlamadi.

DKD bilan og'rigan bemorlarda buyrak funktsiyasining yomonlashuvini kechiktirish uchun multidisipliner yondashuv tavsiya etiladi. Ushbu tadqiqot DKD bilan og'rigan bemorlarda qo'llaniladigan antihipertenziv dorilarni o'rgangan bo'lsa-da, turmush tarzini o'zgartirish, jumladan, kam tuzli dieta, jismoniy mashqlar, chekishni tashlash va vaznni nazorat qilish ustuvorlikni talab qiladi. Bundan tashqari, natriy-glyukoza kotransporter 2 inhibitörleri, nozik enon va selektiv endotelin A retseptorlari antagonistlarini qo'llash bo'yicha yaqinda o'tkazilgan klinik tadqiqotlar umid beruvchi natijalarni ko'rsatdi. Natriy-glyukoza kotransporter 2 ingibitorlari va undan nozik enon so'nggi buyrak kasalliklarini yaxshilash bo'yicha global natijalar (KDIGO) ko'rsatmalarida tavsiya etilgan8). Garchi ushbu agentlar ushbu ko'rib chiqish doirasidan tashqarida bo'lsa-da, ulardan foydalanish 2-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarda buyrak kasalliklarining rivojlanishini susaytirishi mumkin. Shunday qilib, biz ushbu bemorlarda dori vositalaridan foydalangan holda qon bosimini optimal nazorat qilish bo'yicha mavjud adabiyotlarni ko'rib chiqishni maqsad qildik.

Diabetik buyrak kasalligida buyrak gemodinamikasi: albuminuriya, gipertenziya va buyrak funktsiyasi o'rtasidagi bog'liqlik

1-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarda gipertenziya albuminuriya yoki ochiq nefropatiya bilan bir vaqtda rivojlanadi; 2-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarda gipertenziya ko'pincha albuminuriyadan oldin bo'ladi va eGFR kamayadi). Gipertenziya insulin qarshiligi, dislipidemiya va semirish kabi boshqa CV xavf omillari bilan birga keladi. Ushbu xavf omillari tizimli gipertenziyani yanada kuchaytirishi mumkin va buyrak funktsiyasining yomonlashuvining sababi va natijasi bo'lishi mumkin. Tizimli gipertenziya intraglomerulyar bosimni oshiradi, giperfiltratsiya va proteinuriyani keltirib chiqaradi). Bundan tashqari, buyrak tomirlarining avtoregulyatsiyasini buzadigan vazoaktiv omillarning ortiqcha ishlab chiqarilishi glomerulyar giperfiltratsiyani yomonlashtiradi, bunda RAAS faollashuvi hal qiluvchi rol o'ynaydi10,11). Angiotensin II ning mahalliy ishlab chiqarilishi intraglomerulyar gipertenziya, proteinuriya va yallig'lanish yo'llarini keltirib chiqaradi, bu Glomerulyar gipertrofiya va skleroz, tubulointerstitial yallig'lanish va fibroz kabi DKDning patognomonik xususiyatlarini rivojlanishiga yordam beradi12). Siydik bilan albumin ajralishining ortishi (BAE) umumiy qon tomir disfunktsiyasining erta buyrak ko'rinishi bo'lib, buyrak va CV xavfining ko'rsatkichi bo'lib xizmat qilishi mumkin). BAA darajasi, hatto normal diapazonda ham, qon bosimi darajasining o'zgarishi, gipertenziya rivojlanishi va buyrak tomirlarining qarshiligi bilan bog'liq bo'lib, ular ayniqsa buyrak disfunktsiyasi mavjudligida aniq namoyon bo'ladi14,15). Albominuriyaning ko'payishi ESKD rivojlanishining prognozidir). Oxirgi tadqiqotlar shuni tasdiqladiki, BAA darajasining oshishi CV va buyrak faoliyatining yomonlashishiga olib keladi, qon bosimini optimal nazorat qilish orqali erishilgan albuminuriyaning kamayishi esa qulay prognoz bilan bog'liq16,17). Shuning uchun albuminuriyaning kamayishi davolash maqsadi bo'lib xizmat qilishi mumkin, chunki siydikdagi albumin darajasining o'zgarishi ham CV, ham buyrak xavfidagi parallel o'zgarishlarni aks ettirishi mumkin).

Qandli diabet va normoalbuminuriya bilan og'rigan bemorlar turli xil klinik ko'rinishlarga ega bo'lishi mumkin. CKD 1-toifa va 2-toifa diabet bilan og'rigan bemorlarda turli xil gistologik shakllarda namoyon bo'lishi mumkin, bunda tubulalar, glomeruliyalar va interstitsiallarni o'z ichiga olgan fibroz va ishemiya darajasidagi o'zgarishlar turlicha bo'lishi mumkin19). Buyrak funktsiyasi susaygan diabet bilan og'rigan bemorlarning katta qismida albuminuriya yo'q yoki minimal bo'lishi mumkin). Yuqori qon bosimi darajasi albuminuriya holatidan qat'i nazar, buyrak funktsiyasini belgilaydi21). Misol uchun, Birlashgan Qirollikning istiqbolli diabet tadqiqoti (UKPDS) shuni ko'rsatdiki, o'rtacha qon bosimining har 10 mmHg ga ko'tarilishi KBH rivojlanish xavfining 15% ga oshishiga yoki normoalbuminuriya bilan og'rigan bemorlarda qon zardobidagi kreatinin darajasining ikki baravar oshishiga olib keladi22. An'anaviy "albuminurik" fenotipli diabet bilan og'rigan bemorlarda buyraklar faoliyati maksimal RAAS inhibisyonu va qon bosimini pasaytirish orqali yaxshilangan bo'lsa-da, albuminuriya mavjud bo'lmaganda tegishli davolash usullaridan foydalanish noaniqligicha qolmoqda. Klassik bo'lmagan DKD fenotiplari bo'lgan, minimal albuminuriya bilan namoyon bo'lgan bemorlar uchun tegishli antihipertenziv davolash va antihipertenziv dorilar kombinatsiyasi maqsadli BP qiymatlari asosida belgilanishi kerak).

Albominuriya odatda buyrak kasalligining rivojlanishini sekinlashtirishning ko'rsatkichi va davolash maqsadi sifatida tan olinadi va renoprotektsiyaga albuminuriyani kamaytirish orqali erishiladi). Amerika Qo'shma Shtatlari Oziq-ovqat va farmatsevtika idorasi yaqinda albu minuriyadagi o'zgarishlarni turli xil klinik sinovlarda buyrak kasalligi rivojlanishining maqsadli belgisi sifatida akkreditatsiya qildi). Bundan tashqari, doimiy gipertenziya albuminuriyaga olib kelishi mumkin, bu gipertenziya rivojlanishidan oldin va hatto bashorat qilishi mumkin, ayniqsa past eGFR14 bo'lgan bemorlarda). Gipertenziya va albuminuriya o'rtasidagi ikki tomonlama bog'liqlikni hisobga olgan holda, optimal qon bosimi DKD bilan og'rigan bemorlarda albuminuriyaning kamayishi va eGFRning bardoshli pasayishini talab qilishi mumkin.

Qon bosimini adekvat o'lchash: standartlashtirilgan va odatdagi ofisdagi qon bosimini o'lchash

2021-yilgi KDIGO BP yoʻriqnomasida ofisdagi qon bosimini standartlashtirilgan oʻlchash tavsiya etilgan. Ushbu tavsiya avvalroq 2017 yilgi Amerika Kardiologiya kolleji/Amerika yurak assotsiatsiyasi ko'rsatmalariga kiritilgan). Ofis o'lchovlariga asoslangan qon bosimi darajasi standartlashtirilgan BP o'lchovlaridan yuqori bo'lganligi sababli, haddan tashqari davolash va gipotenziv hodisalar bo'lishi mumkin.

Standartlashtirilgan ofis BP o'lchovlarini bajarishda bir nechta fikrlarni hisobga olish kerak, ya'ni tayyorgarlikdan tortib haqiqiy o'lchovgacha). Masalan, bemorlar qon bosimini o'lchashdan kamida 30 daqiqa oldin siydik pufagini bo'shatishlari va kofein iste'mol qilishdan, jismoniy mashqlar qilishdan va chekishdan voz kechishlari kerak. Bundan tashqari, bemorlar orqasi qo'llab-quvvatlanadigan stulda o'tirgan holda 5 daqiqadan ko'proq vaqt davomida dam olishga harakat qilishlari va ikkala oyog'ini erga qo'yishlari kerak. Bemor ham, kuzatuvchi ham 5-daqiqalik dam olish vaqtida va protsedura davomida gaplasha olmaydi. Manjet to'g'ridan-to'g'ri teriga, bemorning kiyimidan uzoqda joylashtiriladi. O'lchov davomida qo'lni etarli darajada qo'llab-quvvatlash ta'minlanadi va bemorning yuqori qo'liga bemorning qo'l atrofining 80 foizini qoplaydigan siydik pufagi uzunligiga ega bo'lgan etarli o'lchamdagi manjet qo'yilishi kerak. Qon bosimi o'lchovlari ikkala qo'lda bir marta olinadi va keyingi o'lchovlar BP darajasi yuqori bo'lgan qo'lda olinadi. 1- dan 2- daqiqa oralig'ida kamida ikki marta qon bosimini o'lchash kerak edi va o'rtacha o'lchovlar qayd etiladi. Sistolik BP (SBP) va diastolik BP darajalari bemor yaqinda qon bosimini o'lchashdan oldin qabul qilgan antihipertenziv dori bilan birga qayd etiladi.

Shunisi e'tiborga loyiqki, Amerika Diabet Assotsiatsiyasi (ADA) konsensus paneli qandli diabet bilan og'rigan bemorlarning xavf ostidagi kichik guruhlarini aniqlashda 24-soatlik ambulator qon bosimini o'lchash muhimligini ko'rsatdi. Buning sababi, niqoblangan gipertenziya va tungi qon bosimining tushmasligi holati ofisdagi qon bosimini o'lchash va DKD rivojlanishi o'rtasidagi munosabatlarda chalkash o'zgaruvchilar bo'lishi mumkin). Bundan tashqari, tik turgan yoki o'tirgan holda qon bosimini davolash uchun maqsad sifatida foydalanish kerak, chunki diabet va gipertenziya bilan og'rigan ayrim bemorlarda ortostatik gipotenziya va tizimli gemodinamikaning buzilishi sifatida namoyon bo'ladigan vegetativ neyropatiya rivojlanishi mumkin.

Diabetik buyrak kasalligi bo'lgan bemorlar uchun maqsadli qon bosimi

So'nggi yigirma yil davomida albuminuriya bilan og'rigan va bo'lmagan bemorlarda maqsadli qon bosimi darajasi bo'lgan<130/80 mmHg and <140/90 mmHg, respectively). Recent results from the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) challenge this traditional school of thought). This study demonstrated favorable results of intensive BP control, with a target SBP of <120 mmHg (mean BP, 121.4 mmHg), compared with that of the conventional target of <140 mmHg (mean BP, 136.2 mmHg). Adopting the results from the SPRINT, the KDIGO 2021 guidelines updated their recommendation to a target SBP of <120 mmHg in patients with CKD8). However, given the negative results of intensive BP control from several key studies6,31,32), other guidelines do not subscribe to the use of strict target BP levels and still recommend different targets for patients with CKD (Table 1)6,31,32).

Nevertheless, mounting evidence appears to support the efficacy of intensive BP control in reducing adverse CV events and all-cause mortality rates, in patients with CKD with and without diabetes. In previous studies, a BP target of >Qandli diabet bilan og'rigan CKD bilan og'rigan bemorlarda 140 mmHg suboptimal deb qabul qilindi33-36). UKPDS shuningdek, qandli diabet bilan bog'liq natijalar, o'lim, insult va mikrovaskulyar asoratlar bo'yicha kuchliroq qon bosimi nazorati (o'rtacha BP, 144/82 mmHg va o'rtacha BP, 154/87 mmHg) bilan ijobiy natijalarni qayd etdi33). Bundan tashqari, posthok tahlillarni o'tkazgan ikkita tadqiqot, angiotensin II antagonisti Losartan (RENAAL) va Irbesartan diabetik nefropatiya sinovi (IDNT) bilan insulinga bog'liq bo'lmagan qandli diabetning so'nggi nuqtalarini kamaytirish, qon bosimining pastligi va yaxshilanganligi o'rtasidagi bog'liqlikni ko'rsatdi. buyrak natijalari37,38). 613 815 ishtirokchini o'z ichiga olgan 123 ta sinovning meta-tahlilida asosiy CV hodisalari va barcha sabablarga ko'ra o'lim xavfi SBP39 ning har 10 mmHg pasayishi bilan sezilarli darajada past bo'lgan. To'rtta ko'p markazli RCTning umumiy tahlili, shu jumladan 4983 KKD bilan kasallangan bemorlar, shuningdek, SBP maqsadi<130 mmHg was associated with decreased all-cause mortality and CV outcomes compared with the standard BP target of <140 mmHg, excluding patients with an eGFR of ≥60 mL/min/1.73 m2 and who had undergone intensive glycemic control40)

Jadval 1. Gipertenziya bilan og'rigan diabetik bemorlar uchun maqsadli qon bosimini taqqoslash bo'yicha ko'rsatmalar

Bir nechta tadqiqotlar qon bosimini intensiv nazorat qilish samaradorligini ko'rsatdi. Diabet va qon tomir kasalliklarida harakat: Preterax va Diamikron bilan modifikatsiyalangan release nazorat ostida baholash (ADVANCE) 2-toifa diabet bilan og'rigan 11140 bemorni o'z ichiga olgan tadqiqot shuni tasdiqladiki, sezilarli buyrak hodisalari xavfi qon bosimining pastligi bilan kamayadi (o'rtacha SBP, 134,7 ga nisbatan 140 mmH). ), bu mikro- va makroalbuminuriya rivojlanishining kamayishi bilan bog'liq edi41). Ushbu tadqiqotda SBP darajasi tobora past bo'lgan bemorlarda buyrak kasalliklarining tobora kamayishi kuzatildi (<110 mmHg). In the SPRINT, which is the most important clinical study investigating the effectiveness of intensive BP control, intensive BP control had beneficial effects on patients with a risk of experiencing serious adverse effects, such as hypotension, syncope, electrolyte abnormalities, and kidney injury.

Shu bilan birga, SBPni intensiv ravishda kamaytirishning samaradorligi va xavfsizligini baholash natijalari<120 mmHg were contradicting. In the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trials involving patients with type 2 diabetes, strict SBP control to <120 mmHg (mean BP, 119.3 mmHg) had no association with CV and renal protection compared with the standard SBP target of <140 mmHg (mean BP, 133.5 mmHg), except for the risk of stroke6) . Furthermore, interventions that substantially lowered the SBP level to <120 mmHg were associated with an increased risk of adverse kidney events, such as higher serum creatinine levels or an eGFR of <30 mL/min/1.73 m2 6). The corresponding SBP intervention in the SPRINT also demonstrated a higher incidence of adverse renal outcomes in those without diabetes). Beddhu et al. compared the intensive and standard SBP groups in both SPRINT and ACCORD trials); the intensive intervention group showed an increased risk of incident CKD regardless of the status of type 2 diabetes. Interestingly, the absolute risk was higher in patients with diabetes than in those without diabetes. 

Qandli diabetda qonning tegishli nazorati tadqiqoti, shuningdek, qon bosimini pasaytirish maqsadini saqlab qolish ta'sirini ham o'rganib chiqdi.<130/80 mmHg (mean, 128 mmHg) for 5 years on the preservation of renal function compared with that of achieving the standard target of <140/90 mmHg (mean: 137 mmHg) in patients who are normotensive with type 2 diabetes; however, no evidence was found to support the efficacy of intensive BP control43).

Xavfsizlik masalalariga qo'shimcha ravishda, ba'zi tadqiqotlar SBP va o'lim xavfi o'rtasidagi U shaklidagi bog'liqlikni ko'rsatdi. Xalqaro Verapamil SR-Trandolapril tadqiqotida kuzatilgan kichik guruhlar tahlili shuni ko'rsatdiki, SBP darajasi<110 mmHg showed a significantly increased risk of all-cause mortality compared with SBP levels of 125-130 mmHg44). Several cohort studies have also suggested the risks associated with a considerable BP reduction). In a previous meta-analysis, BP-lowering treatments reduced the incidence of CV events, particularly in high-risk patients with various comorbidities, but they had no proportional effects in patients with a lower baseline SBP of <130 mmHg 39). According to these results, the international guidelines that defined the optimal BP values have recently been revised, with recommendations including an SBP target of <130 mmHg for high-risk patients, such as those with diabetes or CKD25,48-50)

A few limitations exist in the current RCTs. These involve diverse groups of patients but largely exclude patients with CKD or those with diabetes and advanced CKD. Notably, the SPRINT reported a mean eGFR of 48 mL/min/1.73 m2 , mostly involving patients with CKD stage G3a; however, the study only included those in the prediabetes stage, which was present in 36.5% of the patients7). Another important study, the ACCORD trial, excluded patients with a serum creatinine level of >1,5 mg/dl. Shu bilan birga, SPRINTda BP o'lchovlari ideal sharoitlarda amalga oshirildi; ya'ni bemorlar tinch xonada 5 daqiqa davomida kuzatuvchisiz dam olishgan, bu esa boshqa klinik tadqiqotlar bilan solishtirganda qon bosimining pasayishiga olib kelgan bo'lishi mumkin. Biroq, bu shartlar haqiqiy klinik sharoitda qo'llanilmasligi mumkin. KDIGO ko'rsatmalari SBP maqsadini taklif qiladi<120 mmHg obtained using non-standardized BP measurement methods may be potentially harmful. Therefore, caution should be taken when applying the updated guidelines of intensive BP control in patients with DKD.

Yordamchi xizmat:

Email:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Do'kon:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop